Gonoree

Gonoreea este o boala infectioasa, cauzata de Neisseria gonorrhoeae, ce se grefeaza la nivelul epiteliului columnar de tranzitie; este una dintre cele mai frecvente boli infectioase raportate pe teritoriul Europei. Patogenul afecteaza in mod direct uretra, rectul, conjunctivele, faringele dar si endocervixul. Infectia poate conduce la aparitia unor complicatii locale diverse: endometrita, salpingita, peritonita, perihepatita si bartolinita (la femei), abces periuretral si epididimita. De asemenea, gonococul poate determina aparitia unor manifestari sistemice diverse – artrita, dermatita, endocardita, meningita, miopericardita sau hepatita.

Patogenul Neisseria gonorrhoeae este un coc gram-negativ, ce agrega in mod obisnuit in perechi; spre deosebire de celelalte specii de Neisseria, acesta are capacitatea de a utiliza glucoza din mediul in care cultiva; de asemenea, el prezinta secvente AND specifice si determina reactii imunologice caracteristice. Acesti patogeni prezinta la suprafata lor fimbrii (pili), care faciliteaza atasarea la suprafata celulelor epiteliale si care perturta mecanismele de fagocitoza locale. De asemenea, pilii sunt raspunzatori de inducerea antigenicitatii; variatia antigenica a pililor se datoreaza posibilitatii de rearanjare a genelor ce codeaza structura acestor pili; este posibil ca urmare a rearanjarii genetice sa fie generari gonocici fara pili – proces cunoscut sub denumirea de „variatie de faza”. Patogenii prevazuti cu pili, au capacitatea de a genera infectii uretrale; nu acelasi lucru se intampla cu patogenii care nu au pili. Aparitia infectiilor este facilitata de prezenta unor proteine de adeziune, localizate la varful pililor. Datorita variatiei antigenice a structurilor genetice ce codeaza pilii, aceste microorganisme se pot atasa la suprafata unor diferite tipuri de epitelii, putand evita actiunea distructiva a imunoglobulinelor secretate impotriva structurilor de la surpafata bacteriei. Transformarea genetica a gonococilor, atat de necesara pentru realizarea infectiilor si asigurarea supravietuirii patogenilor, se datoreaza tocmai recombinarilor intre genele diferitelor linii gonococice.

Gonococul contine o membrana externa la suprafata carei se gasesc o serie de proteine denumite I, II si III, si un lipoplizaharid; proteina II de la suprafata bacteriei are rol de ligand, mediind atasarea la suprafata celulelor epiteliale ale gazdei umane; functie de numarul de gene din dotare, gonococii pot exprima un numar considerabil de astfel de proteine de suprafata; alte astfel de proteine sunt raspunzatoare de agregarea gonococilor pe frotiurile colorate Gram, realizate din exudatul uretral. Toate coloniile opace contin patogeni ce sunt dotati cu astfel de proteine cu rol in medierea adeziunii la suprafata celulelor epiteliale; coloniile transparente, contin patogeni care nu au aceste proteine de adeziune – astfel de patogeni pot fi izolati din esantiaonele prelevate in timpul menstruatiei sau din anumite probe de sange, lichid sinovial sau trompe uterine.

Din punct de vedere cantitativ, la suprafata patogenilor predomina proteina majora I; aceste proteine au rolul de a forma canale (pori), prin intermediul carora se realizeaza schimbul de molecule hidrofile; proteina I, impreuna cu proteina III sau cu lipopolizaharidul este capabila de a forma structuri membranare externe, destul de complexe. Proteina I are o mare mobilitate, fiind capabila de a forma rapid un mare numar de pori; aceste mecanisem sunt deosebil de importante pentru initierea proceselor de endocitoza, care au drept scop final, invadarea epiteliilor gazdei umane.

Lipopolizaharidul gonococului, contine lipidul A si un oligozaharid; acesta prezinta structuri oligozaharidice extrem de ramificate, in absenta subunitatilor antigenice O, repetitive. Lipopolizaharidul gonococic mai este denumit si, , lipooligozaharid’’; aceasta structura, prezinta numeroase variatii antigenice, care se pot constitui ca un veritabil mecanism de eludare a barierelor de aparare imunologica; mecanismele de conversie genetica fac posibila transformarea unui patogen sensibil la ser, intr-unul rezistent la ser, si determina scaderea interactiunii dintre gonococi si neutrofilele umane. Antigenicitatea si imunogenicitatea gonococilor este deosebit de complexa, aceasta datorita asemanarii structurale a oligozaharidului cu glicosfingolipidele gazdei umane.

Pentru o mai buna monitorizare si studiere, tulpinile de gonococ au fost tipate functie de necesitatile nutritionate si functie de diferentele antigenice ale proteine I (serotiparea); aceasta deoarece, proteina I este prezenta la toate tulpinile patogene si este stabila din punct de vedere genetic; proteina I are doua forme structurale – IA si IB – oricare tulpina de gonococ, va contine una dintre aceste doua forme, insa niciodata ambele; anticorpii indreptati impotriva acestor variante ale proteinei A, sunt cel mai adesea folositi pentru detectarea diferitelor serovariante.

Omul reprezinta singura gazda naturala pentru patogenul N. gonorrhoeae; in ultimii 50 de ani au fost raportate peste doua milioane de cazuri de imbolnaviri la nivelul Europei, si probabil ca tot atat de multe cazuri au ramas nediagnosticate si neraportate. Cea mai ridicata incidenta a acestei infectii se afla in tarile puternic industrializate; Suedia este una dintre tarile care a reusit sa realizeze eradicarea endemica a gonoreei.

Incidenta si prevalenta acestei boli, depinde in mod direct de varsta, sex, orientarea sexuala, rasa, statut social, stare civila, rezidenta si nu in ultimul rand de nivelul de educatie al individului – toti acesti factori reprezinta elemente care influenteaza comportamentul sexual, modalitatea de ingrijire si urmarire a bolii, precum si accesul la serviciile medicale de specialitate. Dintre persoanele active din punct de vedere sexual, cele mai multe cazuri de imbolnavire au fost raportate in randul adolescentilor, la persoanele provenite din medii de viata sarace, la cei fara educatie, la cei care locuiesc in centrele urbane aglomerate, dar si la cei necasatoriti; toate aceste categorii sociale, joaca un rol central in transmiterea gonoreei intr-o populatie. Gonoreea este in continuare asociata consumului de cocaina si practicarii prostitutiei; cea mai mare incidenta a bolii se inregistraza in randul barbatilor adulti; pentru femeile tinere, asimptomatice, care prezinta risc de transmitere a bolii, se realizaza in unele tari culturi endocervicale de rutina; aceste metode pot fi aplicate si in cazurl femeilor din centrele de detentie juvenila sau a celor internate in centrele pentru toxicomani – care de cele mai multe ori, pot prezenta o infectii combinata, gonococica si chlamidiana. Din fericire, in ultimii ani, incidenta ganoreeei este in continua scadere.

Mai importante decat efectuarea unor culturi de rutina, sunt masurile de preventie; aceasta deoarece, ganoreea este de cele mai multe ori transmisa de catre un individ asimptomatic sau care prezinta simptome minime ce au fost ignorate inca de la debut. In mod frecvent, persoanele simptomatice s-au dovedit a fi infectate recent, de catre un purtator asimptomatic; purtatorii asimptomatici trebuiesc descoperiti si tratati corespunzator, pentru a preveni aparitia unor noi cazuri de infectie. In cazul in care un individ este bolnav, istoricul vietii sexuale este deosebit de important, deoarece permite identificarea tuturor contactilor sexuali, si tratarea corespunzatoare a acestora.

In ceea ce priveste rezistenta la antibiotice, au fost raportate diferente intre anumite regiuni geografice; tulpinile producatoare de penicilinaza, complet rezistente la penicilina si ampicilina au aparut aproape in acelasi timp in anumite regiuni din Africa si Asia; ulterior aceste tulpini s-au raspandit cu mare usurinta catre regiunile de pe glob recunoscute pentru practicarea intensa a prostitutiei. In prezent aceste tulpini producatoare de penicilinare s-au raspandit si pe teritoriul Europei si Americii. Rezistenta la penicilina este transmisa prin intermediul unor plasmide – molecule de AND ciclic, cu rol in vehicularea informatiei genetice; de asemenea, se pare ca rezistenta la tetraciclina este trasnmisa tot prin intermediu unor plasmide; tulpinile care au dezvoltat rezistenta la tetraciclina, prezinta in acelasi timp, rezistenta la minociclina si doxocilina. Au fost semnalate din ce in ce mai frevent tulpini de gonococ, care prezinta rezistenta atat la tertacilcina cat si la pencilina. Exista si tulpini raspandite in populatie, cu rezistenta sporita la peniclina si tetraciclina, mediata cromozomial; aproape 30% dintre tulpinile identificate pana in prezent, in diferite cazuri de imbolnavire, prezentau rezistenta combinata la tetraciclina si pencilina. Recent, pe teritoriul Australiei, in Filipine si Anglia, au fost descoperite cazuri de imbolnavire cu tulpini rezistente la fluorochinolone. Studiile imunologice de serotipare, au relevat faptul ca intr-un centru urban de dimensiuni medii, circula peste 100 de tulpini diferite de gonococ, in timp ce noi tulpini sunt introduse in mod continuu in circulatie. Cunoasterea acestor tulpini este de foarte mare importanta pentru controlul focarelor infectioase.

De asemenea, studiile epidemiologice au relevat existenta unor interrelatii intre transmiterea infectiei cu gonoreea si transmiterea infectiei cu virusul HIV; ganoreea creste cel mai probabil riscul de contractare a infectiei cu virusul HIV; uretrita gonococica stimuleaza eliminarea de celule infectate cu virusul HIV in exudatul uretral, la toti barbatii seropozitivi; aceste scurgeri uretrale vor diminua si ulterior vor disparea complet dupa tratarea si vindecarea uretritei. Infectia cu virusul HIV, creste riscul de reinfectie cu gonococ si riscul de aparitie a unor complicatii – salpingita.

Manifestarile clinice depind in mare masura de sediul localizarii infectiei, de durata infectiei, de virulenta tulpinilor infectante, si de absenta sau prezenta diseminarii infectiei. Inca nu a fost stabilita pe deplin importanta marimii inoculului, si nici importanta coinfectiei cu Chlamydia sau alti agenti patogeni, in ceea ce priveste gravitatea manifestarilor clinice.

Patogenia si cauze

Se pare ca doar 30% dintre indivizi se infecteaza dupa o singura expunere la patogenul N. gonorrhoeae. Pentru aparitia infectiilor uretrale, inoculul de patogeni, trebuie sa fie destul de mare; cu cat factorii de virulenta sunt mai agresivi, cu atat cantitatea de inocul necesara pentru a produce infectia este mai mica. Exsita anumiti factori naturali care pot conferi rezistenta in fata infectiei, cum ar fi colonizarea uretrala cu Candida albicans, Staphylococcus epidermidis si cu anumte specii de lactobacili.

Deoarece marea majoritate a fierului din organismul uman este legat de anumite proteine, fierul liber restant este insuficient pentru a sustine cresterea si multiplicarea gonococilor; in aceasta situatie, gonococii elaboreaza o proteina cu rol de a elibera fierul legat de proteinele gazdei. Ratiunea pentru care gonococii produc infectii doar gazdei umane, este ca ei se pot lega doar la nivelul trasferinei si lactoferinei umane. Fierul este vital pentru cresterea si dezvoltarea gonococilor. Daca tulpinile de gonococi nu au capacitatea de a extrage fierul din lactoferina, atunci cel mai probabil ca ele vor determina infectii asimptomatice.

In cele mai multe situatii, gonococii se grefeaza la nivelul suprafetelor epiteliale care secreta mucus; atasarea este mediata de pilii si de proteinele de suprafata de tip II. Prezenta anticorpilor locali, va avea drept efect blocarea procesului de atasare la suprafata celulelor epiteliale. Pilii au rolul de a stopa procesul de fagocitare al gonococilor, in timp ce anticorpii elaborati impotriva pililor sunt opsonizati. Cu toate acestea, patogenii au capacitatea de a secreta o enzima ce blocheaza activitatea imunoglobulinelor de clasa IgA, favorizand astfel cresterea nivelului de adeziune.

Dupa ce s-au atasat la nivelul celulelor epiteliale uretrale, gonococii se vor cantona la nivelul tesutului conjunctiv subepitelial. Procesul de endocitoza al patogenului, in celula epiteliala, va fi initiat prin transferul proteinei I gonococice, catre celula gazda. Lipopolizaharidul bacterian are ca rol, producerea de leziuni alea mucoasei trompelor uterine; de asemenea, acesta stimuleaza eliberarea factorului de necroza tumorala – mediator important al procesului inflamator; inhibarea factorului de necroza tumorala, utilizand ser cu anticorpi specifici, va conduce la prevenirea leziunilor trompei uterine. Acelasi rol de lezare a mucoasei trompei uterine, il au si peptidoglicanii. Rol important in patogeneza bolii il au si proteazele, peptidazele si fosfolipazele secretate de catre gonococi. Interactiunea care are loc intre gonococ si anticorpi, la nivelul sangelui, va avea ca rezultat activarea factorilor complementului, in cascada – in final, se va ajunge la asamblarea complexului de atac membranar, cu rol in distrugerea brutala a bacteriei patogene; insertia complexului de atac membranar, la nivelul membranei externe a gonococilor duce la liza acestora.

Exista si gonococi care prezinta rezistenta in fata serului uman normal; acest ser contine imunoglobuline de clasa IgG, capabili de a fixa anumiti factori ai complementului; deaorece proteina de suprafata III, este similara cu proteinele apartinand altor specii bacteriene, este foarte posibil ca anticorpii indreptati impotiva proteinei III, sa fi fost formati ca urmare a unei expuneri anterioare la proteine cu reactie incrucisata, apartinand altor specii microbiene.

Exista o serie de mecanisme depentente de oxigen, care au drept scop distrugerea intraleucocitara a gonococilor, dupa ce acestia au fost fagocitati de leucocitele neutrofile; cu toate acestea, un numar mic de gonococi sunt capabili de a supravietui si de a se reproduce. In mod cert, utilizarea dispozitivelor contraceptive intrauterine reprezinta un factor ce favorizeaza raspandirea infectiei gonococice la nivelul salpingelui si endometrului, iar fluxul menstrual predispune la bacteriemie gonococica.

Gonoreea la barbati

Gonoreea la barbati are o perioada de incubatie cuprinsa intre 2-15 zile de la expune; exista cazuri in care perioada de incubatie se poate prelungi peste acesta limita si exista foarte multe cazuri in care barbatii respectivi raman asimptomatici. Din punct de vedere clinic, pacientul prezinta o secretie uretrala purulenta, disurie si eritem localizat la nivelul meatului urinar. Mai mult de 90% dintre barbatii simptomatici prezinta secretie uretrala purulenta. Din fericire aceasta secretie este un puternic motiv de adresabilitate la medicul specialist (infectionist, venerolog), vindecarea fiind asigurata cu ajutorul unui tratament corect si complet. Indivizii asimptomatici sau cei care acuza simptome minime reprezinta aproape doua treimi din numarul total al celor infectati; acestia reprezinta principala sursa de diseminare a infectiei intr-o populatie, alaturi de cei care au fost recent infectati si care inca nu prezinta o simptomatologie caracteristica. In absenta terapiei cu antibiotice, simptomatologia poate persista pe o perioada de maxim doua luni – cea mai frecventa complicatie fiind epididimita unilaterala. Epididimita si prostatita sunt complicatii din ce in ce mai rar intalnite, datorita utilizarii pe scara larga a antibioterapiei.

Alte complicatii locale, din ce in ce mai rar semnalate sunt: limfadenita inghinala, edemul penian, infiltratia inflamatorie submucoasa moale a peretelui uretral, abcesul periuretral, fistula periuretrala, inflamatia unilaterala a glandei lui Cowper, abcesul unilateral al glandei lui Cowper, precum si inflamatia veziculelor seminale. Daca tratamentul este insuficient, o alta complicatie o poate reprezenta aparitia stricturilor uretrerale.

Gonoreea este foarte frecventa in randul homosexualilor tineri, tulpinile incriminate in aceste cazuri fiind mult mai rezistente decat cele izolate din cazurile de infectie aparute la heterosexuali; aceasta se datoreaza faptului ca gonococii cu rezistenta multipla, sunt mult mai rezistenti la sarurile biliare si la acizii grasi din materiile fecale, incidenta imbolnavirilor fiind mai crescuta in randul barbatilor homosexuali. Infectiile rectale pot fi asimptomatice sau se pot manifesta cu durere anorectala, prurit, tenesme rectale si scurgeri sanguinolente sau mucopurulente. Excluderea altor cauze care pot conduce la aparitia unei simptomatologii similare, se poate face cu ajutorul rectoscopiei. Daca nu se intervine cu tratament, simptomele pot disparea fara vindecare, individul devenind purtator cronic asimptomatic. Infectia gonococica cu localizare faringiana afecteaza aproximativ o cincime dintre persoanele care practica sexul oral, cu un partener infectat; aceasta forma de infectie poate fi urmata de aparitia anginei exudative, insa frecvent ea ramane asimptomatica; infectia faringiana gonococica asimptomatica, va disparea de obicei, in mod spontan, fara a fi nevoie de un tratament cu antibiotice.

Gonoreea la femei

La femei, infectia gonococcia afecteaza endocervixul, uretra, rectul si faringele (in ordinea descrescatoare a frecventei infectiilor). Din punct de vedere clinic poate fi observata o scurgere mucopurulenta de culoare galbena, la nivelul cervixului, urmata de scurgere vaginala galbena si producerea de sangerari cervicale. In 15 % dintre cazuri, infectia se poate extinde de la nivelul cervixului, la nivelul trompelor uterine; aceasta extindere se petrece mai ales in timpul menstruatiei – endometrita acuta – caracterizata prin sangerare menstruala anormala, durere abdominala joasa si dispareunie; endometrita acuta va fi urmata in cele mai multe cazuri, de salpingita acuta – complicatie majora a gonoreei.

Simptomatologia din cazurile de salpingita este bilaterala; pacienta acuza durere la nivelul abdomenului inferior si semne de deplasare cervicala, precum si existenta unei formatiuni anexiale anormale. Endometrita si salpingita vor fi insotite de febra, leucocitoza, accelerarea VSH-ului si cresterea nivelului plasmatic al proteinei C reactive. Coinfectia cu patogenul C. trachomatis creste considerabil riscul de manifestare a bolii inflamatorii pelvine. Daca infectia se extinde la nivelul pelvisului, ne putem confrunta cu un caz de peritonita pelvina – greata, varsaturi, formarea de abcese pelvice. Functia trompelor poate fi salvata daca se instituie rapid un tratament cu antibiotice; acelasi lucru este valabil si pentru salvarea functiei fertile a femeii respective. Doar un sfert dintre cazurile de infectie gonococica vor fi insotite de leziuni tubulare bilaterale.

Daca gonococii sau chlamidiile vor disemina catre regiunile abdominale superioare, atunci pot cauza perihepatita; pacienta acuza durere si sensibilitate accentuata in cadranul superior drept, sau la nivelul abdomenului superior, bilateral; in anumite situatii poate fi decelata frecatura hepatica.

Uretrita gonococica va conduce la aparitia disuriei sau a disconfortului anorectat datorat proctitei; scurgerile cervicale mucopurulente se pot concretiza in aparitia unor scurgeri vaginale de culoare galbena. Aparitia disuriei la barbatii tineri, activi din punct de vedere sexual, ridica suspiciunea diagnosticului de uretrita gonococcia. Infectia uretrala cu gonococ sau chlamidia se poate manifesta chiar si in absenta bacteriuriei (prezenta bacteriilor in urina). Toate femeile tinere care prezinta disurie, vor fi supuse unui examen clinic pelvin, amanuntit. Exudatul uretral, exprimat in urma compresiei uretrei feminine, trebuie examinat pe frotiul colorat Gram, sau in culturi. Femeile simptomatice, care prezinta „piurie sterila” vor fi intotdeauna evaluate pentru depistarea unei eventuale infectii cu gonococ sau chlamidia. Aproape jumatatele dintre femeile cu infectie gonococica pot ramane asimptomatice.

Inflamatia acuta a glandei lui Bartolin se manifesta de obicei unilateral, ca rezultat al infectiei gonococcice. Se poate observa cum ductul infectat elimina puroi la nivelul treimii posterioare a labieilor mari; daca apare ocluzia ductului infectat, atunci se formeaza abcesul Bartholin; in foarte rare situatii, infectia gonococica poate conduce la formarea de chisturi cronice bartholiniene.

Exsita dovezi clinice care atesta faptul ca, infectia gonococica peripartum (in perioada nasterii), poate conduce la ruperea prematura a membranelor, nastere prematura si endometrita postpartum. Administrarea profilactica a ceftriaxonei in saptamanile 28-34 de sarcina, a condus la scaderea numarului de cazuri de endometrita sau a celora de infectie gonococica postpartum, insotite de nasterea unor copii cu greutate normala sau chiar crescuta.

Gonoreea la copil

In timpul nasterii, gonococii pot infecta conjunctiva, faringele, tractul respirator sau canalul anal al copilului. Daca membranele se vor rupe precoce, riscul de infectie creste simtitor.

Oftalmia gonococica poate fi prevenita prin administrarea profilactica a picaturilor oculare ce contin nitrat de argint sau eritromicina.
Deoarece copii abia nascuti nu prezinta in circulatie anticorpi de clasa IgM indreptati impotriva gonococilor, ei sunt foarte expusi in fata bacteriemiei cu gonococ. In cele mai multe situatii, infectiile care debuteaza in primul an de viata se datoreaza infectarii accidentale a ochiului sau vaginului copilului, de catre un adult care nu respecta normele stricte de igiena.

Pana la varsta adolescentei, cele mai multe cazuri de gonoree constau in aparitia vulvo-vaginitelor, la fetitele care sunt agresionate; in astfel de cazuri, se impune serotiparea tulpinilor incriminate in infectie, serotipare ce poate fi utilizata ca proba in instanta, tulpina izolata de la victima fiind identica cu cea izolata de la agresor.

Infectia gonococica diseminata

Incidenta infectiilor diseminate se coreleaza strans cu incidenta infectiilor localizate, produse de tulpini virulente capabile de a determina aparitia de semne locale inflamatorii. Majoritatea persoanelor care prezinta infectii gonococice diseminate sunt femei (mai mult de 65%); simptomele de bacteriemie apar cel mai frecvent in timpul perioadei menstruale. Pacientele pot prezenta atat semne si simptome de gonococemie, cat se semne de artrita purulenta la una sau mai multe articulatii. Gonococemia debuteaza cu febra ridicata, dureri articulare, leziuni tegumentare papulare, leziuni tegumentare petiseale, hemoragice sau necrotice; o parte dintre aceste leziuni se dispun la nivelul extremitatilor; boala poate afecta simetric cateva articulatii – mainile, degetele, genunchii si gleznele; se pare ca simptomele articulare s-ar datora tocmai existentei complexelor imune circulante, in timp ce nivelurile factorilor complementului plasmatic sunt aproape de normal.

In absenta unui tratament specific, boala poate varia ca durata a manifestarilor; manifestarile sistemice dispar cel mai adesea dupa o saptamana de evolutie. Tardiv, pacientul poate prezenta artrita septica, dureri articulare multiple sau leziuni cutanate; durerea articulara se accentueaza progresiv, fiind urmata de acumularea unui lichid sinovial purulent care va conduce la distrugerea graduala a articulatiilor – daca nu se intervine prompt cu tratament.

Nivelul anticorpilor plasmatici de clasa IgM are in cele mai multe cazuri efect bactericid asupra patogenilor incriminati in aparitia infectiilor diseminate, desi gonococii izolati in astfel de infectii prezinta o oarecare rezistenta la serul uman; iar tulpinile izolate de la indivizii cu tenosinovita si leziuni cutanate, s-au dovedit a fi si mai rezistente in fata serului uman – ele prezinta la suprafata proteine membranare externe de tip IA si sunt sensibile la penicilina atunci cand nu produc beta-lactamaza; din fericire in ultimii douazeci de ani, a fost raportata o scadere a infectiilor gonococice diseminate, produse de catre aceste tipuri de tulpini.

Mentionam faptul ca indivizii cu deficiente ale sistemului complement, prezinta risc crescut de a dezvolta gonococemie si meningococemie, acestia nefiind capabili de a elabora un raspuns seric bactericid care sa fie eficient impotriva gonococilor infectanti. Deficitul de factori ai complementului este mult mai accentuat la indivizii care prezinta episoade recurente de gonococemie sau meningococemie, comparativ cu cei care se afla la primul episod acut infectios; foarte probabil ca aceste tulpini care afecteaza persoanele cu deficiente ale sistemului complement sa fie in mare parte sensibile la actiunea serului uman.

Dupa doua zile de evolutie a bolii, sansele de a detecta patogeni la nivelul plasmei sanguine sunt din ce in ce mai mici; nu acelasi lucru se intampla in cazul lichidului sinovial, probabilitatea de a detecta patogeni la nivelul acestei secretii, fiind cu atat mai mare, cu cat durata de evolutie a bolii creste. Gonococii rar pot fi izolati din exudatele ce contin un numar mic de leucocite, insa in foarte multe situatii ei pot fi izolati de la nivelul exudatelor recente, care contin un numar foarte mare de leucocite. In foarte putine situatii, patogenii incriminati pot fi izolati in acelasi timp, din sange si lichidul sinovial.

Infectia gonococica poate produce si alte manifstari, mai putin obisnuite – miopericardita, hepatita „toxica”, endocardita si pericardita (complicatii rare dar foarte severe). Semnele alarmante ale endocarditei sunt suflurile cardiace recent aparute, feneomenele embolice majore, precum si deteriorarea functiei renale sau aparitia unui numar crescut de leziuni tegumentare.

Diagnostic

Infectia gonococica poate genera o multitudine de sindroame clinice de etiologii multiple si care pot semana izbitor cu manifestari generate de catre alte afectiuni. De exemplu, infectia cu Chlamydia trachomatis produce manifestari asemanatoare cu cele din infectia gonococica. De aceea, diagnosticul diferential va include toate cauzele posibile de afectiuni, care pot conduce la aparitia de uretrite, epididimite, rectite la barbati, vaginite la femeile tinere, cervicite si artrite, precum si cauzele care pot conduce la aparitia bolii inflamatorii pelvine.

Diagnosticul prezumtiv de infectie gonococia poate fi stabilit daca pe frotiul colorat Gram, realizat din exudatul prelevat de la nivel uretral pot fi observate leucocice si diplococi gram-nevativi intracelulari; frotiul este negativ in cazul in care acesti doplococi gram-negativi nu pot fi observati la analizele de microscopie optica ale frotiului; in cele mai multe cazuri, atunci cand lamene sunt evaluate de un microbiolog cu experienta, specificitatea si sensibilitatea coloratiei Gram, poate fi de 100%. Din pacate, specificitatea frotiurilor colorate Gram, cu exudat din secretiile cervicale este de numai 50%. Diagnosticul de gonoree nu poate fi stabilit pe baza observarii diplococilor in frotiurile realizate din exudat faringian, deaorece exista specii de gonococi care fac parte din flora normala faringiana.

Diagnosticul de gonoree este cert atunci cand patogenii sunt izolati in culturi – prilej cu care, tulpinile pot fi testate in ceea ce priveste sensibilitatea acestora in fata anumitor chimioterapice –antibiograma. Pentru izolarea gonococilor din probele prelevate de la nivelul uretrei, endocervixului, faringelui si rectului, se utilizeaza medii selective de cultura – acestea contin chimioterapice ce inhiba cresterea altor specii bacteriene; mediile de cultura selective trebuiesc incubate intr-o incapere cu umiditate crescuta, la 35-37 grade Celsius, in prezenta aerului atmosferic bogat in dioxid de carbon; perioada de incubare este de maxim 48 de ore. Demonstrarea prezentei coloniilor de gonococi se face cu ajutorul unor teste specifice – reactia oxidazei, coloratia Gram, teste enzimatice rapide, sondari ale acizilor nucleici sau reactia de aglutinare cu anticorpi specifici pentru specia Neisseria gonorrhoeae; ultimele patru tehnici de identificare sunt foarte importante in cazul tulpinilor izolate de la victimele unui viol sau de la pacientele afate in perioada prenatala.

Pentru diagnosticul persoanelor asimptomatice sau a celora care au fost recent infectate si care inca nu prezinta exudat uretral, probele vor fi recoltate cu ajutorul unui tampon steril care este introdus circa doi centrimeti in uretra; tamponul de recoltare va fi ulterior utilizat pentru insamantarea mediilor de cultura selective. In cazul barbatilor la care se suspecteaza prezenta gonoreei, trebuiesc obtinute culturi de la nivelul faringelui si rectului.

Cultura endocervicala reprezinta un test foarte eficient pentru diagnosticul gonoreei la femei. Diagnosticul pozitiv poate fi intarit prin efectuarea a doua culturi endocervicale succesive, si prin efectuare culturilor cu prelevate biologice de la nivelul faringelui, rectului sau uretrei.

Metoda ELISA s-a dovedit a fi foarte utila in detectarea antigenelor gonococice din secretia cervicala sau uretrala. Coloratia Gram este suficient de sensibila pentru a fi utilizata in punerea diagnosticului pozitiv, la barbatii cu uretrita. Testele de detectare a acizilor nucleici pot fi utilizate cu succes in populatiile cu prevalenta ridicata a gonoreei; din nefericire, testele de identificare a acizilor nucleici bacterieni, in probele rectale sau faringiene, sunt mai putin sensibile si mai costisitoare decat culturile realizate pe medii selective. De asemenea, foarte utile pentru stabilirea diagnosticului sunt testele de amplificare a secventelor de AND microbian – utile in stabilirea diagnosticului de infectie gonococica sau chlamidiana; in practica medicala, tehnica ractiei polimerizarii in lant (PCR) este mai ales folosita pentru detectarea infectiilor chlamidiene.

Pentru realizarea hemoculturilor si a culturilor din lichidul sinovial pot fi utilizate medii de incubatie standard, ce contin bulion; pentru a asigura cresterea gonococilor, mediile insamantate trebuiesc ventilate si cultivate intr-un mediu cu presiune crescuta a dioxidului de carbon. Atunci cand se doreste obtinerea de culturi, din lichidul sinovial, prelevatele pot fi incubate inclusiv pe medii cu ciocolata-agar. Si nu in ultimul rand, gonococii pot fi evidentiati, utilizand metode de imunofluorescenta, in puroiul din leziunile tegumentare.

Pentru stabilirea diagnosticului de gonoree, pot fi utilizate si metode serologice, care au drept scop evidentierea anticorpilor specifici din serul uman – din pacate aceste metode nu au o larga aplicabilitate, datorita imposibilitatii de a decela anticorpii noi formati, de cei aparuti in urma unei infectii mai vechi, si datorita reactiilor incrucisate care pot conduce la obtinerea de rezultate fals pozitive. Acesta este si motivul pentru care testele serologice nu sunt utilizate de rutina in clinica.
Diagnosticul de gonoree necesita o mare prudenta, deoarece implicatiile medico-legale si psihologice ale unui eventual rezultat fals pozitiv, poat avea repercursiuni atat asupra pacientului cat si asupra medicului care a stabilit diagnosticul.

Tratament

Benzatin penicilina G (penicilina retard) este eficienta in tratarea sifilisului, insa nu este recomandata in terapia infectilor gonococice; de asemenea, nu se recomanda utilizarea in astfel de infectii a penicilinei V, a izoxazolin-penicilinelor sau a cefalosporinelor de generatia I. Noile protocoale de tratament ale gonoreei se bazeaza pe importanta eficientei unei doze unice de antibiotic, pe importanta existentei tulpinilor cu rezistenta la penicilina, ampicilina, amoxicilina sau tetracilcina, pe importanta fecventei crescute a coinfectiilor cu Chlamydia, precum si pe importanta complicatiilor severe ale infectiilor combinate; cu toate acestea, schemele terapeutice pot fi ajustate functie de particualaritatile cazurilor clinice.

Detaliem in continuare schemele de tratament recomandate pentru infectiile gonococice:
- infectia uretrala, endocervicala, rectala sau vaginala poate fi tratata cu: ceftriaxon – 125 mg, intramuscular, in doza unica; cefixim – 500 mg, pe cale orala, in doza unica; ciprofloxacin – 500 mg, pe cale orala, in doza unica; ofloxacin – 400 mg, pe cale orala, in doza unica; alaturi de aceste patru antibiotice, putem asocia doxicilina (100 mg, oral, de doua ori pe zi, timp de sapte zile) sau azitromicina (1 gram, pe cale orala, doza unica), pentru a combate o posibila coinfectie cu Chlamydia.
- in cazul in care schema de mai sus inregistraza un esec terapeutic, se va face reevaluarea diagnostica si se testeaza sensibilitatea gonococilor la chinolone; foarte rar au fost sesizate esecuri ale terapiei cu ceftriaxon sau cefixim.
- ca regimuri alternative putem utiliza: spectinomicin – 2 grame, intramuscular, in doza unica; ceftizoxim – 500 mg, intramuscular in doza unica; sau, cefotaxim – 500 mg, intramuscular, in doza unica.
- in caz de infectie gonococica diseminata, pacientul trebui spitalizat si evaluat pentru a exclude diagnosticul de endocardita sau meningita bacteriana; dozele recomandate sunt urmatoarele: ceftriaxon – 1 gram, intravenos sau intramuscular, in doza unica; cefotaxim – 1 gram, intravenos, la fiecare opt ore; ceftizoxim – 1 gram, intravenos, la fiecare opt ore; sau, spectinomicin – 2 grame, intramuscular la fiecare 12 ore.

Asa cum se observa din schema terapeutica detaliata mai sus, tratamentul infectiilor necomplicate se realizeaza cu o singura doza eficienta in gonoree (ceftriaxona, cefixina, ciprofloxacin sau ofloxacin), asociata cu doxicilina (indreptata impotriva unei posibile infectii cu Chamydia), timp de sapte zile; o daza unica de azitromicina cu administrare orala, poate fi foarte eficienta in combaterea coinfectiilor chlamidiene; inca nu au fost pe deplin studiate posibilitatile de aparitie a reactiilor adverse, atunci cand in schema terapeutica este inclusa azitromicina. Din fericire, majoritatea acestor combinatii terapeutice s-au dovedit foarte eficiente in combaterea infectiilor gonococice (cu oricare localizare), si a coinfectiilor cu C. trachomatis.

In ultima perioada au fost semnalate din ce in ce mai frecvent infectii cu tulpini rezistente la fluorochinolone; acest fapt va conduce in viitor, la limitarea utilizarii in practica medicala a ciprofloxacinei. De asemenea, s-a demonstrat ca o doza unica de 2 grame azitromicina este utila in vindecarea gonoreei, insa din pacate, determina efecte secundare gastrointestinale suparatoare.

In cazul femeilor gravide, care nu tolereaza cefalosporinele, putem administra o doza unica de spectinomicin – 2 grame, intramuscular – eficienta in combaterea gonoreei. Doxicilina nu se administraza femeilor gravide, nici chiar in cazul in care se suspecteaza o coinfectie cu Chlamydia; coinfectiile cu Chlamydia pot fi combatute utilizand eritromicina (500 mg, pe cale orala, de patru ori pe zi, timp de sapte zile), sau doze echivalente de eritromicina. Daca eritromicina nu este bine toleranta, dozele vor fi scazute; ca o alternativa putem utiliza amoxicilina (500 mg, pe cale orala, de trei ori pe zi, timp de sapte zile), pentru combaterea infectiilor chlamidiene aparute la femeile gravide.

Toti pacientii bolnavi de gonoree, vor fi testati serologic pentru o eventuala coinfectie cu sifilis sau cu virusul HIV. Daca pacientii au contractat sifilis dar se afla inca in perioada de incubatie a bolii, este posibil ca acestia sa fie vindecati in urma aplicarii regimului cu ceftriaxona si doxicilina. Chinolonele nu au eficienta in terapia sifilisului; in schimb, doxicilina poate vindeca infectia chlamidiana dar si multe cazuri de sifilis aflate in perioada de incubatie a bolii. Cu toate acestea, in caz de infectie concomitenta cu sifilis, se recomanda utilizarea unui tratament aditional, mult mai eficient impotriva sifilisului.

Faorte rar in clinica poate aparea esecul terapeutic dupa terapia combinata cu ceftriaxona, cefixime si doxicilina; acelasi lucru este valabil si pentru regimurile combinate cu ciprofloxacin, ofloxacin si doxicilina. Urmarirea pacientului prin culturi, nu este obligatorie dupa finalizarea acestor scheme terapeutice combinate; pacientii se vor prezenta pentru reexaminare doar daca simptomele persista sau reapar la scurt timp dupa finalizarea terapiei. In caz de reaparitie a simptomatologiei, se impune reevaluarea pacientului prin culturi si teste serologice pentru infectia cu Chlamydia. Toti patogenii izolati prin cultura, vor fi testati pentru a stabili sensibilitatea acestora la diferite clase de antibiotice – antibiograma. In cele mai multe cazuri, recidivele se datoreaza reinfectiei cu gonococ, motiv pentru care partenerul trebuie si el investigat si tratat corespunzator.

Uretrita postgonococica devine manifesta abia dupa 21 de zile de la finalizarea tratamentului cu penicilina sau cefalosporine; ea se poate datora patogenului C. trachomatis, devenid simptomatica mai tarziu, datorita perioadei de incubatie mai lungi; uretrita postgonococica poate fi tratata cu un regim cu doxicilina sau tetraciclina, timp de maxim sapte zile. Cervicita mucopurulenta care apare la femei in urma tratamentului cu antibiotice, poate fi tratata cu acelasi regim terapeutic utilizat in cazul uretritei postgonococice; cervicita este cauzata in cele mai multe cazuri de infectia cu C. trachomatis.

Artrita gonococica poate fi tratata cu regimuri terapeutice specifice; patogenii izolati in astfel de cazuri sunt mult mai sensibili la penicilina si tetraciclina decat cei izolati in cazurile de gonoree necomplicata. Toti pacientii cu infectie diseminata vor fi internati, evaluati si tratati cu atentie, datorita pericolului de endocardita, meningita si infectii articulare – ceftriaxon intravenos, 1 gram pe zi. Daca infectia nu se complica cu endocardita sau meningita, pacientii pot fi externati urmand sa continue tratamentul la domiciliu, timp de 10 zile. Daca schemele terapeutice enuntate mai sus, nu vor conduce la ameliorarea simptomatologiei, diagnosticul trebuie reorientat.

In caz de afectare articulara, poate fi necesara irigarea articulatiilor cu lichid salin sau evacuarea lichidului sinovial – aceste manevre au drept scop reducerea inflamatiei locale. Drenajul deschis al articulatiei se aplica doar in cazul copiilor cu artrita a soldului; imobilizarea temporala a acestor articulatii, poate contribui semnificativ la reducerea disconfortului pacientului; nu se recomanda injectarea directa a antibioticelor in articualtie; medicatia antiinflamatorie poate ajuta la obtinerea unei mai bune vindecari; antiinflamatoriile vor fi utilizate cu prudenta, deaorece ele pot perturba monitorizarea raspunsului clinic la tratamentul cu antibiotice.

Meningita si endocardita necesita terapie cu doze mari de antibiotice administrate pe cale intravenoasa. Pentru meningita se administraza ceftriaxon (1-2 grame, intravenos, la fiecare 12 ore), timp de doua saptamani; pentru endocardita se recomanda acelasi antibiotic, timp de cel putin 30 de zile. Toti pacientii cu meningita sau endocardita gonococica, vor fi evaluati pentru decelarea unui eventual deficit al sistemului complement.

Conjunctivita gonococica reprezinta o urgenta medicala; se recomanda irigarea conjunctivelor cu solutie salina si administrarea de ceftriaxon, in doza unica de 1 gram, pe cale intramusculara. Pacientii cu conjunctivita gonococica, vor fi supusi examenelor oftalmologice complete.

Toti copii nascuti din mame cu gonoree, prezinta un risc foarte crescut de infectie gonococica; acetia vor fi tratati profilactic cu o doza unica de ceftriaxon, administrata intramuscular sau intravenos. Se recomanda mare precautie atunci cand se administraza ceftriaxona la copii cu hiperbilirubinemie sau la cei nascuti prematur. Toti copii care prezinta o infectie gonococica, vor fi spitalizati si evaluati in vederea despistarii unei eventuale infectii diseminate – sepsis, artrita, meningita. Infectiile diseminate pot fi tratate cu ceftriaxona – 25-50 mg, intramuscular / intravenos, timp de maxim sapte zile; alternativa o reprezinta utilizarea cefotaximului, in doza de 25 mg / kg corp. Ochiul trebuie irigat cu solutie salina, ori de cate ori este nevoie pentru indepartarea secretiilor. Daca terapia sistemica este eficienta, preparatele topice oculare nu sunt obligatorii; ambii parinti vor fi evaluati si tratati pentru gonoree si infectie chlamidiana.

Copii a caror greutate corporala depaseste 45 kg, vor beneficia de aceleasi scheme terapeutice aplicabile in cazul adultilor. Copii cu greutate corporala sub 45 kg, care prezinta vulvo-vaginite, cervicite, uretrite, rectite sau faringite necomplciate, vor fi tratati cu o singura doza de ceftriaxon -125 mg, administrata intramuscular; ca alternativa putem utiliza spectinomicina – 40 mg / kg corp, intramuscular. Doxicilina poate fi administrata doar copiilor cu varste de peste opt ani – 100 mg, de doua ori pe zi, timp de sapte zile.

Toti copii suspectati de gonoree vor fi evaluati prin culturi si teste serologice pentru o eventuala coinfectie cu sifilis sau Chlamydia. Abuzul sexual reprezinta cea mai frecventa cauza a gonoreei la copii aflati in perioada prepubera; copii agresati sexual sunt cel mai adesea asimptomatici, infectia localizandu-se cel mai frecvent la nivelul rectului si faringelui.

Terapia cu estrogeni nu este de foarte mare folos in vulvo-vaginita gonococica. Toti copii tratati vor fi ulterior urmariti prin culturi repetate, cautandu-se in acelasi timp, identificarea si tratarea sursei infectioase; in toate cazurile de gonoree aparute la copil, se va lua in considerare posibilitatea unui abuz sexual in antecedentele recente.

Incidenta infectiilor produse de tulpini de gonococ cu rezistenta sporita la antibiotice este mult mai mare in tarile aflate in curs de dezvoltare; situatia economica precara din unele tari nu permite utilizarea pe scara larga a unor antibiotice eficiente impotriva infectiilor gonococcie – ceftriaxon, spectinomicina sau cefalosporine. Medicamentele ieftine utilizate ca alternativa la terapia cu penicilina sau tertacilcina nu au dat de cele mai multe ori rezultatele pozitive preconizate. In prezent, cele mai utilizate chimioterapice in tarile aflate in curs de dezvoltare, pentru combaterea diferitelor forme de infectie gonococica sunt treimetoprim-sulfametoxazolu, ciprofloxacina si ofloxacina; din nefericire foarte multe dintre tulpinile incriminate in transmiterea infectiei sunt rezistente la ciprofloxacina. Nici unul dintre aceste trei antibiotice nu si-a dovedit eficienta in vindecarea infectiilor gonococice, atunci cand este utilizat ca monoterapie; de asemenea, ele nu sunt eficiente in combaterea cazurilor de uretrita cu Chlamydia.

Chinolonele nu prezinta siguranta pentru tratamentul gonoreei in unele regiuni din Asia, datorita dezvoltarii unei rezistente crescute de catre tulpinile patogene; ca alternativa poate fi utilizata schema ce include procain-penicilina G 4, 8 milioane UI intramuscular, in combinatie cu probenecid (1 gram pe cale orala) si acid-clavulanic (125 mg) – acidul clavulanic are rolul de a inhiba beta-lactamaza gonococica. Notam faptul ca acest regim terapeutic si-a dovedit eficienta in unele regiuni limitate din Africa Centrala. O a doua alternativa o reprezinta administrarea de gentamicina, in doza unica – 280 mg, intramuscular. Pentru a preveni aparitia unor noi tulpini rezistente la antibiotice, se recomanda initierea unor programe de supraveghere a sensibilitatii in vitro, a patogenului N. gonorrhoeae.

Profilaxie si control

Vaccinarea impotriva gonoreei nu este din pacate disponibila; vaccinul obtinut din pilii gonococici purificati, nu si-a dovedit eficienta. Cea mai buna metoda de limitare a raspandirii infectiei intr-o populatie, o reprezinta utilizarea pe scara larga a prezervativelor in timpul contactelor sexuale. Este posibil ca anumite preparate cu spermicide sa confere o oarecare protectie impotriva gonoreei sau a infectiei cu Chlamydia.

Profilactic, imediat dupa un posibil contact sexual infectant, pot fi administrate 200 mg de doxicilina sau minociclina, care reduc considerabil riscul de dezvoltare a infectiei; acest regim nu este recomandat persoanelor diagnosticate cu gonoree, acestea trebuind sa urmeze regimuri terapeutice corecte si complete, pentru combaterea infectiei.

Pentru a preveni aparitia de noi tulpini rezitente la antibiotice, se recomanda urmatoarele:
- utilizarea pentru terapie a antibioticelor foarte eficiente (ceftriaxona), pentru a preveni aparitia unui esec terapeutic.
- identificarea si tratarea tuturor partenerilor sexuali, care au avut contact cu pacientul bolnav de gonoree, mai ales partenerii sexuali ai celora cu infectii recurente, sau care prezinta o infectiei cu un patogen rezistent la antibiotice.
- realizrea de culturi de rutina si a antibiogramelor, la toti pacientii care prezinta recurente infectioase sau esec terapeutic.
- informarea si educarea populatiei, in ceea ce priveste masurile certe de stopare a transmiterii infectiei cu gonococ, precum si utilizarea corecta a prezervativelor in timpul oricarui contact sexual.