Terapia hormonală după cancerul de sân: experții spun că e timpul pentru o schimbare

Cancerul de sân este cea mai frecventă formă de cancer la nivel global, afectând anual milioane de femei. În Regatul Unit, rata de supraviețuire netă la 10 ani pentru femeile diagnosticate între 40 și 60 de ani depășește 87%. Această îmbunătățire a prognosticului a generat o populație tot mai numeroasă de supraviețuitoare care se confruntă cu simptomele menopauzei, adesea accentuate de tratamentele oncologice. În 2022, un grup multidisciplinar de experți a elaborat un consens internațional privind utilizarea terapiei hormonale după cancerul de sân.
Menopauza, naturală sau indusă medical, generează simptome frecvente precum bufeuri, tulburări de somn, uscăciune vaginală și scăderea dorinței sexuale. În populația generală, prevalența acestor manifestări variază între 70% și 80%. La supraviețuitoarele de cancer de sân, simptomele sunt mai frecvente, mai intense și mai persistente: de exemplu, 82% dintre paciente raportează bufeuri, comparativ cu 39% în populația generală. În plus, terapiile hormonale adjuvante (tamoxifen, inhibitori de aromatază, supresia ovariană) accentuează severitatea acestor simptome.

Despre consensul experților

Un panel format din 19 clinicieni cu experiență în oncologie, ginecologie și medicină de familie, alături de paciente-reprezentante, a elaborat 38 de afirmații de consens, dintre care 33 au fost validate după trei runde de votare. Procesul a inclus:

• analiza sistematică a literaturii privind terapia hormonală vaginală și sistemică;
• definirea întrebărilor-cheie și identificarea lacunelor de cunoștințe;
• aplicarea metodologiei Delphi pentru atingerea unui consens ≥70% cu variație scăzută a acordului;
• clasificarea nivelului dovezilor după criteriile GRADE și OCEBM.

Rezultate

Terapia endocrină adjuvantă

Blocarea receptorului de estrogen (tamoxifen) sau inhibarea sintezei de estrogen (inhibitori de aromatază) reduce mortalitatea prin cancer de sân cu până la 40%. Beneficiile absolute depind de riscul individual de recurență: la paciente cu risc ridicat, câștigul de supraviețuire este major; la cele cu risc scăzut, beneficiul este modest. Totuși, tratamentele induc frecvent efecte adverse – bufeuri, artralgii, uscăciune vaginală – ce afectează calitatea vieții.

Terapia hormonală sistemică după cancer de sân

Terapia hormonală la menopauză este considerată contraindicată după cancer de sân, în special în formele estrogen receptor-pozitive, din cauza riscului crescut de recurență și mortalitate. Datele din studii randomizate sunt limitate și inconsistente: unele au raportat un risc crescut de recidivă (raport de risc 1,5), altele nu au identificat diferențe semnificative. Tipul de tratament hormonal (estrogen singur, combinații cu progestin, hormoni sintetici versus bio-identici) influențează nivelul riscului.

Terapia vaginală locală

Estrogenul vaginal și DHEA intravaginal s-au dovedit eficiente în ameliorarea simptomelor genitourinare. Majoritatea studiilor observaționale sugerează că utilizarea locală nu crește semnificativ riscul de recurență, deși există controverse pentru pacientele tratate concomitent cu inhibitori de aromatază. Consensul experților recomandă o abordare individualizată, cu informarea pacientelor despre riscurile și beneficiile estimate.

Terapia cu testosteron

Testosteronul este indicat în prezent doar pentru tulburarea hipoactivă a dorinței sexuale la femeile postmenopauzale. Dovezile privind efectele asupra dispoziției, energiei sau sănătății osoase și cardiovasculare sunt limitate, dar date preclinice sugerează un posibil efect protector la nivel mamar. Siguranța sa pe termen lung la supraviețuitoarele de cancer de sân rămâne neclară.

Concluzii

Decizia privind utilizarea terapiei hormonale după cancer de sân este una complexă și profund individualizată. Principalele concluzii ale consensului sunt:

• Terapia hormonală la menopauză sistemică rămâne contraindicată după cancer de sân, în special în formele receptor-pozitive.
• Terapia vaginală locală poate fi considerată sigură și eficientă, cu prudență în asociere cu inhibitori de aromatază.
• Terapia non-hormonală (antidepresive, anticonvulsivante, lubrifianți vaginali) are eficiență parțială și limite legate de efectele adverse.
• Testosteronul are indicație strictă în disfuncția sexuală și necesită studii suplimentare pentru alte beneficii.

Experții subliniază importanța deciziei partajate între pacientă și medic, bazată pe integrarea dovezilor disponibile, a riscului oncologic individual și a priorităților legate de calitatea vieții. Sunt necesare studii clinice randomizate robuste pentru a clarifica siguranța pe termen lung a diferitelor regimuri hormonale la supraviețuitoarele de cancer de sân.