Varsături biloase

Varsăturile biloase reprezintă un simptom din sfera digestivă caracterizat prin exteriorizarea la nivelul cavității bucale a unui lichid de culoare galben-verzui sau verde, aspectul fiind determinat de prezența sărurilor biliare.

Din ce cauză apar vărsăturile bilioase?

Aspectul lichidului de vărsătură orientează clinicianul către sediul procesului patologic, în acest caz structurile aflate fie în amonte de vezicula biliară (duoden, stomac), fie în aval (porțiunea mijlocie sau distală a intestinului subțire, intestin gros).

Sărurile biliare sunt secretate la nivelul colecistului și mai apoi deversate în duoden (porțiunea inițială a intestinului subțire) pentru a își îndeplini rolul în digestia alimentelor. Pasajul anormal sau deficitar al bilei este determinat de refluxul biliar sau de obstrucția intestinală. În cazul unui proces obstructiv la nivelul intestinului subțire, conținutul aflat în lumenului tubului digestiv se află în imposibilitatea de a mai înainta către porțiunile distale, respectiv cec, intestin gros și rect. Prezența obstacolului în eliminarea bolului intestinal determină o serie de reacții compensatorii precum:

• intensificarea mișcărilor peristaltice: apar cu scopul de a învinge obstacolul și de a deplasa conținutul intestinal în aval de obstrucție; clinic, pacientul va prezenta zgomote intestinale accentuate, care poartă denumirea de borborisme;
• distensie abdominală pe măsură ce conținutul intestinal se acumulează în amonte față de sediul obstrucției, manifestată clinic prin senzație de balonare;
• evacuarea conținutului intestinal prin vărsătură în momentul în care este depășită capacitatea de retenție a tubului digestiv. (1), (2)

Care sunt situațiile patologice manifestate cu vărsături bilioase?

Procesele patologice care prezintă în evoluție vărsături cu caracter bilios constituie o urgență terapeutică, nu una de diagnostic, întrucât marea majoritate a cazurilor necesită intervenție chirurgicală. În contradicție, un procent mic din cazuri sunt reprezentate de situațiile benigne care necesită doar urmărire sau tratament medicamentos.

În continuare vor fi detaliate cauzele de apariție a acestui simptom în cazul adultului, respectiv a pacientului pediatric.

1. Vărsăturile bilioase ale adultului pot fi prezente în următoarele situații:

• Refluxul biliar: reprezintă pasajul anormal al secrețiilor biliare, care după deversarea în duoden ajung în stomac pe cale retrogradă, urmând apoi calea esofagului către cavitatea bucală. Deși acest fenomen poate apărea la indivizii sănătoși, refluxul biliar capătă o severitate deosebită în asocierea cu boala de reflux gastroesofagian, în special dacă în evoluție apare esofagita de reflux (inflamația esofagului determinată de acțiunea corozivă a sucului gastric) sau esofagul Barrett (modificarea celulelor porțiunii esofagiene situate la joncțiunea cu stomacul). În acest caz, vărsăturile vor avea loc după terminarea mesei (postprandial) și vor fi însoțite de o senzație de arsură. (3)
• Vărsăturile matinale din sarcină: pot prezenta aspect bilios, fără să fie asociat unei situații patologice.
• Consumul excesiv de alcool: prin acțiunea toxică a metabolitului alcoolului etilic (acetaldehida), intoxicația cu etanol poate evolua cu episoade de vărsătură cu aspect bilios. (4)
• Ocluzia intestinală înaltă (localizată la nivelul intestinului subțire) sau joasă (cu sediul în intestinul gros) apare din cauze variate precum:

a. Compresie extrinsecă: determinată de hernii complicate prin strangulare, prezența aderențelor postoperatorii sau răsucirea în axul propriu a unei porțiuni de intestin (volvulus).
b. Prezența unui obstacol în lumenul intestinal reprezentat de: tumori benigne sau maligne, fecaloame sau mase de material nedigerabil.
c. Alterări structurale ale pereteleui intestinal: cancer infiltrativ, leziunile provocate de bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn sau rectocolita ulcero-hemoragică), tuberculoza intestinală.

Din tabloul clinic al ocluziei fac parte durerea abdominală colicativă cu sediu difuz sau localizat (durerea indică sediul ocluziei), distensia pretelui abdominal, oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze (apare tardiv în cazul obstrucției cu sediu înalt) și accelerarea mișcărilor peristaltice. Vărsăturile pot avea conținut alimentar, bilios sau fecaloid (în special în obstrucțiile joase). (5), (6)

2. Vărsăturile bilioase ale nou-născutului sunt frecvent cauzate de malformații congenitale precum:

• Atrezia duodenală: reprezintă dezvoltarea deficitară a porțiunii a doua a duodenului în perioada prenatală și evoluează cu simptome de ocluzie încă din primele ore după naștere.
• Atrezia jejuno-ileală: apare consecutiv unui infarct mezenteric în timpul vieții fetale.
• Ileus meconial: cauzat de retenția meconiului (primul scaun al nou-născutului) din cauza consistenței sale crescute. Suspiciunea de ileus apare dacă bebelușul nu elimină meconiu pâna la 24 de ore de la naștere.
• Enterocolita necrotizantă: reprezintă inflamația extensivă urmată de necroza tubului digestiv. Se manifestă după aproximativ 10 zile postnatal și poate evolua cu infecții sau perforații. (7)
• Volvulusul neonatal: apare frecvent din cauza malrotației intestinale, caz în care o ansă intestinală se răsucește în axul propriu și determină sindrom ocluziv în prima lună de viață. (8)
• Boala Hirschsprung: este o afecțiune a sistemului nervos enteric consecutiv căreia colonul distal își pierde funcția motorie și determină ocluzie, manifestată în primele 24 pâna la 48 de ore după naștere (9)