Wheezing-ul recurent la copil

Wheezing-ul este un sunet muzical, şuierător, care apare predominant în expir şi este audibil mai bine în preajma bolnavului decât cu stetoscopul pe toracele copilului. (1)

Wheezing-ul, în primii ani de viaţă, reprezintă o entitate comună de boală şi este caracterizată de obstrucţia căilor aeriene. (2)

Wheezing-ul recurent are o morbiditate semnificativă şi în urma studiilor, s-a estimat că aproximativ o treime dintre copii manifestă acest simptom până la vârsta de 5 ani.

La copii, wheezing-ul poate fi sever şi poate determina o calitate a vieţii scăzută, cu necesitatea repetată de a apela la serviciile medicale. La sugari şi preşcolari, cele mai frecvente cauze de wheezing recurent sunt bronşiolita şi astmul bronşic.

„Copilul meu va suferi de astm bronşic?” este una dintre cele mai întâlnite întrebări adresate medicului, de către parinţii ai căror copii prezintă wheezing recurent. Din dorinţa şi necesitatea de a răspunde la această întrebare, numeroase studii despre diagnosticul şi tratamentele corespunzătoare au fost realizate. Ȋn urma acestor studii s-a concluzionat că aproximativ 60% dintre pacienţi nu vor mai prezenta simptome la vârsta de 6 ani, iar majoritatea dintre aceştia vor rămâne asimptomatici şi la 11-16 ani. (3)

Etiologie

Există numeroase cauze ale apariţiei wheezing-ului recurent, de la factorii genetici şi de mediu până la defecte în structura arborelui traheo-bronşic. (2) (3)

Cauze ale wheezing-ului recurent:

1. Anormalităţi structurale:

• traheo-bronhomalacia
• stenoza traheală
• compresii vasculare
• limfadenopatii sau mase tumorale compresive
• cardiomegalie

2. Anormalităţi funcţionale:

• astm
• refluxul gastro-esofagian
• aspiraţia de corp străin
• fibroza chistică
• imunodeficienţele (infecţii virale, bacteriene)
• displazia bronho-pulmonară
• bronşiolita obliterantă
• disfuncţia corzilor vocale
• boala pulmonară interstiţială
• sindromul de apnee în somn (4)

Bronşiolita acută şi inflamaţia căilor aeriene

Infecţiile pot cauza obstrucţie în transmiterea fluxului de aer prin îngustarea căilor aeriene.

Bronşiolita acută este predominant o infecţie virală a căilor aeriene inferioare. Virusul sinciţial respirator este responsabil pentru mai mult de 50% dintre cazuri. Alţi agenţi infecţiosi implicaţi în apariţia bolii sunt: parainfluenza, adenovirusul, enterovirusul, rinovirusul, coronarovirusul şi Mycoplasma.

Bronşiolita este mai frecvent întalnită la sexul masculin, la copiii care nu au fost alimentaţi la sân şi la cei care locuiesc în spaţii aglomerate. De asemenea, riscul este mai crescut la cei proveniţi din mame fumătoare. Ȋn general, membrii familiei care prezintă simptomele unei răceli (obstrucţie nazală, rinoree, tuse) sunt sursa infecţiei la sugari şi copiii mici.

Infecţiile cronice care cauzează wheezing recurent ar trebui considerate un semnal de alarmă la sugarii care prezintă simptome respiratorii persistente, malabsorbţie intestinală, falimentul creşterii, tulburări electrolitice şi rezistenţă la tratamentul bronhodilatator. Un exemplu concludent din această categorie de boli este fibroza chistică.

Alergiile şi astmul bronşic

Acestea sunt cauze importante de wheezing şi probabil generează cele mai multe întrebări din partea părinţilor. Astmul bronşic este caracterizat de hiperreactivitatea bronşică, inflamaţia căilor aeriene şi reversibilitatea obstrucţiei.

Trei dintre fenotipurile identificate în cadrul astmului sunt:

• Wheezing-ul tranzitoriu (simptomele dispar până la vârsta de 6 ani): cel puţin un episod de wheezing în cadrul unei infecţii de căi aeriene inferioare până la vârsta de 3 ani, fără apariţia ulterioară a wheezing-ului;
• Wheezing-ul persistent (simptomele persistă şi după vârsta de 6 ani): mai multe episoade de wheezing până la vârsta de 3 ani, cu persistenţa acestora şi la 6 ani;
• Wheezing-ul cu debut tardiv: simptomele apar după vârsta de 3 ani şi sunt persistente.

Malformaţiile congenitale ale tractului respirator

Malformațiile pot cauza wheezing în primele luni de viaţă. Acestea pot fi difuze sau focale şi pot fi cauzate de compresii externe sau anormalităţi interne. Compresia externă vasculară include un inel vascular, în care traheea şi esofagul sunt înconjurate complet/incomplet de structuri vasculare anormale. Cauzele cardiovasculare de wheezing includ cardiomegalia (lărgirea camerelor cordului), dilataţia atriului stâng şi dilatarea arterelor pulmonare.

Aspiraţia de corp străin

Aspirația de corp străin poate cauza wheezing acut sau cronic. Se estimează că 78% dintre cei care decedează din cauza aspirării unui corp străin au vârste cuprinse între 2 luni şi 4 ani. Sugarii care au un istoric al bolii atipic sau examinările clinice şi radiologice sunt neconcludente pot fi incorect diagnosticaţi cu astm sau alte boli obstructive din cauza inflamaţiei şi granulaţiilor care se formează în jurul corpului străin.

Refluxul gastro-esofagian

Acesta poate cauza wheezing cu sau fără aspirarea directă în arborele traheobronşic. Ȋn lipsa aspiraţiei, se consideră că refluxul este un trigger pentru reflexul vagal sau neural cauzând creşterea rezistenţei şi reactivităţii căilor aeriene.

Traumatisele sau tumorile

Traumatismele și tumorile sunt cauze mult mai rare de wheezing la copil. Traumatismele de orice tip (de exemplu, arsurile) ale arborelui traheo-bronşic pot cauza inflamaţia căilor aeriene care poate conduce la obstrucţia acestora şi prin urmare la wheezing. Orice formaţiune care ocupă spaţiu în plămân sau în afara acestuia, poate cauza compresie traheobronşică şi obstrucţia căilor aeriene. (2)

Factori de risc

Factorii de risc pentru wheezing-ul persistent şi astmul bronşic sunt: (2) (3)

• istoricul parenteral de alergii şi astm
• fumatul matern (expunerea antenatală)
• expunerea la fumul de ţigară în copilărie
• rinita persistentă (în afara infecţiilor respiratorii)
• sensibilizarea alergenică
• apariţia eczemelor înainte de vârsta de 1 an
• eozinofilie >4%
• episoade repetate de wheezing în timpul vieţii de sugar
• factorii de mediu (poluarea, aglomeraţia)

Câns și cum decidem diagnosticul și tratametul wheezing-ului recurect la copil?

Căile aeriene ale sugarilor şi copiilor mici sunt predispuse la obstrucţie din cauza calibrului lor îngust, dar îndeosebi acei copii care prezintă o îngustare a acestora mai mare decât normalul sunt vulnerabili la apariţia bolilor de tract respirator inferior din cadrul infecţiilor virale. Căile aeriene ale majorităţii copiilor cu wheezing recurent nu sunt caracterizate de hiperreactivitatea bronşică tipică pentru astm. Anumite infecţii (virusul sinciţial respirator, adenovirusul, pertussis) pot induce boli ale căilor aeriene care pot cauza simptomatologie persistentă de la câteva luni până la câţiva ani.

Aşadar, în faţa unor copii cu wheezing recurent trebuie să decidem dacă sunt necesare investigaţii (testul sudorii, teste pulmonare funcţionale, radiografie pulmonară) în vederea stabilirii unui diagnostic. Cei care ar trebui investigaţi sunt sugarii cu simptomatologie debutată în primele luni de viaţă, cei cu falimentul creşterii sau copiii cu simptomatologie persistentă. Pe de altă parte, sunt copiii cu respiraţie şuierătoare, zgomotoasă, dar a căror calitate a vieţii nu este afectată şi care probabil, nu necesită terapie medicamentoasă. Aceştia poarta denumirea de „happy wheezers”. (5)

Strategia terapeutică

Numeroase studii au demonstrat că terapia cu corticosteroizi inhalatori este benefică în reducerea frecvenţei apariţiei episoadelor de wheezing la preşcolari, independent de fenotipul acestuia sau de terenul atopic. Mai mult decât atât, specialiştii subliniază importanţa corticoterapiei inhalatorii la copiii cu vârste între 2 şi 6 ani în controlul simptomatologiei astmului bronşic. (3)

Ȋn practica pediatrică curentă, cei mai utilizaţi corticosteroizi sunt Ventolinul (Salbutamol) şi Flixotide (propionat de fluticazonă). Aceste medicamente sunt prescrise de medicul curant în conformitate cu simptomatologia copilului. Ȋn general, acestea sunt folosite pe o perioadă limitată de timp, intermitent, în funcţie de apariţia simptomelor. Cea mai comună cale de administrare este cea inhalatorie, prin diverse dispozitive existente pe piaţă (baby-haller, nebulizator). Ȋn funcţie de severitatea simptomelor, doctorul poate recomanda şi corticoterapia sistemică (pe cala orală, intravenos).