Zgomote în timpul respirației - explicații și recomandări

Există zgomote respiratorii normale și zgomote supraadăugate. Unele zgomote pot fi percepute de bolnav și de anturaj, iar altele doar la auscultația pulmonară. Zgomotele respiratorii se diferențiază unele de altele prin intensitate, frecvență și durată. De asemenea, zgomotele pulmonare au o fază inspiratorie și o fază expiratorie.

La examenul stetacustic pulmonar (auscultația) este de preferat ca pacientul să fie dezbrăcat de la mijloc în sus, deoarece zgomotele provenite de la haine pot crea confuzie la auscultație. Firele de păr de pe piept pot genera pocnete, fiind necesară udarea părului sau un contact mai apăsat al membranei stetoscopului cu peretele toracic. În cazul în care este frig sau pacientul este încordat, se poate auzi zgomotul contracției musculare, care este înăbușit, surd, hodorogit sau ca un freamăt.

Despre zgomotele respiratorii normale

Murmurul vezicular este un zgomot slab, cu o frecvență joasă. Este audibil în inspir, continuă fără pauză în expir, și dispare la o treime din expir. Faza sa expiratorie durează mai puțin decât cea inspiratorie. Poate fi auscultat la nivelul ambilor plămâni.

Zgomotul bronhovezicular are cele două faze respiratorii egale ca durată, iar aria normală de auscultație este reprezentată de primul și al doilea spațiu intercostal anterior și interscapular (zona dintre cei doi omoplați). Frecvența și intensitatea sa sunt percepute mai ușor în expir. Uneori între faza inspiratorie și cea expiratorie există un interval liber.

Zgomotul bronșic este mai puternic și are o frecvență mai înaltă, faza sa expiratorie are o durată mai mare decât cea inspiratorie, fiind separate de un interval liber scurt. Se aude în mod normal la nivelul manubriului sternal, însă absența sa nu este patologică.

Zgomotul traheal este cel mai puternic ca intensitate, aspru, cu faza inspiratorie aproximativ egală cu cea expiratorie, fiind audibil în regiunea traheii cervicale.

Zgomotele respiratorii sunt diminuate atunci când fluxul de aer la nivelul căilor aeriene este scăzut, prin obstrucția sau îngustarea lumenului (în astm bronșic, boală pulmonară obstructivă cronică, miopatii) sau datorită transmiterii slabe a sunetelor (în pleurezie, pneumotorax, BPOC-datorită hiperinflației pulmonare). Dacă zgomotul bronhovezicular sau cel bronșic se aud în arii diferite față de normal, sugerează substituirea parenchimului pulmonar normal aerat cu țesut pulmonar condensat sau plin cu lichid. Prezența unui interval liber între faza inspiratorie și cea expiratorie sugerează zgomote respiratorii bronșice.

Zgomotele supraadăugate-caracteristici, mecanisme de producere, patologie

Zgomotele respiratorii supraadăugate sunt reprezentate de raluri, frecătură pleurală și ral-frecătură. Ralul este similar cu zgomotul produs prin raclare, și reprezintă un zgomot ascultatoriu anormal care se suprapune sau înlocuiește murmurul vezicular fiziologic. Ralurile pot fi prezente atât în inspir, cât și în expir, având caracteristici auscultatorii relaționate patologiilor determinante (retracții bronșice, prezența secrețiilor în căile aeriene sau intraalveolar, existența unor caverne pulmonare). Ralurile sunt produse prin mobilizarea secreţiilor patologice din arborele traheo-bronșic de către fluxul de aer, fiind modificate mult de tuse. Dispariția ralurilor după tuse sau după modificări ale poziției corpului sugerează prezența secrețiilor vâscoase (atelectazie, bronșită cronică). În bolile pulmonare obstructive severe putem întâlni toracele silențios, semn de alarmă ce necesită intervenție imediată. Din punct de vedere al caracterelor clinice, ralurile sunt de 2 tipuri: uscate (sonore) şi umede (buloase).

Raluri uscate

Ralurile uscate (ronchusuri, vibrante sonore) sunt continue, bronhiale, percepute în ambii timpi ai respiraţiei (în inspir se aud întâi ralurile ronflante şi apoi cele sibilante; în expir, invers), fiind întâlnite în bronșite, bronșiectazii sau astm bronșic. Ralurile uscate sunt ronflantele și sibilantele. Sibilantele și ronflantele sunt raluri continue, muzicale, prelungite, cu durată mare (peste 250 ms) și ritm liniar. Nu persistă întotdeauna întreg ciclul respirator.

• Sibilantele au o frecvență relativ înaltă, de peste 400 Hz, cu caracter strident, ascuțit, șuierător (ca țiuitul vântului), fiind produse la nivelul bronhiilor mici. Acestea sugerează îngustarea lumenului aerian, fiind frecvent întâlnite în astmul bronșic sau BPOC. Sunt produse de trecerea rapidă a fluxului de aer prin bronhiile îngustate până aproape de obstrucție completă. Adesea sunt percepute la nivelul cavității bucale și prin peretele toracic. Se întâlnesc în astmul bronșic, bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC), bronșita cronică și insuficiență cardiacă congestivă. La astmatici, ralurile sibilante pot fi auzite în amândouă fazele respiratorii sau doar în expir. Sibilantele persistente localizate (în focar) arată obstrucția parțială a bronhiei printr-un proces tumoral sau printr-un corp străin. Acestea pot fi inspiratorii, expiratorii sau ambele.
• Ronflantele au frecvență joasă (sub 200 Hz), sunt asemănătoare unui sforăit, indicând existența secrețiilor patologice în căile aeriene mari.

Raluri umedee

Ralurile umede sunt crepitante (alveolare) și subcrepitante (cu origine bronșică).

Ralurile crepitante sunt discontinue, intermitente, scurte și non-muzicale, cu ritm punctat. Dacă crepitantele nu dispar după tuse se urmărește intensitatea, frecvența și durata acestora pentru a determina dacă sunt fine sau aspre, precum și numărul lor. Cele fine sunt slabe ca intensitate, cu frecvență înaltă și durată foarte scurtă (5-10 ms). Crepitantele aspre sunt mai puternice, au o frecvență joasă și durată de 20-30 ms. Crepitantele apar în afecțiuni pulmonare (fibroză, pneumonie, insuficiență cardiacă congestivă incipientă) și ale căilor aeriene (bronșită, bronșiolită, bronșiectazie). Raluri crepitante fine, persistente la sfârșitul inspirului, indică afectarea parenchimului pulmonar.

Ralurile crepitante apar atunci când căile aeriene mici, colabate în expir, se destind în inspir, fiind percepute la sfârșitul inspirului în bolile pulmonare interstițiale (fibroza pulmonară) și insuficiența cardiacă congestivă incipientă. Crepitantele aspre rezultă prin circulația bulelor de aer prin secreții sau prin căi aeriene parțial obstruate.

Crepitantele de la sfârșitul inspirului sunt numeroase, frecvent fine, persistente. Sunt audibile inițial bazal, cu extindere ascendentă odată cu evoluția bolii, și localizare declivă la modificări ale poziției corpului. Crepitantele de la începutul inspirului apar intermitent în prima parte a inspirului, sunt reduse ca număr, aspre, și pot fi asociate cu crepitante expiratorii. Sunt întâlnite în astmul bronșic și bronșita cronică. Crepitantele expiratorii și cele de la mijlocul inspirului sunt percepute nespecific în bronșiectazii, și se pot asocia cu raluri uscate.

Crepitantele „de invazie” apar în urma desprinderii exudatului de pe pereţii alveolari, la intrarea aerului. Constau într-o succesiune de zgomote fine, cu caracter uscat, care se aud numai în inspir. Sunt asemănătoare cu zgomotul produs de frecarea unei şuviţe de păr lângă ureche sau cu mersul pe zăpadă. Apar „în ploaie” (se înmulțesc) după tuse și sunt întâlnite la debutul pneumoniei. Crepitaţiile de deplisare sunt raluri crepitante care apar la subiecţii fără afectare pulmonară, care au stat mult timp în clinostatism (întinși în pat) sau cu ascită, iar alveolele colabate (atelectatice) din zonele bazale redevin funcţionale.

Crepitantele „de întoarcere”: după fluidificarea exudatului alveolar și apariția sputei, ralurile devin mai groase, umede, și ocupă inspirul în întregime. Apar în faza de constituire a abcesului pulmonar, în infarctul pulmonar și în bronhopneumonii.

Ralurile subcrepitante rezultă prin interacțiunea aer-secreţii la nivelul bronhiilor mici. Constau într-o succesiune de zgomote similare celor produse de spargerea bulelor de aer la suprafața apei atunci când se suflă cu paiul într-un pahar cu apă. Pot fi fine, medii sau groase, sunt audibile în ambii timpi ai respiraţiei și sunt mobile (se modifică de la o respiraţie la alta). Le întâlnim frecvent în bronșite acute şi cronice, bronhopneumonii, supuraţii pulmonare (abcese sau gangrenă pulmonară), tuberculoză pulmonară. Există mai multe feluri de raluri subcrepitante:

• a) Ralul cavernos este umed, de tonalitate joasă, cu timbru metalic, perceput în ambii timpi ai respiraţiei. Este prezent în tuberculoza pulmonară și abcesul pulmonar. Asocierea suflului cavernos cu ralul cavernos produce un zgomot numit garguiment.
• b) Ralul cavernulos (întâlnit în cavernele mici) are o tonalitate mai puţin gravă.
• c) Cracmentul reprezintă varianta de subcrepitant mediu. Poate fi comparat cu zgomotul produs de ruperea unei crengi uscate. Apare mai ales după tuse, în zonele apicale pulmonare, având un caracter uscat (în fibroză pulmonară, tuberculoză pulmonară) sau umed (în formele active de tuberculoză pulmonară).

Frecătura pleurală

Frecătura pleurală este un zgomot cu caracter uscat, discontinuu, intermitent, superficial (poate fi perceput cu urechea lipită de torace). Este audibil în ambii timpi ai respirației, dar este perceput mai bine în inspir. Nu se modifică cu tusea. Poate fi gros sau fin, putând fi confundat cu ralurile crepitante. Se produce prin prezența unui exudat fibrinos rugos la suprafața pleurei. Alunecarea celor două foițe pleurale inflamate și rugoase este încetinită temporar și repetat prin creșterea frecării, producând un zgomot scârțâit cunoscut ca frecătură pleurală sau zgomot pleural de fricțiune. Aceasta este similară acustic cu crepitantele, deși apare printr-un mecanism patologic diferit. Sunetele pot fi discrete, dar atunci când sunt numeroase se îmbină și rezultă un sunet aparent continuu. Frecătura este de cele mai multe ori limitată la o zonă restrânsă a peretelui toracic. Dacă între cele două foițe pleurale inflamate apare lichid, frecătura dispare. Se întâlnește caracteristic în corticopleurite, în pleurezia exsudativă la limita superioară a lichidului pleural sau în pahipleurite.

Ralul-frecătură

Ralul-frecătură apare sub forma unor zgomote fine, percepute la sfârşitul inspirului, care nu se modifică cu tusea. Este întâlnit în corticopleurite.

Alte zgomote respiratorii întâlnite în patologie

• Respirația șuierătoare sau wheezing-ul indică obstrucția căilor aeriene și este întâlnit frecvent la pacienții astmatici. Orice patologie care produce îngustarea sau obstrucția parțială a căilor aeriene mici determină apariția unor șuierături difuze, cum se întâmplă spre exemplu în insuficiența cardiacă congestivă datorită edemului peribronșic.

• „Toracele muzical” este o combinație de ronhusuri, pocnituri și scârțâituri. Apare în bronșiectazii (dilatarea permanentă și neregulată a bronhiilor).

• Stridorul sau șuieratul inspirator tern, este localizat cel mai adesea la nivelul gâtului, sugerând obstrucția tractului respirator superior. Este o urgență medicală deoarece se poate complica cu obstrucția completă a căii aeriene și insuficiență respiratorie acută.

• Stertorul este respirația zgomotoasă și intensă, fiind însoțită de un uruit. Similar unui zgomot sonor, ca un sforăit, perceptibil la nivelul căilor aeriene extratoracice. Nu are caracter muzical ca stridorul. Apare prin acumularea secrețiilor la nivelul tractului respirator extratoracic. Este greu de definit și este localizat la nivelul laringelui sau traheei. Frecvent întâlnit în come profunde sau când persoana este în agonie. Bolnavul respiră cu gura deschisă, vălul palatin fiind paralizat.

• Cracmentele care se aud ca un scai Velcro desfăcut sunt specifice fibrozei pulmonare interstițiale.

• Clinchetul metalic reprezintă un zgomot particular cu rezonanță muzicală, care poate fi auscultat la baza toracelui, în timpul mișcării respiratorii. Este caracteristic pentru pneumotoraxul însoțit de exudat pleural discret. Apare prin interacțiunea dintre aerul din cavitatea pleurală și suprafața lichidului din sinusul costodiafragmatic.

• Sucusiunea hipocratică este un zgomot hidroaeric care se aude de la relativă distanță, la mobilizarea bruscă a toracelui, fiind caracteristic pentru hidropneumotorax.

• Cracmentul mediastinal (semnul Hamman) constă într-o serie de crepitații precordiale sincrone cu ritmul cardiac și nu cu respirația. Se poate auzi cel mai bine în decubit lateral stâng și se datorează emfizemului mediastinal (pneumomediastin-prezența aerului la nivelul mediastinului).

• Modificări patologice ale zgomotului traheal (laringo-traheal): Sunt mai intense decat zgomotele respiratorii normale. În procesele de condensare ale parenchimului, cu păstrarea permeabilității bronșice, suflul laringo-traheal întâlnește condiții optime de propagare în regiuni în care nu este fiziologic audibil. Caracterele rămân neschimbate fiind denumit suflu tubar. Prezența suflului tubar este specifică pneumoniilor bacteriene, dar se poate identifica și în alte pro­cese de condensare pulmonară (mase tumorale, fibroză pulmonară). Respirația suflantă are o nuanță intermediară de suflu tubar atenuat. În cazul unei condensări parenchimatoase asociată unui revărsat lichidian pleural, suflul tubar își modifică caracterele datorită prezenței lichidului pleural, rezultând un suflu pleuretic care se aude numai în expir, este dulce, de intensitate mică și îndepărtat. O variantă este suflul tubo-pleuretic, în care componenta inspiratorie este păstrată. În prezența unei cavități cu condensare pericavitară, suflul tubar capătă un timbru particular cu tonalitate joasă, găunoasă numit suflu cavitar. Producerea lui presupune existența unei bronhii permeabile. Suflul amforic sau cavernos este un suflu tubar modificat, cu caracter metalic, muzical, audibil în inspir și expir, caracteristic în pneumotorax. Modificarea caracterelor stetacustice se datorează cavității pleurale care are rolul unei cutii de rezonanță. Se poate întâlni și în cavități parenchimatoase mari, cu pereți regulați, cu diametru mai mare de 6 cm (tuberculoză pulmonară cavitară, evidări lobare).