Epistaxis (sângerarea nazală)

Epistaxisul este o hemoragie nazală care are loc la nivelul cavităților nazale în urma acțiunii factorului etiologic și care se exteriorizează la nivelul orificiului anterior (orificiul narinar) sau posterior (orificiul coanal) al cavităților nazale.

Cele două cavități nazale reprezintă o regiune anatomică intens vascularizată. Vascularizația acestei regiuni este asigurată de cele două artere carotide (artera carotidă internă, prin intermediul celor două artere etmoidale, anterioară și posterioară și artera carotidă externă prin intermediul arterei sfeno-palatine). Drenajul sângelui la nivelul regiunii cavităților nazale se realizează cu ajutorul venei angulare, a venelor oftalmice și a plexurilor pterigoidiene.

Cel mai frecvent întâlnit în practica medicală este epistaxisul cu punct de plecare la nivelul petei vasculare a lui Kiesselbach, plex vascular alcătuit în urma realizării unor anastomoze arteriale, localizat la nivelul septului nazal, în segmentul antero-inferior. Acest fapt este explicat de localizarea superficială a vaselor de sânge care, în timpul unor traumatisme sau sub acțiunea unui corp străin se pot rupe, declanșându-se astfel hemoragia. De asemenea, epistaxisul mai poate apărea în urma traumatizării arterei sfenoidale.

Trebuie reținut faptul că vasele de sânge aflate în componența mucoasei nazale prezintă o structură tisulară săracă în țesut contractil și nu sunt protejate de țesut conjunctiv care asigură dilatarea pereților vasculari în timpul creșterii presiunii arteriale. [1], [2], [3], [8]

Epidemiologie

Epistaxisul este foarte frecvent întâlnit în practica medicală. Studiile au arătat că aproximativ 60% din populația generală a suferit măcar un episod de epistaxis pe parcursul vieții. Din acest total de persoane doar 10% au avut nevoie de îngrijiri medicale (tratament medicamentos sau chirurgical). În aproximativ 90% din cazuri este vorba despre epistaxis de natură benignă, o formă ușoară de hemoragie nazală. Epistaxisul malign, sângerarea nazală masivă, care poate determina apariția șocului hemoragic și decesul persoanei în cauză este întâlnit în aproximativ 10% din cazuri.

Incidența maximă a epistaxisului are loc la copiii cu vârste cuprinse între 2 și 10 ani și în rândul persoanelor vârstnice aflate între 50 și 80 de ani.

Epistaxisul este mult mai frecvent întâlnit în rândul persoanelor de sex masculin, raportul de afectare între cele două sexe fiind de 2 la 1 în favoarea bărbaților. În fiecare an sunt înregistrate aproximativ 40% de cazuri de epistaxis la bărbați și aproximativ 40% de cazuri la femei. [2], [3]

Cauze și factori de risc

În funcție de localizare, factorii etiologici care determină apariția sângerărilor nazale pot fi împărțiți în factori locali și factori generali.

Factorii locali care determină apariția epistaxisului sunt reprezentați de:

• traumatismele nazale produse accidental (în timpul suflării nasului etc.) sau în timpul efectuării unor manevre chirurgicale în regiunea nazală;
• corpii străini introduși de către copiii mici, nesupravegheați, în interiorul cavității nazale în timpul jocului;
• perforația septală;
• deviația septului nazal;
• un număr crescut de cazuri de epistaxis au fost înregistrate în rândul copiiilor cu dureri de cap intense de tip migrenă; în patogenia acestei afecțiuni este implicată afectarea plexului vascular Kiesselbach, care aparține sistemului vascular trigeminal;
• inflamațiile mucoasei nazale (formă acută: rinita acută, sinuzita acută, rinita alergică, inflamația vestibulului nazal sau cronică: sinuzita cronică, rinita cronică), prin apariția leziunilor ulcerative și prin vasodilatație locală;
• tumorile regiunii nazale, de natură benignă (fibromul rinofaringian, polipii localizați la nivelul septului nazal, angiofibromul nazal juvenil) sau de natură malignă (tumora malignă de sinus paranazal, tumora malignă nazofaringiană, rabdomiosarcomul intranazal).

Factorii generali sunt reprezentați de:

• afecțiunile cardiovasculare: hipertensiunea arterială, decompensarea unor afecțiuni cardiace;
• afecțiuni hematologice: leucemia, trombocitopenia, trombocitopatiile, hemofilia, agranulocitoza;
• afecțiuni hepatice: ciroza hepatică, hepatita cronică;
• afecțiuni renale: nefrita interstițială, boala cronică de rinichi;
• coagulopatiile (hemofilia, boala von Willebrand, trombocitopenia; coagulopatiile întâlnite în rândul bolnavilor cu afecțiuni hepatice cronice, cauzate de scăderea factorilor de coagulare etc.);
• afecțiuni vasculare (arterioloscleroza; telangiectazia familială hemoragică, afecțiune cunoscută sub denumirea de sindrom Rendu-Osler);
• telangiectazia familială (Rendu-Osler);
• bolile infecțioase sistemice (de ex. SIDA, sarcoidoza, tuberculoza, granulomatoza Wegener, sifilisul);
• refluxul gastroesofagian întâlnit la sugari poate determina apariția sângerărilor nazale prin inflamația mucoasei nazale care apare în urma refluării conținutului gastric sau esofagian la nivel nazal;
• unele medicamente precum anticoagulantele, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), corticosteroizii, antihistaminicele, pot determina declanșarea epistaxisului;
• drogurile - abuzul de cocaină poate determina declanșarea sângerării nazale;
• temperaturile scăzute și microclimatul uscat pot favoriza apariția sângerărilor nazale prin iritația mucoasei nazale apărute în urma scăderii umidității la acest nivel.

Există și o formă particulară de epistaxis cunoscută sub denumirea de epistaxisul idiopatic juvenil, întâlnită la copii și adolescenți, care apare fără existența vreunui factor declanșator (traumatism, corp străin, tumoare etc.). Această formă de sângerare nazală este cauzată de fragilitatea pereților vasculari la vârstele tinere, nu este o stare patologică și se remite spontan după împlinirea vârstei de 20 de ani. [1], [2], [3], [8], [10], [11]

Clasificarea epistaxisului

Epistaxisul poate fi clasificat în funcție de mai multe criterii care vor fi descrise în rândurile următoare:

În funcție de natura sângerării nazale și de cantitatea de sânge pierdut pe parcursul acestei sângerări, există:

• epistaxisul benign - sângerare nazală ușoară, care se remite într-un timp relativ scurt de la efectuarea hemostazei primare; în general epistaxisul cu punct de plecare de la nivelul petei vasculare a lui Kiesselbach este o sângerare nazală de natură benignă și este cea mai frecventă formă de epistaxis întâlnită în practica medicală
• epistaxisul malign - sângerare nazală masivă și persistentă cu instalarea rapidă a stării de șoc hemoragic și deces.

În funcție de localizarea sângerării nazale, pot fi descrise:

• epistaxisul anterior (localizat la nivelul petei vasculare a lui Kiesselbach);
• epistaxisul posterior (care provine de la nivelul arterei sfeno-palatine, prin lezare traumatică);
• epistaxisul difuz (cauzată de lezarea a numeroase vase de dimensiuni reduse și este întâlnită în rândul pacienților cu afecțiuni hematologice).

În funcție de factorul etiologic implicat, amintim:

• epistaxisul local - apare în urma acțiunii factorilor locali;
• epistaxisul general - apare în urma acțiunii factorilor generali. [1], [2]

Semne și simptome

Principalul semn clinic care definește epistaxisul este sângerarea nazală. Aceasta se poate prezenta sub diferite grade, de la câteva picături de sânge la sângerare nazală masivă cu șoc hemoragic. Cu toate că epistaxisul se extinde precoce la nivelul ambelor cavități nazale, numeroși bolnavi pot localiza orificiul nazal de la nivelul căruia a debutat fluxul sanguin.

La examinarea clinică a bolnavului, medicul poate afla cantitatea de sânge pierdută de către bolnav. La efectuarea examenului obiectiv otorinolaringologic medicul poate decela locul de debut al sângerării nazale, ritmul sângerării și prezența eventualelor cauze care au determinat apariția sângerării (tumori, inflamații, corpi străini etc.). Este necesară monitorizarea frecvenței cardiace, a tensiunii arteriale și urmărirea aspectului tegumentelor pentru decelarea rapidă a stării de șoc hemoragic (în cazul epistaxisului masiv) și pentru a preveni apariția complicațiilor acesteia (deces prin exsangvinizare).

Manifestările clinice care anunță instalarea unei stări de șoc hemoragic sunt următoarele:

• paloare tegumentară;
• extremități palide, reci;
• anxietate;
• amețeli;
• senzația permanentă de sete;
• pierderea stării de conștiență;
• scăderea tensiunii arteriale;
• tahicardie;
• puls filiform;
• obnubilare;
• comă. [1], [2], [4], [10]

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de epistaxis se pune după efectuarea:

• anamnezei complete a bolnavului (momentul în care a debutat sângerarea nazală, cantitatea de sânge pierdută și ritmul sângerării, eventualele simptome care au însoțit sângerarea, afecțiunile bolnavului, istoric familial de epistaxis sau alte boli cu transmitere ereditară care sunt însoțite de sângerări nazale);
• examinării clinice ale bolnavului (examenul obiectiv otorinolaringologic poate stabili localizarea și ritmul sângerării, posibilele cauze care au determinat apariția hemoragiei);
• investigațiile paraclinice (endoscopie nazală, rinoscopie anterioară și posterioară).

Diagnosticul diferențial al epistaxisului trebuie efectuat cu:

• barotraumatismele;
• rinita alergică;
• intoxicația cu cocaină;
• intoxicația cu salicilați;
• administrarea prelungită de antiinflamatoare nesteroidiene;
• supradoză de anticoagulante (warfarină etc.);
• coagularea intravasculară diseminată;
• boala von Willebrand;
• sindromul Rendu-Osler;
• hemofilia de tip A sau B;
• insuficiența hepatică;
• investigațiile imagistice intranazale;
• purpura idiopatică trombocitopenică;
• policitemia vera;
• deficitul de vitamină C;
• tumorile maligne nazofaringiene. [5], [11], [12]

Investigații imagistice
Rinoscopia anterioară și posterioară sunt două investigații specifice regiunii nazale care permit examinarea cavităților nazale și prin intermediul cărora se poate identifica localizarea și ritmul sângerării și prezența factorului declanșator. Ambele investigații necesită utilizarea unor instrumente specifice: oglindă frontală a medicului ORL-ist, sursă de lumină și specul nazal.

Rinoscopia anterioară permite examinarea porțiunii anterioare a cavităților nazale și poate decela prezența corpilor străini intranazali, eventualele traumatisme ale regiunii nazale, malformațiile nazale (imperforația coanală, atrezia narinară), afecțiunile inflamatorii care pot apărea în această regiune (rinita acută sau cronică, adenoidita acută sau cronică la copil, sinuzita acută), tumorile nazale de natură benignă sau malignă (angiofibrom intranazal, hemangiom, limfangiom), deviația septului nazal sau semne cauzate de alergia nazală. În cadrul rinitelor cronice, cavitățile nazale prezintă dimensiuni mult mai mari față de cele fiziologice. Secreția nazală poate și ea orienta spre diagnosticul bolnavului, în funcție de aspectul clinic:

• secreția nazală apoasă este specifică rinitelor alergice;
• secreția nazală sanguinolentă este specifică epistaxisului;
• secrețiile nazale mucoase sunt specifice sinuzitelor de etiologice virală și proceselor inflamatorii cronice;
• secrețiile nazale purulente sunt specifice sinuzitelor de etiologie bacteriană, sinuzitelor odontogene și corpilor străini care au declanșat suprainfectarea regiunii;
• crustele nazale depuse pe pereții vestibulului nazal și în interiorul cavităților nazale sunt specifice rinitelor cronice.

Rinoscopia posterioară permite examinarea segmentului posterior al cavităților nazale precum și a rinofaringelui. Și această formă de investigație permite identificarea cauzelor care au putut genera apariția sângerării nazale: traumatisme, corpi străini intranazali, malformații nazale (imperforația coanală), inflamații acute (adenoidita acută) sau cronice (adenoidita cronică, vegetațiile adenoidiene), tumori de natură benignă (polipi sinuzali, fibromul nazofaringian) sau de natură malignă (neoplasmul rinofaringian).

Endoscopia nazală cu fibră optică este o investigație necesară în cazul în care nu poate fi decelată localizarea sângerării, în cazul sângerărilor masive sau recidivante pentru identificarea cauzei declanșatoare. Este o investigație care poate indica cu precizie locul de debut al epistaxisului și factorul care a determinat apariția acestuia (corp străin, tumori etc.). Rezultatele endoscopiei nazale cu fibră optică sunt net superioare rinoscopiei.

Hemoleucograma completă este necesară deoarece permite identificarea diferitelor coagulopatii și măsoară valoarea timpului de sângerare și a timpilor de coagulare (timpul de protrombină, timpul de tromboplastină).

Tomografia computerizată permite o vizualizare mai amănunțită a factorului care a determinat declanșarea sângerării nazale (corpi străini, tumoare, fractură rezultată în urma unui traumatism sau inflamațiile sinusale) . [1], [2], [10]

Tratament

Măsurile de tratament administrate în cadrul epistaxisului au drept scop întreruperea sângerării nazale, corectarea factorului declanșator și tratamentului șocului hipovolemic în cadrul epistaxisului masiv.

Întreruperea sângerării nazale
Bolnavul va fi poziționat în șezut, cu capul aplecat în față, pentru eliminarea sângelui nazal. Ideal ar fi colectarea sângelui evacuat într-o tăviță renală pentru monitorizarea ritmului hemoragiei și a cantității de sânge pierdută. În cazul în care bolnavul prezintă episoade de lipotimie sau stare de rău cauzată de scăderea accentuată a tensiunii arteriale se recomandă poziționarea bolnavului în decubit lateral pentru a evita lovirea acestuia în caz de cădere și efectuarea altui traumatism și pentru a evita scurgerea sângelui spre rinofaringe, cu risc de aspirație.

Este necesară golirea cavităților nazale prin suflarea nasului, fiecare nară în parte. Astfel, are loc evacuarea cavităților nazale, putând fi identificat locul de debut al sângerării și prezența cauzei declanșatoare.

Hemostaza - oprirea sângerării nazale - se poate realiza local, prin compresiune digitală, tamponament anterior sau posterior; regional, prin embolizare sau realizarea unor ligaturi arteriale sau general, prin administrarea tratamentului specific factorului declanșator, combaterea șocului hipovolemic (prin administrarea transfuziilor de sânge) și administrarea tratamentului medicamentos.

Hemostaza locală se poate realiza prin: compresiune digitală, cauterizare locală (în cazul în care sângerarea provine de la nivelul petei vasculare), tamponement anterior sau posterior.

Compresiunea digitală se realizează prin comprimarea ambelor aripi nazale cu ajutorul policelui și a indexului. Compresiunea digitală trebuie să dureze cel puțin 10 min. Pentru ca această manevră să fie mai eficientă, se recomandă introducerea în interiorul vestibulului nazal a unui tampon de tifon sau de vată. În majoritatea cazurilor, sângerarea nazală se oprește în urma efectuării acestei manevre.

Cauterizarea locală se efectuează doar în cazul în care sângerarea nazală provine de la nivelul petei vasculare a lui Kiesselbach și nu cedează în urma compresiunii digitale. Cauterizarea locală poate fi realizată cu ajutorul electrocauterului bipolar, al laserului sau cu nitrat de argint.

Tamponamentul anterior (în cazul în care sângrarea este localizată în porțiunea anterioară a cavităților nazale) și cel posterior (în cazul în care sângerarea este localizată la nivelul segmentului nazal posterior) sunt două manevre care presupun introducerea unui tampon de tifon în interiorul cavităților nazale. Sunt două metode de realizare a hemostazei foarte dureroase pentru bolnav și foarte dificil de realizat pentru personalul medical și din această cauză au fost înlocuite prin introducerea în interiorul cavității nazale a unor bureți higroscopici Merocel sau a unei sonde cu balonaș, care prin compresiune, vor determina oprirea sângerării.

Hemostaza regională se poate realiza prin embolizare sau prin ligatura arterelor implicate în declanșarea sângerării nazale (ligatura celor două artere etmoidale, ligatura arterei carotide externe sau a arterei maxilare interne).

Hemostaza generală impune tratamentul cauzei declanșatoare și administrarea transfuziilor sangvine în cazul apariției șocului hipovolemic și administrarea tratamentului medicamentos.

În cazul epistaxisului apărut în urma pătrunderii corpilor străini în interiorul cavităților nazale se recomandă extragerea acestora cu ajutorul speculului nazal și a pensei nazale Hartmann. Administrarea locală de fenilefrină înaintea extracției corpului străin, deoarece aceasta are acțiune vasoconstrictoare și reduce sângerarea, oferind o vizibilitate mult mai bună a zonei la nivelul căruia se află corpul străin.

Îndepărtarea polipilor nazali, tumori benigne ale regiunii nazale care pot determina declanșarea unui episod de epistaxis, se poate realiza medicamentos sau chirurgical, în absența rezultatelor tratamentului cu medicamente. Administrarea medicamentelor costicosteroide sub formă de aerosoli, precum Flunisolid sau Beclometazona, câte două pufuri în fiecare nară, poate determina scăderea polipilor în dimensiuni și chiar dispariția lor. În absența rezultatelor tratamentului medicamentos se apelează la tratamentul chirurgical: ablația chirurgicală a formațiunii tumorale benigne.

În cazul rinitelor se administrează tratamentul specific naturii inflamației nazale: în cazul alergiilor se administrează antihistaminice, decongestionante nazale, corticosteroizi; în cazul rinitelor de etiologie virală se administrează antiinflamatoare, vasoconstrictoare; rinita de etiologie bacteriană necesită tratament antibiotic; sinuzitele pot fi tratate prin administrare de antibiotice, antiinflamatoare, antipiretice.

În cazul deviației de sept nazal se efectuează intervenția chirurgicală corectoare: aplicarea locală de lambouri de membrană mucoasă septală sau de mucoasă bucală. Perforația de sept nazal poate fi corectată prin aplicarea unui buton septal din silicon în zona anatomică cu lipsă de substanță.

Tratamentul medicamentos administrat în cazul hemostazei generale a epistaxisului cuprinde: medicamentele vasoconstrictoare pentru reducerea sângerării (Oximetazolină) și antibiotice pentru prevenirea complicațiilor infecțioase (Amoxicilină+Acid clavulanic, Bacitracină, Mupirocin). [6], [7], [9], [10], [11]

Evoluție, pronostic și complicații

În majoritatea cazurilor, epistaxisul este doar un episod de sângerare nazală care se remite spontan fără necesitatea inițierii vreunui tratament specific. Cu toate acestea, în rândul persoanelor vârstnice epistaxisul poate fi cauzat de afecțiunile cronice și în acest caz este necesară rezolvarea cauzei declanșatoare (menținerea tensiunii arteriale în limite normale, întreruperea administrării medicamentelor care au determinat declanșarea hemoragiei, administrarea tratamentului specific afecțiunilor hepatice pentru întreruperea evoluției bolii, tratamentul afecțiunilor hematologice și renale).

În urma administrării tratamentului adecvat, prognosticul este satisfăcător, cu remiterea completă a episoadelor de sângerare nazală fără complicații.
Moartalitatea în rândul persoanelor cu epistaxis este foarte redusă și acest proces mic de decese se datorează complicațiilor apărute în cadrul epistaxisului masiv precum șocul hipovolemic secundar sângerării abundente.

Complicațiile care pot apărea în cadrul epistaxisului masiv sau recidivant pot fi:

• aspirația sângelui cu declanșarea tabloului clinic specific afecțiunilor digestive: grețuri, vărsături, melenă;
• hematomul septal;
• perforația septală;
• necroza mucoasei nazale;
• sinuzita;
• otita medie. [1], [2], [3], [4]