Fimoza si parafimoza

Fimoza este definita drept imposibilitatea retractarii preputului in spatele glandului penian la barbatii necircumscrisi. Aproape toti barbatii se nasc cu fimoza congenitala, o conditie benigna care se rezolva la majoritatea copiilor pe masura ce intra in copilarie. Fimoza fiziologica apare prin formarea de adeziuni intre straturile epiteliale ale preputului intern si gland. Aceste adeziuni se dizolva spontan cu retractarea intermitenta a preputului si erectii, astfel atunci cind baietii cresc fimoza se rezolva singura.

La nastere stratul intern al preputului este lipit de glandul penisului. Aceasta alipire formata in dezvoltarea fetala protejeaza glnadul delicat care se dezvolta. Preputul nu este retractabil in copilarie, cind dezvoltarea glandului necesita protectie completa fata de trauma mecanica a hainelor si chimica a urinii.

Pina recent, cunoasterea dezvoltarii preputului a fost un subiect neglijat. Medicii au clasificat neretractibilitatea naturala a preputului drept patologica si recomandau circumcizie. Frecvent aceasta practica a fost folosita drept justificare pentru circumcizia de rutina baieteilor. Pacientii cu fimoza se pot dezvolta ca adulti fara complicatii.

Studiile arata ca aproximativ 1% dintre barbatii de 17 ani mentin aceasta conditie devenita patologica. Fimoza adultului (cea patologica sau adevarata) poate fi cauzata de igiena deficitara sau o conditie medicala de fond: lichen scleros si atrofic, balanita retractia fortata a preputului. S-a descoperit ca masturnarea este un factor de risc. unele studii indica fimoza drept cauza de retentie urinara si carcinom penian.

Fimoza necomplicata patologica este de obicei corectata prin tratament conservator. Tratamentele comune cuprind cremele cu steroizi. Esecul terapiei medicale garanteaza interventia chirurgicala prin circumcizie sau preputioplastie.

Patogenie

Fimoza fiziologica este regula la nou-nascutii baietei. Formarea preputului este completa la 16 saptamini de gestatie. Preputul intern si glandul penian impart un epiteliu fuzat comun la nastere. Acest epiteliu se separa prin descuamare in timp pe masura ce sunt eliberati hormonii adecvati. De aceea circumcizia neonatala este un tratament chirurgical al anatomiei normale.

Fimoza patologica in copilarie este rara iar cauzele sunt variate. Unele sunt determinate de balanita (inflamatia glandui penisului), prin incercarea inadecvata de a separa si retracta preputul unui copil. Alte cazuri pot fi cauzate de stenoza preputului la copii. In unele cazuri cauza poate sa nu fie clara sau poate fi dificil de diferentiat intre forma patologica si cea fiziologica.

Fimoza la adolescenti si adulti variaza in severitate, unele persoane putind sa-si retracte preputul partial-fimoza relativa sau deloc-fimoza completa. Cind fimoza se dezvolta la un adult necircumscris care isi putea retracta preputul anterior, aceasta este derivata din cauze patologice.

O cauza de fimoza cistigata este balanita cronica, o conditie a pielii de origine necunoscuta care determina formarea unui inel de tesut albicios indurat. Acest inel inelastic previne retractarea. Fimoza poate apare si dupa alte tipuri de inflamatie cronica: balanopostita, cateterizarea repetata sau retractia fortata a preputului.
Fimoza poate apare la diabetici datorita prezentei glucozei in urina favorizind infectiile preputului. Fimoza poate fi un simptom de diabet zaharat.

Pacientii cu fimoza, patologica sau fiziologica sunt la risc de a dezvolta parafimoza cind preputul este retractat fortat sau se uita recalotarea glandului. Piercing-urile peniene cresc riscul de a dezvolta parafimoza daca durerea si tumefierea previn retractarea preputului. Cu timpul blocarea intoarcerii venoase si limfatice conduc la angorjare a glandului si inrautatirea edemului. Pe masura ce edemul progreseaza aportul arterial este compromis, conducind la infarct sau necroza peniana, gangrena si autoamputare.

Semne si simptome

Fimoza este definita drept o conditie in care preputul nu poate fi retractat in spatele capului penisului. In functie de situatie aceasta conditie poate fi considerata fiziologica sau patologica. Fiziologica sau congenitala, fimoza este o conditie normala a nou-nascutului baiat. La 90% dintre cazuri separarea naturala permite preputului sa se retracte pina la virsta de 3 ani. Totusi fimoza care persista pina la adolescenta sau virsta de adult trebuie considerata anormala. Entitatea patologica sau fimoza adevarata este mai putin comuna si afecteaza copii sau adultii. Aceasta este asociata cu cicatricea preputului de aspect alb. Fimoza poate apare dupa circumcizie.
Parintii pacientilor cu fimoza fiziologica pot observa imposibilitatea retractarii preputului in timpul imbaierii copilului. Acestia pot fi alarmati de balonarea preputului in timpul urinarii.

Fimoza congenitala sau fiziologica este clinic asimptomatica, deci nu reprezinta o cauza de ingrijorare. Este frecvent asociata cu balonarea preputului in timpul urinarii. Este un fenomen auto-limitant care in absenta fimozei patologice nu indica obstructia patologica urinara. Fimoza adevarata sau patologica cuprinde iritarea pielii, disuria, singerarea si ocazional enurezis sau retentie urinara. Examenul fizic arata de obicei cicatrice a inelului preputial.

Clasificarea fimozei:

Fimoza Gradul I - preput complet retractabil cu inel stenotic in teaca
Fimoza Gradul II - preput partial retractabil cu expunere partiala a glandului
Fimoza Gradul III - preput partial retractabil doar cu expunerea meatului
Fimoza Gradul IV - fara retractibilitate.

Fimoza patologica se poate datora balanitei cronice, o forma genitala a lichenului scleros si atrofic. Aceasta conditie afecteaza barbatii si baietii si reprezinta indicatie absoluta de interventie chirurgicala, care poate fi curativa. Etiologia bolii este necunoscuta si poate reprezenta un status premalign. Clinic prezinta fimoza severa si stenoza a meatului, leziuni granulare sau ambele.

La barbatii in virsta, cind fimoza este severa preputul distal apare tumefiat si eritematos cu fisuri. Barbatii afectati raporteaza durere si discomfort in timpul activitatii sexuale sau cind incearca sa retracteze preputul. Fata de populatia pediatrica simptomele golirii urinare sunt absente. La barbatii in virsta fimoza cistigata este frecvent asociata cu igiena deficitara dar poate fi si produsul diabetului zaharat.

Toti barbatii necircumscrisi trebuie sa prezinte preputul retractabil pentru a exclude carcinomul ocult drept parte a examenului oncologic complet. Carcinomul scuamos al penisului se poate manifesta ca o masa ulcerata a glandului sau preputului. Carcinomul in situ sau penil poate apare ca o macula catifelata a glandului-eritroplazia lui Quyerat.

Complicatiile fimozei:

Complicatiile cronice ale fimozei cistigate (patologice) pot include discomfort sau durere in timpul urinarii sau a contactului sexual. Fluxul urinar poate fi stinjenit cu aparitia jetului intrerupt si a udarii lenjeriei dupa urinare. Obstructia urinara periculoasa este posibila dar neobisnuita. Durarea poate apare cind un preput partial retractabil se retracta in timpul contactului sexual. Un preput neretractabil nu este dureros. Exista unele studii care arata ca fimoza este un factor de risc pentru cancerul de penis.

Complicatia acuta este parafimoza. In aceasta conditie acuta glandul este tumefiat si dureros iar preputul este imobilizat de edem intr-o pozitie partial retractata. Penisul proximal este flacid.
Parafimoza este observata clasic la urmatoarele grupe de pacienti:
-copii la care preputul a fost retractat fortat sau la care s-a uitat recalotarea
-adolescenti sau adulti care prezinta parafimoza in cadrul activitatii sexuale viguroase
-barbati cu balanopostita cronica
-pacienti cu catetere urinare la care s-a uitat recalotarea penisului.

Examen fizic:
Fimoza:
-preputul nu poate fi retractat proximal peste gland
-in fimoza fiziologica orificiul preputial este necicatrizat si de aspect sanatos.
Parafimoza:
-preputul este retractat in spatele glandului si nu poate fi repus in pozitie normala
-preputul formeaza un inel strins in jurul glandului
-flaciditatea tecii peniene proximal de zona parafimozei, daca nu este acompaniata de balanopostita sau infectia penisului
-cu timpul glandul devine eritematos si edematos
-glandul penisului este roz si neted la palpare, pe masura ce se dezvolta necroza se modifica culoarea de la albastru la negru iar glandul devine ferm la palpare.

Diagnostic

Fimoza si parafimoza sunt diagnosticate clinic, iar testele de laborator sau imagistice nu sunt indicate.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: angioedemul, balanita, muscaturile de insecte, celulita, dermatita, carcinom penian, fractura de penis, hematom penian.