Vaccinul antirabic

Rabia (turbarea) este o boală virală care devine fatală odată cu instalarea simptomelor. 99% dintre cazurile umane sunt transmise prin muşcătura de câine. Se transmite la om prin muşcătură, zgârieturi sau prin contactul pielii lezate sau a mucoaselor cu saliva animalului infectat.

Dacă la nivel global, principala sursă de transmitere este câinele, în SUA, liliecii reprezintă sursa cea mai importantă. Rareori, infecţia poate fi contactată prin inhalarea de aerosoli ce conţin virusul sau secundar transplantului unui organ infectat. Ingestia de carne crudă sau ţesuturi de la animalele posibil infectate nu a fost confirmată ca sursă de infecţie.

Este o afecţiune prezentă pe toate continentele, cu excepţia Antarcticii. Cu toate acestea, peste 95% dintre decese sunt raportate în Asia şi Africa. Boala are o incidenţă mai mare în populaţiile sărace sau vulnerabile, unde vaccinurile sau imunoglobulinele rabice umane nu sunt disponibile cu uşurinţă. Victimele cele mai frecvente par a fi copiii din populaţiile rurale (5-14 ani).

Prevenţia bolii se poate face prin: eliminarea rabiei în rândul câinilor (vaccinarea acestora este strategia cea mai eficientă din punctul de vedere al costurilor) şi imunizarea pre-expunere a populaţiei la risc (arii rurale asociate cu activităţi în aer liber: ciclism, căţărare, campare).

Vaccinul se utilizează în 2 situaţii:

• protecţia celor expuşi riscului de infectare cu rabie (vaccinare pre-expunere);
• prevenirea dezvoltării simptomelor specifice rabiei după expunere (după muşcătura provocată de un animal suspect de rabie).

Virusul rabic folosit pentru vaccin este inactivat, adică nu are capacitatea de a determina boala. În ambele situaţii se va folosi acelaşi vaccin, însă metodele de imunizare diferă. Imunoglobulinele rabice sunt utilizate exclusiv în profilaxia post-expunere.

Vaccinurile actuale sunt dezvoltate pe culturi celulare sau pe ou embrionat şi s-au dovedit mai sigure decât predecesoarele lor dezvoltate pe ţesut cerebral. Pe de o parte, vaccinurile sunt disponibile în marile centre din majoritatea ţărilor. De cealaltă parte, imunoglobulina antirabică nu se comercializează peste tot în lume. Controlul serologic al titrului de anticorpi se va realiza la fiecare 2-3 ani pentru indivizii care prezintă un risc înalt de îmbolnăvire. [1], [2], [3], [4] 

Vaccinarea antirabică la adulţi

Vaccinarea pre-expunere

Este indicată persoanelor aflate la risc înalt de contactare a virusului:

• personal de laborator ce manipulează virusul viu sau virusuri în relaţie cu acesta (lyssavirusuri);
• medici veterinari, asistenţi veterinari, îngrijitori de animale;
• persoane care călătoresc sau trăiesc în zone unde riscul este foarte crescut;
• profesii sau activităţi în aer liber ce implică un contact crescut cu animale posibil infectate (paznici de vânătoare, vânători, pădurari, speologi);
• cei care călătoresc în ţări unde stocurile de vaccin sunt limitate sau cele existente nu sunt sigure sau eficiente.

Se vor efectua 3 doze consecutive de vaccin, administrate intramuscular, în zilele 0, 7, 21 sau 28. Vaccinul se administrează în muşchiul deltoid (de la nivelul braţului). Dozele intramusculare necesare sunt de 1 ml sau 0,5 ml per doză. Se poate administra şi intradermic (sub piele), după aceeaşi schemă de vaccinare, numai că tehnica este mai dificilă şi necesită personal calificat. În cazul alegerii acestui tip de administrare, doza optimă este de 0,1 ml per fiecare regiune de inoculare.

Profilaxia pre-expunere nu înseamnă că în cazul unei muşcături rana nu trebuie îngrijită, dar exclude necesitatea administrării imunoglobulinei rabice umane şi determină reducerea numărului de revaccinări.

Rapelurile vacinării se fac în funcţie de riscul expunerii la muşcătura unor animale posibil infectate. Astfel, se pot face o dată la un an sau din 5 în 5 ani.

Reacţiile adverse

Deşi existente, reacţiile adverse sunt rare şi nu pun viaţa pacientului în pericol. Dintre cele mai frecvente efecte adverse locale se pot menţiona: durerea locală, eritemul local, edemaţierea regiunii sau pruritul local. Reacţiile sistemice mai frecvente sunt reprezentate de: greaţă, dureri difuze, cefalee. Dintre reacţiile adverse rare se pot aminti semnele şi simptomele de boală a serului (urticarie, artralgii, angioedem, greaţă, febră, vărsături) la 2-21 de zile post-profilaxie primară sau sindromul Guillan-Barré sau boala neuroparalitică tranzitorie, la 12 săptămâni de la vaccinare.  Reacţiile adverse ale vaccinului pot fi combătute cu antihistaminice, antiinflamatoare sau agenţi antipiretici.

Recomandări speciale

Contraindicaţiile în vaccinarea pre-expunere sunt reprezentate de: orice alergie la oricare dintre compuşii vaccinului, stările febrile sau orice afecţiune acută. În cazul femeilor însărcinate, vaccinul se poate administra pentru profilaxia post-expunere, iar în cazul celei pre-expunere va trebui analizat raportul cost-beneficii. Trebuie avut în vedere faptul că se secretă în laptele matern, astfel că este necesară urmărirea stării de sănătate a sugarului.

Este de preferat ca la persoane expuse unui risc crescut să se verifice titrul anticorpilor antirabici (testare serologică) care trebuie să aibă o valoare mai mare de 0. 5 UI/ml. Testarea serologică se face prin intermediul metodei RFFIT (rapid fluorescent focus inhibition test). În cazul unui risc permanent, verificarea ar trebui efectuată din 6 în 6 luni, iar în cazul unui risc discontinuu o dată la 2-3 ani.

La persoanele cu imunosupresie se vor administra 5 doze de vaccin (doza a 5-a fiind în ziua 28) şi se recomandă testarea nivelului de anticorpi la 7-14 zile după ultima vaccinare.

Vaccinarea post-expunere

După producerea muşcăturii de către un animal ce poate fi purtător de rabie este necesar consultul medical imediat. Administrarea vaccinului şi a imunoglobulinei antirabice se vor realiza sub atenta supraveghere a unui cadru medical. Se pretează la vaccinare post-expunere indivizii:

• la care pielea a fost zgâriată fără a sângera sau au suferit o muşcătură uşoară fără lezarea tegumentului;
• cu muşcături singulare sau multiple transdermice; zgârieturi; lingerea de către animalul suspect de rabie a zonelor de piele crăpată;
• expunerea la muşcătura de liliac;
• contaminarea mucoaselor cu saliva animalului posibil infectat.

Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, există trei stadii de tratament post-expunere în funcţie de severitatea rănii.

• Stadiul I este reprezentat de: atingerea animalului posibil infectat, hrănirea acestuia sau lingerea de către animal a pielii intacte. În această situaţie nu este necesară nicio formă de prevenţie atât timp cât se poate obţine de la pacient un istoric medical de încredere.
  
• Stadiul II este reprezentat de: muşcătura pe piele neacoperită, zgârierea sau exocoriaţiile minore fără sângerare, lingerea pielii intacte. În această situaţie se dispune administrarea imediată a vaccinului.
• Stadiul III este reprezentat de una sau mai multe muşcături transdermice sau contactul mucoaselor cu salivă. Această situaţie presupune vaccinare antirabică imediată şi administrare de imunoglobulină rabică.

Imunizarea activă (vaccinarea) se va face prin vaccinare intramusculară sau intradermică. Intramuscular se pot efectua 4 sau 5 doze de vaccin, regimul de 5 doze fiind cel recomandat. Administrarea va fi efectuată în muşchiul deltoid în zilele 0, 3, 7, 14, 28. Regimul de 4 doze este prezentat de: administrarea în ziua 0 a 2 doze de vaccin în muşchul deltoid, în braţul stâng şi braţul drept; în ziua 7, administrarea unei doze în muşchiul deltoid şi în ziua 21 administrarea unei doze tot în muşchiul deltoid. Există și o schemă alternativă care presupune administrarea intramusculară a 4 doze în zilele 0, 3, 7 şi 14.

Regimul de vaccinare intradermică este util în arealele unde nu poate fi acoperit regimul de 4 sau de 5 doze. Se va efectua în 2 zone distincte ale corpului în zilele 0, 3, 7, 28. Presupune administrarea a 0. 1 ml/injecţie, intradermic.

Recomandări speciale

Nu trebuie administrată medicaţie corticosteroidă sau orice alt tip de tratament imunosupresor în cadrul profilaxiei post-expunere, decât în cazuri selecţionate. Acestea determină scăderea răspunsului imun şi a titrului de anticorpi, fapt pentru care, în caz de necesitate, trebuie testat titrul de anticorpi. Din cauza gravităţii bolii, nu există nicio contraindicaţie în administrarea vaccinului după expunere la muşcătura unui animal posibil infectat. Dacă se suspectează orice reacţie alergică la una dintre componentele vaccinului, se poate dispune administrarea antihistaminicelor pentru a preîntâmpina declanșarea şocului anafilactic. [2], [3], [4], [5], [6]

Vaccinarea antirabică la copii

În cadrul vaccinării pre-expunere, se vor efectua 3 doze consecutive de vaccin, administrate intramuscular, în zilele 0, 7, 21 sau 28. La copii, vaccinarea se face în partea anterolaterală a coapsei. Reacţiile adverse şi contraindicaţiile sunt similare celor care apar la adulţi.  

În cadrul vaccinării post-expunere, se va respecta schema şi metoda de vaccinare de la adulţi. La copiii mici, se poate respecta indicaţia de administrare a vaccinului în porţiunea anterolaterală a coapsei. [2-7]

Rabia (turbarea)

Rabia este o afecţiune virală, potenţial fatală, provocată de virusul rabic. Virusul face parte din familia Rhabdoviridae, genul lyssavirus. Perioada de incubaţie a acestuia este, în medie, de 1-3 luni, putând varia de la mai puţin de 1 săptămână până la mai mult de 1 an. Aceasta depinde de zona de intrare a virusului şi de încărcătura virală.

Transmiterea lui se face prin muşcătura sau zgârietura puternică provocate de un animal infectat. Dintre animalele care mai pot fi purtătoare a virusului se pot aminti: carnivorele sălbatice terestre (ratoni, sconcşi, vulpi), alte animale sălbatice (veveriţe, hamsteri, şoareci, porcuşori de Guineea, iepuri). Însă, morţile umane secundare expunerii la muşcătura altor animale decât liliecii sau câinii sunt, de regulă, foarte rare.

Simptomele iniţiale sunt reprezentate de: febră şi durere/parestezii la locul leziunii, corelate cu difuziunea virusului la nivelul sistemului nervos central ce determină inflamarea progresivă, de regulă fatală, a creierului şi a măduvei spinării.

Există două forme de manifestare a bolii: formă explozivă şi forma paralitică. Forma explozivă se caracterizează prin: agitație, euforie, hidrofobie (frica de apă) şi aerofobie (frica de zboruri). După câteva zile se instalează decesul prin stop cardio-respirator. Forma paralitică apare în aproximativ 30% din cazuri. Este mai puţin dramatică şi evoluează pe o perioadă mai lungă de timp. Se manifestă prin paralizia graduală a musculaturii începând din locul unde s-a produs muşcătura. Ulterior se dezvoltă coma şi, în cele din urmă, apare decesul pacientului. Alte simptome sunt reprezentate de: dureri difuze, oboseală, febră, iritabilitate, convulsii, halucinaţii.

Detecţia prezenţei rabiei după debutul simptomelor este anevoioasă, iar diagnosticul clinic poate fi, la rândul său, foarte dificil în absenţa hidrofobiei sau a aerofobiei (teama de zbor). De regulă, este confirmată prin: detectarea întregului virus, a antigenelor virale sau a acizilor nucleici din componenţa virusurilor în ţesuturile infectate (creier, tegumente, urină, salivă).

În cazul rabiei, profilaxia post-expunere semnifică tratamentul imediat după expunerea la muşcătura unui animal posibil infectat, pentru a preveni pătrunderea virusului la nivelul sistemului nervos central. Aceasta presupune: tratamentul local al leziunii, iniţiat imediat după expunere; vaccinarea antirabică eficientă şi administrarea de imunoglobuline antirabice.

Tratamentul leziunii se face prin spălarea corespunzătoare a rănii, minimum 15 minute, cu apă şi săpun, secondaă de aplicarea de soluţie 70% alcool, tinctură sau soluţie apoasă de iod.

Imunizarea activă a fost prezentată în secţiunile precedente.

Imunizarea pasivă reprezintă administrarea imunoglobulinei rabice umane (HRIG), imunoglobulinei ecvine (ERIG) sau a produselor F (ab) 2 în cazuri severe. Imunizarea pasivă trebuie efectuată la scurt timp de la administrarea primei doze de vaccin. Acest tip de imunizare se poate realiza până la 7 zile după iniţierea primelor serii de vaccinuri postexpunere. Este de preferat să se administreze o singură dată, în ziua muşcăturii. Doza de imunoglobulină umană ce trebuie administrată este de 20 U. I. /kg-corp, iar cea de imunoglobulină ecvină sau produse F (ab) 2 de 40 U. I. /kg-corp. Dozele nu trebuie depăşite întrucât pot diminua producerea de anticorpi. Produsele trebuie administrate în zona muşcăturii. Ceea ce rămâne după administrarea imunoglobulinei va fi injectat intramuscular într-o zonă la distanţă de locul unde s-a administrat vaccinul. Dacă nu există o rană evidentă, cum se întâmplă după muşcătura de liliac, imunoglobulina poate fi administrată în muşchiul deltoid (braţ), în muşchiul cvadriceps (coapsă) sau în regiunea fesieră. Injectările multiple de imunoglobuline la locul leziunii ar trebui evitate. În cazul unei leziuni importante, se diluează soluţia de imunoglobulină şi se va administra în aşa fel încât să ocupe o suprafaţă cât mai mare.

Profilaxia post-expunere poate fi suplimentată de administrarea vaccinului antitetanos sau a antibioterapiei. [2], [4], [5]