Atacul migrenos

Migrena este o tulburare neurologică complexă ce constă din episoade recurente de cefalee, cel mai adesea unilaterale și uneori asociate cu simptome vizuale sau senzoriale, cunoscute sub numele de aură, ce pot să preceadă sau să acompanieze atacul migrenos. (1, 3)

Tipuri de atacuri migrenoase

Există două tipuri majore de migrenă:

• migrena cu aură - este durerea de cap precedată cu 10 până la 60 de minute de tulburări de vedere și alte simptome neurologice, precum probleme de vorbire, slăbiciune musculară, senzație de furnicături la nivelul mâinilor și a feței, greață, inapetență, sensibilitate crescută la lumină și sunet; aura poate apărea oricând și fără durere de cap;
• migrena fără aură - este forma cea mai comună de migrenă ce constă din cefalee ce apare fără avertisment, durerea de cap se poate asocia cu greață, confuzie, vedere încețoșată, schimbări de dispoziție, oboseală, hipersensibilitate la lumină și sunet. (1, 2, 3)

Alte tipuri mai rare de migrenă:

• Migrena abdominală - apare mai ales la copii sub forma unei dureri în mijlocul abdomenului, ce poate dura între o oră și 72 de ore;
• Migrena de tip bazilar – apare în special la adolescenți și copii, resimțită ca o durere pulsatilă bilaterală;
• Migrena hemiplegică - formă rară și severă de migrenă ce se asociază cu o paralizie temporară pe o jumătate a corpului, există și o formă genetică numită migrenă hemiplegică familială, în care s-a observat o creștere anormală a glutamatului la nivelul creierului;
• Migrena menstruală - apare la femei în timpul perioadei menstruale;
• Migrena fără durere de cap - în care apar doar simptomele legate de aură;
• Migrena oftalmoplegică - o formă neobișnuită de cefalee asociată cu ptoză palpebrală, midriază și diplopie, ce pot persista chiar și 2 săptămâni după încetarea cefaleei;
• Migrena retiniană - constă din atacuri de pierdere a vederii cu migrenă;
• Status migrainosus - un tip rar și sever de migrenă acută în care durerea și greața invalidante pot dura chiar și 72 de ore. (1, 4, 6)

Semne și simptome

Atacul migrenos apare pe mai multe etape:
1. Prodomul - constă din simptome premonitorii ce pot apărea cu 24-48 h înainte de cefalee: căscat, modificări ale dispoziției, letargie, fotosensibilitate, neliniște, dificultate în concentrare, senzație de frig, transpirație, sete.
2. Aura - poate să preceadă durerea de cap sau să apară simultan cu aceasta și de obicei are o durată de mai puțin de 60 de minute; simptomele sunt variate și pot să constea din: scotom scintilant (o zonă oarbă în câmpul vizual cu o margine sclipitoare în zig-zag), tinitus, parestezii, alodinie, disfazie, hemiplegie.
3. Cefaleea - adesea unilaterală, cu un caracter pulsatil, ce poate asocia greață, vărsături, fotofobie, fonofobie, osmofobie, rinoree, lăcrimare și alodinie. Poate dura de la ore până la zile.
4. Postdromul – durere de cap ce apare la mișcarea capului în aceeași parte în care a fost localizată cefaleea, mai poate asocia epuizare, amețeli, dificultăți de concentrare. (1, 2, 5)

Diagnostic

Diagnosticul migrenei este unul clinic, bazat pe relatarea pacientului referitor la simptome și caracterele acestora. (5)

Cum apare migrena

Mecanismul exact prin care apare migrena nu este cunoscut în totalitate, însă s-au formulat mai multe teorii legate de modul de producere a acesteia.

Teoria vasculară susține că vasoconstricția produce ischemie la nivelul creierului cu apariția aurei, iar vasodilatația de rebound ce urmează vasoconstricției ar fi responsabilă de apariția durerii, prin activarea nociceptorilor perivasculari. (1, 6)

Teoria neurovasculară se bazează pe multiple deficite neuronale ce ar sta la baza producerii migrenei, ceea ce ar explica mai bine simptomele variate ce pot acompania durerea, în funcție de zona corticală ce este afectată mai mult. Se consideră că persoanele ce suferă de migrenă prezintă o hiperexcitabilitate neuronală ceea ce face creierul mult mai sensibil la modificări ale homeostaziei unor parametri precum presiunea, temperatura, glicemia, hormonii etc. Sunt implicate căi neuronale diferite, una dintre ele pornește de la neuronii hipotalamusului, ce au rol în reglarea homeostaziei organismului, ce ar putea activa nociceptorii meningieni prin intermediul nucleului salivator superior ce stimulează eliberarea unor mediatori ce produc vasodilatație meningeană. (6)

O altă teorie este cea a depresiei de răspândire corticală, ce descrie un val de hiperactivitate cerebrală urmată de un val de inhibiție, ce apare ca urmare a unei creșteri ale potasiului și a glutamatului la nivel extracelular; acest val de depolarizare corticală explică apariția aurei. Activarea sistemului trigeminovascular de către acest val de hiperactivitate stimulează nociceptorii meningieni cu apariția durerii. (6)

Factori declanșatori

Există o multitudine de factori de pot declanșa un atac migrenos, dintre aceștia menționăm:

• Modificările hormonale din ovulație, sarcină;
• Stres;
• Somn insuficient sau în exces;
• Anumite medicamente precum vasodilatatoarele, anticoncepționalele orale;
• Fumatul;
• Expunerea la lumină puternică;
• Mirosuri puternice;
• Schimbările de vreme;
• Lipsa exercițiului fizic;
• Vinul roșu;
• Hipoglicemia;
• Anumite alimente și aditivi alimentari: cofeina, îndulcitorii artificiali, glutamatul monosodic, citrice, tiramina, nitriții din carne. (1, 2)

Tratament

De primă intenție, pentru a ameliora simptomele, se pot aplica următoarele metode:

• Mergeți într-o încăpere liniștită și întunecată și odihniți-vă cu ochii închiși;
• Așezați o cârpă rece sau un pachet de gheață pe frunte;
• Beți multe lichide, unele migrene pot fi însoțite și de vărsături. (1, 3, 4)

Terapia medicamentoasă în atacul migrenos poate include următoarele medicamente:

• Triptanii – produc o creștere a serotoninei ce realizează vasoconstricția vaselor cerebrale cu ameliorarea dureri, exemple de preparate: sumatriptan, zolmitriptan, eletriptan;
• Derivații de ergot - se leagă de receptorii serotoninei cu scăderea transmisiei conducerii nervoase și a semnalelor dureroase, aceștia sunt eficienți în primele etape ale migrenei și au efecte adverse importante cerebrovasculare, cardiovasculare și ischemice. Preparate: ergotamina, dihidroergotamina.
• Antiinflamatoarele nonsteroidiene – pot reduce inflamația și ameliora durerea: ibuprofen, naproxen, diclofenac, aspirină, acetaminofen;
• Antiemeticele – pentru atacurile de migrenă asociate cu greață și vărsături: metoclopramid (în asociere cu difenihidramină, pentru a reduce reacțiile distonice), clorpromazină, proclorperazina;
• Antagoniști peptidici legați de calcitonină: Rimegepant, Ubrogepant;
• Agonist selectiv al receptorului pentru serotonină: lasmiditan; (1, 3, 4)

Există și alte terapii ale atacului migrenos:

• Stimularea transcutanată a nervului supraorbitar;
• Stimularea magnetică transcraniană;
• Blocarea nervilor periferici: plexul occipital, ganglionul sfenopalatin. (4, 6)

Tratamentul se individualizează pentru fiecare pacient, în funcție de simptomele asociate, comorbidități și reacțiile adverse.

Profilaxia migrenei

După cum am văzut anterior, migrena nu e doar o simplă durere de cap, ci aceasta poate produce simptome destul de neplăcute, chiar debilitante la cei la care atacurile apar frecvent, motiv pentru care unii necesită măsuri preventive.

Un prim pas este stabilirea frecvenței, duratei și a severității migrenei, precum și a factorilor declanșatori, care o dată identificați să se încerce pe cât posibil evitarea lor sau modificarea comportamentului, ulterior se mai poate adăuga terapia medicamentoasă sau alte măsuri non-farmacologice. (1, 2, 5)

Medicamentele utilizate pentru prevenția migrenei inhibă mecanismele ce duc la apariția acesteia. Printre acestea se numără:

• Beta-blocantele – sunt de primă linie în prevenția migrenei, dozele pot varia de la 40 mg până la 320 mg, preparatele utilizate sunt: propanololul, metoprololul, atenololul și timololul;.
• Aticonvulsiviantele – sunt utile în special în migrenele atipice și prelungite;
• Antidepresivele – preparatele ce s-au demonstrat a avea eficacitate sunt: amitriptilina, venlafaxina și fluoxetina;
• Antiinflamatoarele non-steroidiene – sunt utile în prevenția migrenei menstruale dacă se iau cu câteva zile înaintea începerii anticipate a ciclului menstrual și continuarea lor pentru încă câteva zile;
• Erenumab – este un anticorp monoclonal ce mediază transmiterea durerii migrenoase;
• Altele: magneziu, vitamina B2, coenzima Q10 și toxina botulinică;
• Metisergida și fenelzina sunt de ultimă linie, pentru cazurile severe și refractare de migrenă. (4)

Măsurile non-farmacologice, pe lângă identificarea factorilor declanșatori și modificarea acestora, ce și-au dovedit eficacitate includ masajul, acupunctura, terapia cognitiv-comportamentală și tehnicile de biofeedback. (4)

Pentru a îmbunătăți managementul migrenei există o formulă memotehnică a modificărilor ce se pot face în rutină pentru ameliorarea simptomelor, formula este SEEDS:

• S – sleep – somnul corespunzător poate ajuta la ameliorarea durerii.
• E – exercise - mișcarea fizică moderată pentru cel puțin 30 de minute/zi.
• E – eat healthy - alimentație echilibrată, sărirea peste mese poate fi un trigger al migrenei.
• D – diary - ținerea unui jurnal al migrenelor ajută la identificarea factorilor declanșatori, a frecvenței, duratei și a factorilor amelioratori.
• S – stres – managementul stresului este un ajutor pentru cei la care migrena apare în situații stresante. (5)