Azoospermie si oligospermie

Oligospermia se refera la sperma cu o concentratie mica de spermatozoizi, iar azoospermia este conditia medicala in care barbatul nu are un nivel masurabil de spermatozoizi. Ambele conditii sunt asociate cu nivele scazute de fertilitate sau chiar sterilitate. Multe din formele etiologice ale celor doua conditii sunt totusi tratabile medical.

La oameni, azoospermia si oligospermia afecteaza aproape 1% din populatia masculina si pot fi cauze ale 20% din situatiile de infertilitate masculina.

Frecvent sperma cu o concentratie scazuta de spermatozoizi poate prezenta si anomalii semnificative ale morfologiei si motilitatii spermatozoizilor (oligoastenoteratozoospermia). (1)

Oligospermia si azoospermia sunt o cauza principala a infertilitatii sau a problemelor de subfertilitate la barbati. Desi este nevoie doar de un singur spermatozoid pentru a fertiliza ovulul, conceptia necesita un milion de spermatozoizi pe mililitru de sperma pentru a fi realizata cu adevarat.

Un numar normal de spermatozoizi este de 20 de milioane sau mai mult pe mililitru de sperma. Aproape 60% din sperma din fiecare mostra prelevata de la un pacient trebuie sa prezinte o morfologie normala si indice o motilitate tipica.

Oligospermia si azoospermia sunt indicate de teste simple care arata concentratia de sperma intr-o anumita cantitate. Desigur numarul de spermatozoizi poate fi afectat de dieta, frecventa actelor sexuale, fumat, consum de alcool si starea generala de sanatate. (5)

Abordul terapeutic difera in functie de etiologia azoospermiei sau a oligospermiei. In cazurile pretesticulare sau post-testiculare, se poate restabili de obicei calitatea spermei.

In unele cazuri genetice de azoospermie incercarea de a concepe este de obicei futila. Cele mai studiate terapii sunt cele hormonale, acestea avind si cele mai bune rezultate. Desigur este important si stilul de viata, mai ales evitarea fumatului si consumul unor alimente bogate in vitamine, carnitina, antioxidanti si minerale precum seleniul.

In cazurile dificile poate fi incercata fertilizarea in vitro si extragerea spermei prin seringa direct din testicul.

Cauze si factori de risc

Clasificare

Azoospermia si oligozoospermia pot fi clasificate in trei tipuri majore. (6)

Pretesticulara

Este caracterizata de stimularea inadecvata a unor testicule si tract genital normale. Tipic, nivelul hormonului folicolo-stimulant (FSH) este scazut. Exemplele cuprind hipopituitarismul, hiperprolactinemia si supresia exogena a FSH prin testosteron. Chimioterapia poate suprima spermatogeneza. Azoospermia si oligospermia pretesticulare sunt observate in aproximativ 2% din cazuri. (1) (7)
Cauzele pretesticulare:

• hipogonadismul datorat diferitelor cauze
• drogurile, alcoolul, fumatul
• mersul pe bicicleta regulat
• medicamentele incluzind androgenii. (3)

Testiculara

In aceasta situatie testiculele sunt anormale, atrofice sau absente, iar productia de sperma este sever alterata sau absenta. Nivelul de FSH tinde sa fie ridicat deoarece feedback-ul este intrerupt. Conditia este intilnita la 49-93% dintre barbatii cu azoospermie sau oligospermie. Insuficienta testiculara cuprinde absenta producerii, cit si productia scazuta si oprirea maturizarii in timpul procesului de spermatogeneza. (4) (2)
Cauzele insuficientei testiculare cuprind anomaliile congenitale din anumite conditii genetice (sindrom Klinefelter), unele cazuri de criptorhidism sau sindromul celulelor Sertoli unice, cit si conditii dobindite prin infectii (orhita), chirurgie (traumatism, cancer), iradiere sau alte cauze. Mastocitele care elibereaza mediatori inflamatiei par a suprima direct motilitatea spermei intr-o maniera potential reversibila, putind fi un mecanism patofiziologic comun pentru multiple cauze care duc la inflamatie.
In general, barbatii cu azoospermie hipergonadotropa inexplicabila necesita evaluare cromozomiala. (6) (3)
Cauze testiculare:

• virsta, hidrocelul, malaria, oreionul
• defectele genetice ale cromozomului Y
• sindrom Klinefelter
• neoplasme (seminomul)
• criptorhidismul, varicocelul, traumatismele. (4) (6)

Post-testiculara

In acest caz sperma este produsa, dar nu si ejaculata, conditie care afecteaza 7-50% dintre barbatii azoospermici. Principala cauza este o obstructie fizica (azoospermia obstructiva) a tracturilor genitale post-testiculare. Cea mai comuna etiologie este vasectomia efectuata pentru a induce sterilitate contraceptiva. Alte obstructii pot fi congenitale (agenezia vaselor deferente observata in fibroza chistica) sau dobindite, cum este obstructia ductului ejaculator prin infectie, de exemplu. (6) (7)

Oligospermia, azoospermia idiopatice

La aproximativ 30% din barbatii infertili nu se descopera nici un factor etiologic al scaderii concentratiei de spermatozoizi sau a calitatii spermei, prin evaluare clinica, instrumentala sau de laborator, conditia fiind denumita idiopatica sau inexplicabila. Un numar de factori pot fi implicati in geneza acestei conditii, incluzind virsta, agentii infectiosi (Chlamydia trachomatis), microdeletiile cromozomului Y, mutatiile mitocondriale, poluarea mediului si modificarile hormonale subtile. Un studiu din 2013 arata ca oligospermia si azoospermia sunt semnificativ asociate cu obezitatea. Nu s-a regasit nici o asociere intre malnutritie si azoospermie. (3) (2)

Cauzele genetice ale azoospermiei

Factorii genetici pot determina azoospermie pretesticulara, testiculara si post-testiculara sau oligospermie. Frecventa anomaliilor cromozomiale este invers proportionala cu numarul de spermatozoizi, de aceea barbatii cu azoospermie sunt la risc de a avea 10-15% anomalii la cariotipare fata de aproximativ mai putin de 1% in populatia masculina fertila. (6) (5)
Azoospermia pretesticulara poate fi cauzata de hipopituitarismul congenital, sindromul Kallmann, sindromul Prader –Willi si alte conditii genetice care duc la deficite de GnRH sau gonadotropine. Azoospermia testiculara este observata in sindromul Klinefelter si sindromul masculin XX. In plus, 13% dintre barbatii cu azoospermie au o spermatogeneza deficienta legata de defectele cromozomului Y. Astfel de defecte tind sa fie microdeletii de novo si afecteaza de obicei bratul lung al cromozomului. O sectiune a bratului lung al cromozomului Y a fost denumita factorul de azoospermie (AZF). Defectele in aceasta zona pot duce la oligospermie sau azoospermie, totusi nu s-a stabilit o corelatie genotip-fenotip strinsa. Spermatogeneza este deficienta in cazul defectelor genelor pentru receptorul androgenic.
Azoospermia post-testiculara poate fi observata in cazul anumitor mutatii punctiforme in gena fibrozei chistice asociata cu anomaliile congenitale ale vaselor deferente. (2)
Valori normale de referinta acceptate pentru analiza spermei:

• volumul ejaculatului: 1,5 pina la 5,0 ml
• pH-ul spermei: peste 7,2 (alcalina)
• numarul de spermatozoizi: peste 20 milioane pe ml
• numarul total de spermatozoizi: peste 40 de milioane pe ejaculat
• motilitatea spermei: peste 50%. (2) (7)

Alte cauze

Stressul este o variabila in numarul scazut de spermatozoizi. Stresul fizic si emotional, cit si insomnia, pot facilita dezechilibrele hormonale la barbati.
Desigur, printre cele mai cunoscute cauze de oligospermie este supraincalzirea. Astfel saunele, baile fierbinti, febra pot determina reduceri temporare ale numarului de spermatozoizi.
Nutritia este si ea o variabila importanta. Antioxidantii sunt obligatorii in mentinerea sanatatii spermei si a fertilitatii masculine. Dieta trebuie sa contina vitamina C, seleniu si folat. Fumatul poate reduce numarul de spermatozoizi si motilitatea lor. (1)

Semne si simptome

Simptomele oligospermiei si ale azoospermiei pot fi denumite si complicatiile unui numar mic de spermatozoizi. Desi fiecare persoana acuza semne si simptome diferite, cele mai comune sunt: subfertilitatea sau infertilitatea, hipogonadismul si atrofia testiculara. (2)
Daca etiologia este o infectie cu transmitere sexuala, simptomele pot cuprinde:

• senzatie de arsura sau iritatie la urinare
• durere testiculara
• secretii viscoase uretrale.

Daca etiologia este varicocelul:

• vene ale scrotului dilatate
• durere scrotala si tumefiere.

Simptomele deficitului de vitamina C:

• echimoze frecvente la traumatisme minore
• articulatii dureroase, infectii frecvente
• anemie care determina fatigabilitate si paloare
• vindecare lenta si deficitara a ranilor.

Persoanele cu sindrom XX masculin:

• testiculi de dimensiuni mici
• ginecomastie, infertilitate
• prezenta caracterelor feminine.

Barbatii cu sindrom Klinefelter prezinta simptome precum:

• testicule ferme si mici, penis mic
• ginecomastie, probleme sexuale. (2)

Diagnostic

Azoospermia si oligospermia sunt de obicei detectate in cursul unei investigatii a infertilitatii. Este stabilita pe baza a doua evaluari analitice ale spermei facute in perioade separate (cind specimenul seminal dupa centrifugare nu arata nici un spermatozoid la microscop). (6) (7)
Investigatia cuprinde o anamneza, un examen fizic incluzind o evaluare a scrotului si testiculelor si posibil studii imagistice. Anamneza cuprinde informatii despre starea generala de sanatate, sanatatea sexuala, fertilitatea in antecedente, libidoul si activitatea sexuala. Expunerile in antecedente la un numar de agenti medicali precum terapia hormonala/steroidiana, antibiotice (sulfasalazina), alfa-blocante, inhibitori de 5 alfa- reductaza, chimioterapice, pesticide, droguri (marijuana, alcool) si expunerea la caldura a testiculelor este importanta. Se va nota istoricul de proceduri chirurgicale ale sistemului genital. Istoricul familial trebuie evaluat pentru a cauta anomalii genetice. (3) (4)
Absenta vaselor deferente poate fi detectabila la examenul fizic si confirmata prin ecografie transrectala. Daca este confirmata se va testa genetic pacientul pentru fibroza chistica. Ejacularea retrograda este diagnosticata prin examinarea urinei postejaculatorii pentru prezenta spermei dupa ce a fost alcalinizata si centrifugata.
Nivelul scazut al LH si FSH cu nivel normal sau scazut al testosteronului indica probleme pretesticulare, in timp ce nivele mari de gonadotropine indica probleme testiculare. Totusi, adesea aceasta distinctie nu este clara, iar diferentierea dintre azoospermia obstructiva versus nonobstructiva poate necesita biopsie testiculara.
Inhibina B serica verificata saptaminal indica prezenta spermatozoizilor in testicule, crescind sansele de a realiza o sarcina prin extractia testiculara a spermei, desi asocierea nu este foarte substantiala, avind o sensibilitate de 95% pentru prezicerea spermei in testicule in azoospermia nonobstructiva. (6) (5)
Se recomanda ca barbatii cu hipopituitarism primar posibil legat de o cauza genetica, sa fie evaluati genetic. Barbatii azoospermici cu insuficienta testiculara sunt sfatuiti sa efectueze cariotiparea si testarea pentru microdeletii ale cromozomului Y. (3)

Tratament

Tratamentul este ales in functie de contextul infertilitatii, luindu-se in considerare si fecunditatea partenerului feminin. Azoospermia sau oligospermia pre si post-testiculara sunt adesea corectabile, in timp ce forma testiculara este permanenta. Astfel barbatii cu azoospermie datorata hiperprolactinemiei isi pot relua productia de sperma dupa tratamentul hiperprolactinemiei, iar cei a caror productie de sperma este suprimata prin androgenii exogeni vor produce o sperma normala dupa incetarea administrarii androgenilor. In cazurile in care testiculele sunt normale, dar nestimulate, terapia cu gonadotropina poate induce productia de sperma. (3) (8)
O importanta descoperire in anii recenti a fost introducerea fertilizarii in vitro cu injectia intracitoplasmatica de sperma care permite fertilizarea cu succes chiar si cu sperma imatura sau obtinuta direct din tesutul testicular. Tehnica permite sarcina la cuplurile in care barbatul are azoospermie testiculara ireversibila daca se poate preleva material spermatic din testicule. De aceea barbatii cu sindrom Klinefelter non-mozaic pot fi parinti folosind fertilizarea in vitro. S-au obtinut sarcini si in situatiile in care azoospermia a fost asociata cu criptorhidism iar sperma a fost obtinuta prin extractie testiculara de sperma. (4) (6)
La barbatii cu azoospermie si oligospermie post-testiculara sunt disponibile citeva aborduri terapeutice. Pentru azoospermia obstructiva se poate folosi chirurgia sau fertilizarea in vitro cu injectare de sperma. Medicatia poate fi de ajutor in ejacularea retrograda. (6)
In anumite situatii interventia medicala sau chirurgicala directa poate imbunatati concentratia spermei, exemplele cuprind folosirea FSH la barbatii cu hipogonadism pituitar, antibiotice in cazul infectiilor sau corectiile operatorii ale unui hidrocel, varicocel sau obstructiei unui vas deferent. (6) (7)
In cele mai multe cazuri de oligospermie incluzind forma idiopatica, nu exista o interventie medicala sau chirurgicala considerata eficienta. Empiric au fost incercate multiple aborduri medicale incluzind citratul de clomifen, tamoxifenul, FSH, HCG, testosteronul, vitamina E, C, antioxidantii, carnitina, acetil-L carnitina, zincul, dietele bogate in proteine. In citeva studii pilot s-au obtinut rezultate pozitive. Citratul de clomifen a fost folosit cu succes modest. Combinatia dintre tamoxifen si testosteron a fost raportata a ameliora calitatea spermei. (7)
Folosirea carnitinei a fost promitatoare intr-un studiu in cazuri selectate de infertilitate masculina implicind calitatea spermei. In multe situatii sunt efectuate inseminari intrauterine cu succes. Dozele mici din combinatia estrogen-testosteron pot ameliora numarul de spermatozoizi si motilitatea lor la unii barbati, incluzind oligospermia severa. (7) (8)