Condrocalcinoza

Condrocalcinoza - boala de depozitare a pirofosfatului de calciu - este o afectiune reumatologica cu manifestari clinice variate datorate precipitarii pirofosfatului de calciu in tesuturile conjunctive. Este mai cunoscuta sub denumirile alternative care specifica anumite descrieri clinice sau radiografice, desi niciuna nu este sinonima cu boala de depozitare a pirofosfatului de calciu.

Pseudoguta se refera la evidentierea clinica a sinovitei acute cu articulatii rosii, sensibile si tumefiate care sunt similare artritei din guta. Condrocalcinoza se refera la aspectul radiografic al calcificarilor fibrocartilajului sau cartilajului hialin. Artropatia cu pirofosfati este un termen care se refera la ambele conditii prezentate mai sus. Statistic, genunchiul este cea mai afectata articulatie.

Boala de depozitare a pirofosfatului de calciu consta din depozitarea cristalelor de mineral in tesuturile moi. Este gasit in concentratii mari in cartilajul hialin, tesutul sinovial, capsula, menisc, ligamentul galben, tesuturile moi ale miinii si rar in fibrocartilajul articulatiei temporomandibulare. Este o artrita poliarticulara desi initial debuteaza monoarticular. Desi in teorie orice articulatie poate fi afectata, exista localizari preferentiale. In cazuri rare pseudoguta poate afecta canalul spinal si determina mielopatie.

Patologia exacta a condrocalcinozei este necunoscuta, desi cresterea clivajului adenozin trifosfatului (molecula necesara energiei la majoritatea animalelor) poate determina cresterea nivelului de pirofosfat in articulatii si este considerate o metoda de dezvoltare a cristalelor. Exista unele cercetari care sugereaza implicarea unei gene mutante cu rol in transportul fosfatului anorganic.

Pacientii prezinta de obicei inflamatie in una sau mai multe articulatii cu durere. Hiperparatiroidismul, hemocromatoza, hipofosfatemia si osteodistrofia renala sunt asociate cu condrocalcinoza. Alti factori de risc pentru condrocalcinoza sunt boala Wilson si osteocondrita.

Tratamentul pentru forma asimptomatica de condrocalcinoza nu previne distructia articulara. Pentru pseudoguta acuta se recomanda injectiile intra-articulare cu corticosteroizi, corticosteroizii sistemici, antiinflamatoarele nesteroidiene sau colchicina. Inlaturarea chirurgicala a calcificarilor ramine inca o procedura experimentala.

Patogenia condrocalcinozei

Disfunctia fiziologica exacta in condrocalcinoza nu este clara, dar studiile implica condrocitul si matricea inconjuratoare drept agenti responsabili. Unele evenimente chimice sau fizice determina activarea unei cascade care evolueaza spre hipertrofie si degenerarea condrocitelor. Materialul intercelular scapa in matricea inconjuratoare si altereaza efectul de legare a calciului al proteoglicanilor matricii. Cristalele de pirofosfat de calciu cresc adiacent acestor condrocite hipertrofice din matricea afectata. Ruperea fibrelor de colagen a fost propusa a fi sursa pirofosfatului anorganic.

Boala de depozitare a pirofosfatului de calciu este rezultatul unui raspuns inflamator in cascada la depozitare a cristalelor. Anomaliile enzimatice sau de saturatie permit formarea pirofosfatului in exces, care precipita mai ales in cartilajul hialin sau fibros. Persoanele cu aceasta boala pot prezenta mai mult de un singur tip de cristale (hidroxiapatita si pirofosfat).

Condrocalcinoza poate fi impartita in doua varietati: primara si secundara. Cea secundara se refera la boala asociata cu artrita reumatoida sau spondiloartropatia. Distributia bolii la persoanele cu forma secundara este identica cu cea observata la forma primara. Forma primara poate fi impartita la rindul ei in variantele familiala, metabolica si idiopatica. Modelul afectarii articulare difera intre acestea. Varietatea familiala a bolii tinde sa debuteze mai timpuriu in viata decit cea idiopatica. Cauzele metabolice si asocierile cuprind: hiperparatiroidismul, hemocromatoza, hipomagnezemia, guta, ocronoza, boala Wilson, acromegalia, boala Paget si sindromul Gitelman.

Printre varietatile metabolice hemocromatoza produce o afectare mai severa a incheieturii miinii, a genunchiului, metacarpienelor si a gleznei, in timp ce ocronoza afecteaza mai ales umarul, soldul, genunchiul si coloana. Hemocromatoza este o tulburare a metabolismului fierului care se acumuleaza si distruge tesuturile corpului, incluzind articulatiile. Boala Wilson consta din acumularea anormala a cuprului. Ocronoza este o alta boala de stocare in care acidul homogentisinic se acumuleaza ca rezultat al deficientei enzimei metabolizante. Sindromul Gitelman este o varianta a sindromului Bartter - o boala autosomal recesiva tubular renala. Varietatile metabolice ale bolii de depozitare a pirofosfatului calcic sunt genetice.

Semne si simptome de condrocalcinoza

Condrocalcinoza sau boala de depozitare a pirofosfatului de calciu este o varianta de artrita. Reprezinta o eroare chimica care se manifesta prin cel putin patru entati clinice asociate. Condrocalcinoza este descrisa drept impregnarea tesuturilor moi cu calciu. Termenul este uneori folosit sinonim cu boala de depozitare a pirofosfatului de calciu, dar tehnic se refera la prezenta vizibila a calcificarii in tesuturile moi la studiile imagistice.

Manifestarile condrocalcinozei cuprind patru entitati distincte principale:

Pseudoguta

Prezentarea acuta pare a fi similara cu guta. Tehnic este denumita pseudoguta desi termenul este folosit sinonim cu boala depozitarii pirofosfatului de calciu. Guta poate fi diferentiata de pseudoguta prin forma cristalelor: cristalele din guta (uratul de sodiu) sunt sub forma de ace si nu sunt birefringente, in timp ce cristalele de pseudoguta (pirofosfat de calciu) sunt de forma romboida si nu au birefringenta pozitiva. Tehnici avansate de microscopie electronica pot fi folosite pentru a definitiva diagnosticul.

Pseudoguta afecteaza un procent mic dintre persoanele cu condrocalcinoza - 25%. Debutul este de obicei monoarticular sau pauciarticular si este precedat de leziuni sau interventii chirurgicale in zona. Pseudoguta a fost identificata dupa excizia adenomului parotiroidian.
Debutul este agresiv, atinge maximul in citeva ore si se manifesta prin durere, tumefiere, caldura locala si roseata. Febra este prezenta la jumatate dintre pacientii cu pseudoguta. Genunchiul este afectat cel mai frecvent. Umarul, cotul, glezna si prima articulatie metacarpofalangiana sunt frecvent afectate. Evolutia naturala cuprinde rezolutie spontana in citeva zile sau cel mult saptamini. Tratamentul accelereaza recuperarea.

Boala este caracterizata de artrita monoarticulara sau oligoarticulara acuta. Manifestarile clinice sunt similare cu guta. Prezinta tumefiere si durere acuta, dar nu atit de intensa. Pseudoguta poate fi precipitata de conditii medicale precum infarctul miocardic, insuficienta congestiva cardiaca, accidentul cerebrovascular sau poate apare dupa o interventie chirurgicala. Trauma poate de asemenea fi un factor declansator. Ocazional pseudoguta se poate prezenta ca un sindrom pseudoseptic cu artrita acuta, febra si leucocitoza.

Pseudoguta tofacee

Materialul mineral se poate depozita in acumulari voluminoase producind o pseudotumora. Aceasta poate fi masiva cu consecinte presionale. Sunt discret dureroase. Leziunile sunt descoperite in articulatia temporomandibulara, sternoclaviculara, ligamentul transvers al C1, articulatiile metatarsofalangiene, articulatiile fatetelor spinale. Afectarea coloanei este asociata cu incarcerarea nervoasa simptomatica si stenoza spinala care necesita decompresie chirurgicala.

Depozitarea de pirofosfat de calciu familiala

Un model familial apare la o virsta tinara, de obicei decada a treia de viata. Tinde sa fie mai agresiva cu prognostic de termen lung mai negativ. Longevitatea functiei articulare satisfacatoare este redusa la aceste persoane. Studiile genetice implica o gena responsabila cu mod de ereditate autosomal dominant. Mutatia genei determina nivele ridicate de pirofosfat anorganic intracelular. Nivelul scazut de pirofosfat anorganic extracelular permite depozitarea de hidroxiapatita in cartilajul hialin articular si fibrocartilaj.

Osteoartrita

Cea mai comuna prezentare a condrocalcinozei este osteoartrita. Simptomele sunt identice cu cele ale pacientului tipic cu osteoartrita. Se observa prezenta condrocalcinozei care se agraveaza cu trecerea anilor.

Alte variante de condrocalcinoza

Pseudosteoartrita

Afecteaza adesea articulatiile metacarpofalangiene, incheietura miinii, cotul si umerii, articulatii care nu sunt afectate de osteoartrita primara. Afecteaza genunchiul mai frecvent. Aceasta varianta de boala numara 50% dintre cazuri. Aproximativ 50% dintre pacienti prezinta si pseudoguta asociata.
Osteofitele in forma de cirlig sunt elemente radiologice comune la acesti pacienti si se regasesc la capetele metacarpiene intii si doi. Prezenta condrocalcinozei pe radiografie este comuna.

Artrita pseudoreumatoida

Acest model al bolii este regasit la aproximativ 5% dintre pacientii cu boala de depozitare a pirofosfatului de calciu si este asociat cu inflamarea simetrica a articulatiilor metacarpofalangiene. Clinic pacientii acuza redoare matinala si tumefiere. Rata de sedimentare a eritrocitelor este ridicata. Virsta tardiva a debutului, lipsa factorului reumatoid si prezenta condrocalcinozei ajuta la diferentierea de artrita reumatoida.

Articulatia pseudoneuropatica

Artropatia neuropaticlike este observata la mai putin de 5% dintre pacienti. Cel mai adesea afecteaza genunchiul. Este o conditie distructiva severa. Fata de artropatia neuropatica adevarata nu prezinta nici o conditie neurologica de baza clara. Prezenta condrocalcinozei ajuta la punerea diagnosticului.

Diagnostic

Studii de laborator

• rata de sedimentare a eritrocitelor este ridicata, se observa leucocitoza
• se va evelua la pacientii tineri hemocromatoza, hiperparatiroidismul, hipotiroidismul
• evaluarea calciului seric, fosforului, magneziului si a fosfatazei alcaline
• masurarea fierului, saturatiei transferinei si a feritinei, hormonii tiroidieni
• efectuarea microscopiei in lumina polarizata dupa aspirarea de fluid din articulatia afectata; cristalele sunt romboide, slab birefringente pozitiv si dificil de vazut.

Studii imagistice

Radiografia de rutina demonstreaza patologia. Se recunoaste prin calcificarile structurilor fibroase sau de cartilaj hialin care apar pe radiografie ca o linie densa in cartilajul hialin paralela cu suprafata articulara. Este similara unei teci calcificate care se reflecta la suprafata suprafetei articulare ca o concretiune alba, dura, de 3-4 mm grosime sub suprafata articulara subcondrala. Boala poate mima imagistic artrita reumatoida si osteoartrita primara. In timp ce articulatiile radiocarpiene si metacarpiene falangiene nu sunt afectate in osteoartrita, leziunile prezente in aceste localizari sunt inalt sugestive pentru condrocalcinoza. Se pot observa chisti subcondrali mari. Forma pseudoreumatoida a bolii este eroziva. Conditia este sugerata de osteoartrita degenerativa cu localizari neobisnuite, cum este umarul si cotul, care nu sustin greutatea. Identatiile articulatiei radiocarpiene si colabarea spatiului articular cu scleroza indica boala de depozitare a pirofosfatului de calciu.

Tomografia computerizata arata mase calcificate cu configuratie lobulata tipic in ligamentul galben sau in capsula articulara. In masa se observa zone septate de densitate joasa. Eroziunile de presiune pot fi observate cu intreruperea cortexului osos. Calcificarile granulare fine sunt de asemenea observate. Chisturile subcondrale sau eroziunile ca si fracturile pot fi prezente.

Criteriile de diagnostic pentru boala de depozitare a pirofosfatului de calciu:

• Criteriul I - demonstrarea depozitarii pirofosfatului de calciu in tesuturi sau fluidul sinovial prin radiografii, analiza difractionala sau chimica
• Criteriul IIa - identificarea cristalelor fara birefringenta pozitiva in microscopia cu lumina polarizata
• Criteriul IIb - prezenta calcificarilor radiografice tipice
• Criteriul IIIa - artrita acuta a genunchiului si a altor articulatii mari
• Criteriul IIIb - artrita cronica a genunchiului, soldului, incheieturii, carpienelor, cotului, umarului, acompaniata de exacerbari acute, cu localizari neobisnuite, formare de chisturi subcondrale, degenerare severa, formare de osteofite, calcificari ale tendoanelor.

Examen histologic: modificarile histologice descrise in boala de depozitare a pirofosfatului de calciu corespund depozitelor de calciu si inflamatiei cartilajelor. Acestea sunt nespecifice, dar depozitele de calciu din condrocartilaj reprezinta cel mai tipic element la acesti pacienti. Caracteristica patognomonica este observata la microscopia polarizata care arata cristale romboide, intracelulare, birefringente pozitiv slab.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: spondilita anchilozanta, guta, hiperosteoza scheletica difuza, fisurile meniscului, artropatia neuropatica, boala Osgood-Schlatter, osteoartrita, osteocondromatoza, osteosarcomul, artrita reumatoida, artrita septica, stenoza spinala, osteocondrita disecanta, osteocondromatoza sinoviala.

Tratament

Tratamentul in condrocalcinoza depinde de gradul de afectare. Pentru pacientii care demonstreaza simptome artritice tratamentul urmeaza algoritmul determinat pentru pacientii cu osteoartrita: modificarea activitatii, terapie fizica si administrare de antiinflamatorii nesteroidiene. Interventia chirurgicala este indicata cind raspunsul la aceste modalitati este nesatisfacator. Pentru persoanele cu episoade acute, durere si dizabilitate se recomanda pentru ameliorarea simptomelor artrocenteza cu administrare de corticosteroizi intra-articulari. Antiinflamatoriile nesteroidiene si colchicina pot fi folosite pentru a preveni episoadele recurente.

Exista citeva studii care arata rezultate favorabile prin diminuarea depozitelor de calciu cu acid tetraacetic etilen diaminic - EDTA. Acesta se leaga puternic de cationii divalenti incluzind calciu si prezinta potentialul de a-I elimina din zona afectata. Rolul EDTA in tratamentul condrocalcinozei necesita inca investigatii extinse deoarece agentul prezinta efecte adverse semnificative.

Ultrasonografia pulsata demonstreaza a fi un tratament eficient pentru unele boli cu calcificare. Pacientii prezinta reducerea durerii. Intr-un studiu efectuat 50% dintre subiectii tratati au prezentat reducerea cu jumatate a calcificarilor dupa 6 saptamini de tratament.
Metotrexatul s-a aratat eficient la pacientii cu boala severa si distructie articulara. Studiile recente sugereaza rolul important al complexului inflamason. Anakira este astfel o optiune la pacientii cu aceasta conditie.

Terapia chirurgicala

Chirurgia artroscopica permite debridarea depozitelor superficiale de cristale. Aceasta procedura nu modifica evolutia bolii. Tratamentul chirurgical al osteoartritei cu debridare, condroplastie prin microfractura, condroplastie prin radiofrecventa, transfer osteocondral, osteotomie si reinlocuirea partiala sau totala a articulatiei completeaza regimurile terapeutice.
Cind sunt prezente leziuni tofacee voluminoase se indica excizia chirurgicala. Desi impactul depozitarii de cristale asupra viabilitatii si a performantelor viitoare ale cartilajului articular si meniscului nu sunt clare se considera o fragilitate indusa a tesuturilor prin precipitate.