Diagnosticul de sarcină

Sarcina reprezintă din punct de vedere medical perioada fiziologică de gestație a unei femei, cuprinsă între momentul fecundării ovulului de către spermatozoid și momentul expulziei fătului (nașterea).

Diagnosticul de sarcină se pune la o femeie aflată în perioada fertilității, în urma prezentării ei la medic după efectuarea rapidă a unui test de sarcină cu rezultat pozitiv sau în urma apariției unor simptome sau semne clinice specifice perioadei gestaționale. [1], [2], [6]

Simptomatologie

Manifestările clinice apărute în sarcină pot fi împărțite în semne și simptome clinice de probabilitate, care pot sugera diagnosticul de sarcină și semne clinice de certitudine, care confirmă diagnosticul de sarcină:

Semne și simptome clinice de probabilitate

Principalul semn clinic care poate sugera apariția unei sarcini și care reprezintă motivul prezentării unei femei la medicul ginecolog este întreruperea ciclului menstrual (amenoreea). Întreruperea bruscă a ciclului menstrual la o femeie aflată în perioada fertilității, activă sexual, poate semnifica apariția unei sarcini. Este foarte important ca femeia în cauză să rețină data ultimei menstruații deoarece aceasta ajută la calcularea vârstei gestaționale și a datei în care va avea loc nașterea. Durata medie a sarcinii este de 266 de zile din momentul fecundării sau 280 din prima zi a ultimei menstruații.

 

Modificarea glandelor mamare. La examinarea clinică a pacientei, medicul poate decela modificarea aspectului sânilor: areola mamară devine hiperpigmentată, infiltrată, edemațiată, cu aspect „în sticlă de ceasornic”, prezența tuberculilor Montgomery-Morgagni, accentuarea rețelei venoase Haller, prezența areolei mamare secundare, apariția vergeturilor la nivelul glandei mamare datorită creșterii în dimensiuni a acesteia. Sânii sunt crescuți de volum, dureroși, cu eliminare de colostru la exercitarea unei ușoare compresiuni.

Modificări ale mucoasei vaginale. La examinarea vaginului, medicul poate decela prezența semnului clinic Chadwick-Jacqueimer, caracterizat prin apariția unei mucoase vaginale și vulvare congestionate, de culoare roșie- albastru închis, fiind mult mai accentuată la nivelul orificiului vaginal și al peretelui anterior al vaginului.

Modificări ale mucoasei și a colului uterin. Pe parcursul evoluției sarcinii apar modificări de aspect ale uterului, acesta devenind globulos:

• uterul poate deveni asimetric atunci când implantarea ovulului fecundat are loc la nivelul uneia dintre coarnele uterine (semnul Piskacek pozitiv);
• reducerea consistenței colului uterin (semnul Goodell) și a istmului uterin (semnul Hegar;
• mobilitatea excesivă a colului în raport cu istmul uterin, care este fix (semnul McDonald pozitiv).

 

Există de asemenea câteva semne clinice de graviditate, observate de către medicul examinator în timpul examinării clinice a pacientei, care sunt semne obiective de probabilitate și stau la baza diagnosticului de sarcină:

• semnul Tarnier: are loc modificarea consistenței colului uterin, acesta căpătând o structură moale, catifelată;
• semnul Noble: prin creșterea în dimensiuni a uterului pe parcursul dezvoltării fătului, are loc umplerea spațiului existent la nivelul fundurilor de sac vaginale laterale;
• semnul McDonald: în a șaptea și a opta săptămână de sarcină, corpul uterin devine flectat pe colul uterin;
• semnul Piskacek sau semnul smochinului: în funcție de localizarea ovulului fecundat la nivelul coarnelor uterine, cornul la nivelul căruia se localizează ovulul crește în dimensiuni, uterul prezentând astfel o formă asimetrică, neregulată;
• semnul van Fernwood: are loc creșterea în dimensiuni a fundului uterin la nivelul regiunii uterine unde este localizat ovulul fecundat;
• semnul Bonnaire: în timpul sarcinii are loc modificarea consistenței corpului uterin, acesta căpătând o structură păstoasă, elastică; la palpare este posibilă adâncirea cu ușurință a degetului examinatorului în musculatura uterină; 
  
• semnul Holzapfel: uterul femeii gravide prezintă consistență păstoasă și o greutate crescută; la examinarea clinică, la palpare, uterul femeii însărcinate alunecă cu greu din mâna examinatorului față de uterul negravid, care prezintă o alunecare ușoară, asemenea unui sâmbure de cireașă.

Creșterea în dimensiuni a cavității abdominale. Pe parcursul evoluției sarcinii poate fi observată mărirea cavității abdominale datorată creșterii în dimensiuni a uterului, înălțimea acestuia fiind utilă pentru calcularea vârstei gestaționale. După o perioadă de 12 săptămâni de la întreruperea ciclului menstrual, prin palpare poate fi decelată prezența fundului uterin deasupra simfizei pubiene. La 16 săptămâni de amenoree, fundul uterin este localizat la mijlocul distanței dintre simfiza pubiană și ombilic. La 20 de săptămâni după întreruperea menstruației, fundul uterin este localizat în regiunea ombilicală, iar la 36 de săptămâni fundul uterin se localizează la nivelul apendicelui xifoid. La femeile aflate la prima sarcină, atunci când perioada gestațională se apropie de termen, fundul uterin se deplasează cu aproximativ 2 cm dedesubtul apendicelui xifoid, pe când, în cazul femeilor cu sarcini multiple (multipare), fundul uterin rămâne localizat la nivelul apendicelui xifoid până la declanșarea travaliului.

Manifestări clinice tegumentare. La femeile însărcinate, datorită hipersecreției de hormon melanocito-stimulant, apar zone de hiperpigmentare la nivelul tegumentului precum hiperpigmentarea obrajilor, a frunții și a eminențelor malare (aspect cunoscut sub denumirea clinică de „mască gravidică”) și a liniei albe abdominale, hiperpigmentarea areolei mamelonare, hiperpigmentarea regiunii axilare și a regiunii genitale, hiperpigmentarea liniei albe abdominale, semn clinic cunoscut sub termenul medical de „linea nigra”, localizat cu predominanță în porțiunea mijlocie a abdomenului, apariția angioamelor cu aspect de fluture, localizate pe tegumentul taliei, dilatarea capilarelor sangvine localizate la nivelul gambelor.  De asemenea, datorită creșterii în greutate pot apărea vergeturi în regiunea abdominală, pe coapse, fese sau la nivelul glandei mamare.

Manifestări clinice urinare. În primele săptămâni de sarcină are loc reducerea capacității de colectare a vezicii urinare prin compresiunea existentă la acel nivel în urma creșterii volumului uterin. Aceasta determină apariția polachiuriei. Începând cu al doilea trimestru de sarcină manifestările urinare se remit și apar din nou la coborârea capului fetal în pelvis, atunci când sarcina a ajuns la termen. În anumite cazuri poate apărea poliuria.

 

Manifestări clinice respiratorii: creșterea frecvenței respiratorii, dispnee expiratorie, creșterea în dimensiuni a circumferinței cutiei toracice cu 10 cm, hiperemie și edem la nivelul căilor respiratorii, obstrucție nazală, modificarea vocii din cauza închiderii de scurtă durată a trompelor lui Eustachio.

 

Manifestări clinice cardiovasculare: creșterea frecvenței cardiace, care ajunge la 90 bătăi pe minut; creșterea debitului cardiac cu aproximativ 30-50% din valoarea inițială, din a șasea săptămână de gestație, ajungând la valoarea maximă între săptămânile 16 și 28 de gestație, iar mai apoi descrește progresiv datorită sindromului de compresiune exercitat la nivelul venei cave de către uterul hipertrofiat; modificări tensionale (în al doilea trimestru de sarcină are loc scăderea valorilor tensiunii arteriale, aceasta revenind la valorile inițiale în al treilea trimestru de sarcină).  

Manifestări gastro-intestinale:

• inapetență;
• disgeuzie (alterarea gustului);
• sialoree;
• pirozis;
• grețuri și vărsături;
• diaree;
• constipație.
  

Manifestări clinice ale sistemului nervos:

• somnolență;
• amețeli;
• tulburări ale somnului;
• emotivitate;
• irascibilitate;
• modificări de comportament.

Apariția mișcărilor fetale. La femeile multipare, mișcările fetale apar la 16 sau 18 săptămâni de sarcină pe când, la femeile aflate la prima sarcină, mișcările fetale apar la 20 sau 22 de săptămâni.

Contracțiile uterine, manifestare clinică cunoscută sub termenul medical de „contracțiile Braxton-Hicks”, apar din al doilea trimestru de sarcină, sunt nedureroase, intermitente, neregulate și nu determină apariția unor modificări în structura sau aspectul colului uterin. Pe parcursul evoluției sarcinii, frecvența contracțiilor uterine crește.

La examinarea clinică a pacientei, la palpare medicul poate decela prezența și poziția fătului sau prezența unor sarcini multiple. Față de primipare (femeile aflate la prima sarcină), la multipare palparea fătului este mai accesibilă deoarece acestea prezintă relaxarea musculaturii abdominale.

Semne clinice de certitudine

Perceperea activității cardiace a fătului. Zgomotele cardiace ale fătului sunt ritmice, bine bătute, cu o frecvență de aproximativ 140 bătăi pe minut.

Este necesară diferențierea zgomotelor cardiace fetale de alte zgomote:

• zgomotele cardiace materne;
• suflul fetal funicular, care apare la ejecția sângelui la nivelul arterelor ombilicale, este prezent la aproximativ 15-20% din cazuri și apare concomitent cu bătăile cardiace fetale;
• suflul aortic matern, care apare la trecerea sângelui la nivelul aortei și este sincron cu zgomotele cardiace materne;
• suflul uterin matern, care apare la trecerea sângelui la nivelul arterelor uterine, sincron pulsului matern;
• zgomotele intestinale materne;
• mișcările fetale.

Mișcările fetale apar din săptămâna 20 de sarcină și pot fi percepute prin palparea sau auscultația peretelui abdominal matern. [1], [2], [3], [5], [6], [7]

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de sarcină se pune pe baza anamnezei, examinării clinice a pacientei (semne și simptome de probabilitate și de certitudine) și al examenului ecografic. Există și alte investigații precum ultrasonografia sau fonocardiografia, utilizate mai rar în prezent, care oferă informații utile pentru completarea diagnosticului de sarcină.  [2], [3], [6], [7]

Investigații paraclinice care pun diagnosticul de sarcină

Examenul ecografic este investigația care pune diagnosticul de sarcină. Ecografia transvaginală oferă informații precise cu privire la condiția anatomică și fiziologică a fătului, creșterea dimensiunilor fetale, viabilitatea fătului și poate fi efectuată după o lună de la întreruperea ciclului menstrual. Examenul ecografic este util în determinarea vârstei gestaționale prin măsurarea lungimii cranio-caudale și a diametrului biparietal.
De asemenea, examenul ecografic permite identificarea malformațiilor fetale. Translucența nucală reprezintă lungimea spațiului existent între tegument și țesuturile moi aflate pe suprafața coloanei cervicale a fătului. Determinarea translucenței fetale se realizează în plan sagital, în primul trimestru de sarcină. În mod normal translucența fetală prezintă dimensiuni până în 3 mm. Creșterea dimensiunilor translucenței fetale (peste 3mm) indică prezența unei anomalii cromozomiale fetale.

Fonocardiografia și ultrasonografia Doppler sunt două investigații utile pentru determinarea zgomotelor cardiace fetale. Ultrasonografia este o investigație utilă în diagnosticarea sarcinii în primele două luni de gestație, oferind informații cu privire la localizarea fetusului și a placentei și explorarea circulației fetale.

O altă investigație constă în determinarea gonadotrofinei corionice umane (HCG), o glicoproteină elaborată la nivelul celulelor trofoblastice aflate în structura placentei și ale cărei valori sunt crescute în sarcină.

Investigații biochimice utile pentru depistarea unor malformații congenitale

Acestea pot fi efectuate femeilor care au avut în antecedente sarcini patologice (făt mort, copii cu malformații congenitale):

• determinarea beta-HCG, o subunitate a gonadotrofinei corionice umane, ale cărei valori crescute în sarcină indică dezvoltarea normală a fătului; în cazul apariției unor anomalii cromozomiale, beta-HCG prezintă valori normale sau scăzute;
• determinarea proteinei A plasmatice asociată sarcinii (PAPP-A), o glicoproteină prezentă în circulația maternă, elaborată de către celulele trofoblastice, a cărei valori cresc în timpul sarcinii; creșterea nivelului PAPP-A este direct proporțională cu evoluția sarcinii, valorile cele mai crescute fiind înregistrate în ultimul trimestru de sarcină; scăderea valorilor PAPP-A în timpul perioadei gestaționale indică prezența unor anomalii cromozomiale fetale (precum sindromul Turner, sindromul Down sau Trisomia 21, sindromul Edwards sau Trisomia 18, sindromul Patau sau Trisomia 13;
• radiografia abdominală este o investigație cu risc crescut de iradiere a fătului, utilizată în cazul suspiciunii de făt mort, sarcină abdominală sau diferențierea diagnosticului de sarcină cu alte afecțiuni tumorale cu localizare pelvină sau abdominală.

Investigații suplimentare care pot indica apariția unor modificări funcționale în cadrul organismului matern pe perioada sarcinii

• ecografia tiroidiană poate indica creșterea în dimensiuni a glandei tiroide (hiperplazie tiroidiană) însoțită de hipervascularizație tiroidiană; aceasta se datorează faptului că în timpul sarcinii, la nivel placentar are loc elaborarea unui hormon asemănător hormonului tireotrop (TSH) care favorizează dezvoltarea glandei tiroide;
• ecografia hipofizară poate indica creșterea în dimensiuni a glandei pituitare, care devine, pe parcursul evoluției sarcinii, dublă față de mărimea inițială;
• electrocardiograma (EKG) și ecocardiografia efectuate în timpul sarcinii pot indica apariția unor modificări legate de poziția și dimensiunea cordului; în timpul sarcinii cordul se orizontalizează, se rotește spre partea stângă, cu creșterea în dimensiuni a diametrului transversal;
• hemoleucograma poate indica creșterea volumului sangvin total, cu creșterea predominantă a volumului plasmatic, scăderea valorilor hemoglobinei și creșterea numărului de eritrocite; în cazul femeilor gravide cu deficit sever de fier, hemograma poate indica prezența anemiei prin scăderea numărului de eritrocite, a hematocritului și a hemoglobinei. Din această cauză, pe perioada sarcinii este necesară administrarea unor suplimente de fier în scop profilactic;
• examinarea biochimică a sângelui poate indica creșterea nivelului fosfatazei alcaline, pentru că în sarcină, la nivel placentar are loc elaborarea crescută de fosfatază alcalină.
• determinări hormonale - în sarcină are loc perturbarea funcționalității glandelor endocrine prin elaborarea excesivă la nivel placentar; astfel, pe parcursul evoluției sarcinii poate fi identificată creșterea concentrației anumitor hormoni, precum: hormonul adenocorticotrop (ACTH) prin elaborarea hormonului eliberator de corticotropină (CRH) la nivel placentar, hormon care favorizează secreția excesivă de ACTH pe perioada sarcinii, tiroxină, hormoni suprarenalieni (cu predominanță aldosteron și cortizol), hormon melanocito-stimulant (MSH), estrogen, progesteron, insulinaza, betagonadotrofina corionică umană (beta-HCG), prolactina și hormonul eliberator de tirotropină (TRH);
  testele respiratorii indică: creșterea frecvenței respiratorii, scăderea presiunii dioxidului de carbon (PCO2), scăderea volumului rezidual, scăderea capacității pulmonare totale (CPT), scăderea rezervelor inspiratorii și expiratorii iar capacitatea vitală (CV) și presiunea oxigenului (PO2) rămân nemodificate.  [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]