Dincolo de indicele de masă corporală: o reconfigurare a recomandărilor medicale pentru pierderea în greutate

Un articol publicat de Juan Franco și colaboratorii în The BMJ argumentează că medicii ar trebui să renunțe la abordările centrate exclusiv pe pierderea în greutate în favoarea unei îngrijiri personalizate, bazate pe dovezi și axate pe nevoile individuale ale pacienților, indiferent de greutatea corporală.
Indicele de masă corporală (IMC) a fost mult timp utilizat ca principal criteriu pentru recomandarea intervențiilor de stil de viață, având ca scop pierderea în greutate. Totuși, multiple dovezi riguroase arată că aceste intervenții, bazate pe restricția calorică și creșterea activității fizice, au un impact modest și nesustenabil asupra greutății, fără beneficii clare asupra mortalității sau incidenței evenimentelor cardiovasculare. În plus, concentrarea exclusivă pe greutate poate accentua stigmatizarea socială, afectând negativ sănătatea mintală și accesul echitabil la servicii medicale.

Despre studiu

Autorii sintetizează dovezi dintr-o serie de studii randomizate și meta-analize relevante:

• O revizuire sistematică din 2022 (13 studii, adulți cu IMC ≥25) a raportat o pierdere medie de 1,8 kg după 2 ani în grupurile cu intervenții de stil de viață, fără diferențe semnificative față de îngrijirea uzuală.
• În studiul Look AHEAD (2013, 5145 participanți cu diabet zaharat de tip 2), intervenția intensivă asupra stilului de viață a îmbunătățit unii factori de risc cardiovasculari, dar nu a redus mortalitatea cardiovasculară sau complicațiile vasculare.
• O meta-analiză ulterioară (16.554 participanți, vârstă medie 55,5 ani, IMC mediu 30,5) a identificat un risc relativ pentru mortalitate de toate cauzele de 0,93 (interval de încredere 95%: 0,85–1,03), fără beneficii semnificative.
• Reducerea riscului absolut de mortalitate a fost estimată la <1% în studiile pe populații mixte după intervenții de stil de viață.

În plus, un studiu pe 11.761 participanți a demonstrat o asociere liniară între numărul de obiceiuri sănătoase și mortalitate, independent de greutate, subliniind că stilul de viață sănătos este mai important decât greutatea corporală ca indicator de sănătate.

Rezultate

Limitările intervențiilor de stil de viață

În pofida popularității lor, intervențiile de stil de viață s-au dovedit ineficiente pentru pierderea durabilă în greutate și pentru reducerea riscului de mortalitate. Efectele lor pozitive asupra unor markeri de risc cardiovascular nu se traduc în beneficii asupra rezultatelor clinice dure. Beneficiile observate pot fi mai degrabă asociate cu modificările stilului de viață în sine (exercițiu, alimentație sănătoasă), nu cu pierderea în greutate propriu-zisă.

Riscurile concentrării pe greutate

Accentul pus pe pierderea în greutate contribuie la stigmatizarea persoanelor cu greutate corporală mare, fenomen observat chiar și la copii de vârstă preșcolară. Această stigmatizare este asociată cu:

• tulburări de alimentație, comportamente nesănătoase, creștere ponderală;
• dizarmonie psihologică: depresie, automutilare, gânduri suicidare;
• creșterea mortalității asociate cu discriminarea bazată pe greutate;
• efecte compuse în contexte de inegalitate socială (gen, etnie, statut socioeconomic).

Colaborarea Eating Disorders in Weight Related Therapy (EDIT) nu a identificat un risc crescut de tulburări de alimentație în cadrul intervențiilor pentru pierderea în greutate, dar majoritatea studiilor analizate aveau un follow-up scurt și metodologie limitată pentru această întrebare.

Recomandări din ghiduri clinice

Ghidurile clinice internaționale încep să recunoască importanța evitării stigmatizării:

• Obesity Canada propune un cadru complet de reducere a biasului legat de greutate și promovează un limbaj și o abordare non-stigmatizantă în consultații.
• Asociația Americană de Endocrinologie Clinică recomandă centrare pe parametri alternativi, nu pe greutate.
• Ghidurile argentiniene încurajează obținerea consimțământului pentru cântărire și evitarea atribuirii simptomelor exclusiv greutății.

Modelul celor „cinci A” propus de Canada subliniază importanța de a cere permisiunea pentru a discuta despre greutate, creând un spațiu pentru decizii informate și colaborative.

Îngrijire centrată pe pacient

Abordările alternative, cum ar fi Health at Every Size (HAES), pun accentul pe sănătate, nu pe greutate, și recunosc determinanții sociali ai sănătății. Intervențiile asociate (ex. alimentație intuitivă, activitate fizică plăcută) au demonstrat îmbunătățiri în comportamentul alimentar, în special la femei.

Elementele de bază pentru o îngrijire compasională includ:

• asigurarea echipamentelor și mobilierului adecvat pentru toate tipurile corporale;
• cererea consimțământului pentru discuții despre greutate și utilizarea termenilor preferați de pacient;
• focalizarea tratamentului pe obiective relevante pentru pacient, nu pe greutatea corporală;
• respectarea deciziei de a nu interveni;
• evitarea judecăților și asumărilor privind stilul de viață al pacientului.

Tratamentele farmacologice, precum agoniștii receptorului GLP-1, pot reduce greutatea, dar sunt asociate cu efecte adverse gastrointestinale frecvente și revenirea la greutatea inițială după întrerupere. În plus, pot contribui la accentuarea percepțiilor stigmatizante.

Mesaje cheie

• Majoritatea persoanelor cu greutate mare nu reușesc să mențină o pierdere în greutate semnificativă în urma intervențiilor de stil de viață.
• Greutatea nu este un predictor fiabil al sănătății.
• Riscurile psihologice și sociale ale intervențiilor axate pe greutate sunt subestimate și puțin studiate.
• Medicii ar trebui să se concentreze pe nevoile pacientului și îmbunătățirea sănătății, nu pe greutate.
• Discuțiile despre greutate trebuie să fie contextualizate și să includă informații despre beneficiile și riscurile reale ale intervențiilor propuse.