Vegetatiile veneriene - Negii genitali

Negii genitali - Condyloma acuminata sau vegetatiile veneriene - se refera la o manifestare epidermala atribuita virusului epidermotopic - HPV (Human Papilloma virus).

Condyloma reprezinta vegetatii sau noduli care apar:

• pe vulva,
• in jurul vaginului sau anusului,
• pe cervix sau
• pe penis, scrot.

Vegetatiile pot fi plate sau conopidiforme, unice sau multiple, mari sau mici. Unele se pot aglomera luand forma unei flori.

Rar negii se pot dezvolta in cavitatea bucala sau faringele unei persoane care a intretinut raporturi sexuale orale cu o persoana infectata. Vegetatiile veneriene sunt una dintre cele mai comune boli cu transmitere sexuala.

In populatia activa sexual prevalenta infectiei cu HPV este de 50%. Odata infectat cu HPV intreaga zona ano-genitala este implicata. Negii genitali sunt o manifestare locala a infectiei difuze si apar doar la o minoritate dintre cei infectati. Desi persoanele care practica sexul anal prezinta o frecventa mai mare a vegetatiilor perianale, majoritatea persoanelor afectate perianal nu practica acest tip de sex.

Se crede ca infectarea are loc prin contactul cu secretiile zonei anale.

Vegetatiile genitale pot fi diagnosticate dupa aspect. Daca sunt modificate, sangereaza, ulcereaza sau persista dupa tratament trebuie inlaturate chirurgical si examinate la microscop pentru a identifica malignizarea acestora.

Daca femeile prezinta condiloame pe cervix este necesar un test Papanicolau pentru a investiga si alte modificari. Daca se pune diagnosticul de condyloma acuminata este indicata si o colposcopie vaginala si cervicala de doua ori pe an pentru ca orice leziune maligna sa poata fi descoperita in timp util si tratata.

Recent este disponibil si un vaccin care protejeaza impotriva a doua tipuri de HPV (tipul 6 si 11), care cauzeaza 80% dintre condiloame. Vaccinul protejeaza si impotriva infectiei HPV tip 16 si 18, tipurile care determina majoritatea cancerelor cervicale. Vaccinul este recomandat fetelor intre varsta de 11-12 ani. Trebuie administrat inaintea inceperii activitatii sexuale, dar si femeile care si-au inceput deja viata sexuala pot beneficia de acesta. Un vaccin care sa previna infectarea barbatilor nu s-a descoperit inca.

Daca sistemul imun al pacientului este sanatos va elimina condiloamele si virusul chiar fara tratament. Niciun tratament pentru negii genitali externi nu este complet satisfacator, unele fiind inconfortabile si lasand cicatrici.

Patogenie

Exista aproximativ 100 de tipuri de HPV. Multe sunt asociate cu un risc crescut de cancer la femei si barbati. Aproximativ 90% dintre negii genitali sunt corelati cu infectia HPV tip 6 si 11. Acestia au riscul cel mai scazut de malignizare. Riscul de malignizare moderat il au tipurile 33, 35, 39, 40, 45, 51-56, 58, iar foarte mare tipurile 16 si 18. Mecanismele cancerigene se complica atunci cand infectia este multipla la acelasi pacient (10-15%).

HPV invadeaza celulele bazale ale epidermului. Penetreaza prin piele si determina microabraziuni mucoase. Faza virala latenta debuteaza fara semne si simptome si poate dura de la o luna pana la cativa ani. In aceasta faza are loc producerea de ADN viral, capside si particule virale. Celulele gazda devin infectate si dezvolta koilocitoza morfologica atipica pentru condyloma acuminata.
Zonele cele mai afectate sunt:

• penisul,
• vulva,
• vaginul,
• cervixul,
• perineul si
• zona perianala.

Pot apare leziuni mucoase si in:

• orofaringe,
• laringe si
• trahee.

Sunt intalnite leziunile multiple simultane. Infectiile subclinice au potential infectios si oncogenic.

Exista persoane care au virusul, dar la care acesta nu se manifesta clinic (nu se observa leziuni). Ei pot transmite virusul partenerilor in timpul actului sexual.

Patologii asociate direct cu infectia HPV sunt si:

• papuloza bowenoida,
• keratoza seboreica si
• tumorile Buschke-Lowenstein

Papuloza bowenoida consta in eruptii papulare rugoase atribuite HPV si se considera a fi un carcinom in situ. Eruptiile pot fi rosii, maro sau de culoarea carnii. Pot progresa si deveni invazive.
Keratoza seboreica a fost considerata candva o manifestare benigna a pielii. Recent s-a descoperit implicarea HPV in patogeneza acesteia.
Tumora Buschke-Lowestein sau condilomul gigant este un cancer invaziv local atribuit HPV.

Infectia cu HPV se raspandeste usor prin contact sexual oral, anal sau genital cu parteneri infectati. Aproximativ doua treimi dintre persoanele care au avut contact sexual cu cei infectati vor prezenta simptome in 3 luni.
Majoritatea persoanelor vor fi expuse la o forma de HPV de-a lungul vietii dar nu toti se vor infecta. Condiloamele pot apare la cateva saptamani de la contactul sexual sau cateva luni.

Cauze si factori de risc

Factorul etiologic este human papilloma virus.

Factorii de risc pentru infectia cu HPV cuprind:

• varsta de 15-30 de ani
• parteneri sexuali multipli
• contacte sexuale fara prezervativ
• istoric anterior de condiloame
• sarcina
• fumatul
• contraceptivele orale
• inceperea vietii sexuale la o varsta tanara.

Semne si simptome

Pacientii se plang in general de:

• prurit,
• noduli nedurerosi si
• secretii.

Implicarea a mai multor zone este specifica. Leziunile orale, laringeale sau traheale sunt rare si apar in urma contactului sexual oral. Contactul sexual anal la barbati si femei necesita din partea medicului o cercetare atenta a zonei perianale. Rar manifestarea clinica pentru care pacientul se prezinta la medic este sangerarea uretrala sau obstructia urinara.

Istoricul medical al pacientul poate da informatii despre alte boli cu transmitere sexuala pe care acesta le prezinta. Poate apare sangerarea in timpul actului sexual si in timpul sarcinii la femeile gravide.

Boala latenta se poate transforma in activa, mai ales la gravide si imunosupresati.
Leziunile pot regresa spontan, ramane la fel sau progresa. Poate fi prezent pruritul.

Examenul fizic medical cuprinde:

• eruptii unice sau multiple tegumentare - acestea pot fi perlate, filiforme, plate sau conopidiforme; pot fi netede, verucoase sau lobate
• negii pot fi asimptomatici sau se pot modifica clinic
• culoarea negilor genitali poate fi asemanatoare pielii sanatoase sau eritematoase, hiperpigmentate
• modificari ale formei, culorii sunt sugestive pentru melanom sau malignizare
• prezenta condiloamelor externe la femei si barbati indica o evaluare atenta a zonelor uretrale si cervicale
• barbatii infectati prezinta 20% risc de a dezvolta leziuni uretrale subclinice.

Peste 50% dintre pacientii femei cu leziuni externe au fost decoperite cu test Papanicolau negativ, dar au fost testate pozitiv pentru infectie cu HPV folosind hibridizarea in situ.

Complicatiile aparute cuprind:

• modificari ale aspectului anatomic local
• transformari maligne la barbati si femei
• transmiterea infectiei la parteneri si nou-nascut
• recurenta condiloamelor.

Diagnostic

Studii de laborator

• in functie de anamneza se indica teste pentru alte boli cu transmitere sexuala: HIV, gonoree, chlamidia, sifilis
• testul Papanicolau pentru a evidentia papilomatoza, acantoza, modificarile koilocitice si nucleare
• hibridizarea in situ si reatia de polimerizare in lant-PCR sunt utile pentru diagnosticarea tipului viral.

Proceduri efectuate

Decolorarea cu acid acetic. Leziunile subclinice pot fi vizualizate prin umezirea tegumentului cu solutie de acid acetic 5% pentru 5 minute. Tesutul anormal se albeste si poate fi evidentiat mai bine de cel sanatos.

Colposcopia (microscopia stereoscopica) evidentiaza condiloamele din vagin si cervix, acestea apar ca mici papule albe. Un aspect stralucitor alb sugereaza infectie virala subclinica - hiperplazie epiteliala.

Biopsia este indicata pentru leziuni atipice, recurente dupa tratamentul initial sau rezistente la tratament la pacienti cu risc crescut de neoplazie sau imunosupresie.

Alte proceduri folosite sunt antroscopia si anuscopia.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:

• molluscum contagiosum
• rabdomioliza
• condyloma lata
• fibroepitelioamele
• boala Darier
• boala Bowen
• nevi
• neoplazie
• carcinom scuamos in situ
• neurofibromatoza vulvara
• papile vestibulare vulvare.

Tratament negi genitali

Crioterapia poate fi utilizata prin folosirea unui spray sau aplicator cu nitrogen lichid sau exid nitros, pentru 15 secunde si repetata la nevoie. Este necesara inlaturarea pielii normale care acopera condilomul inainte de inghetare. Crioterapia este un tratament de prima intentie excelent, mai ales pentru leziunile perianale. Rata de raspuns este inalta cu cateva sechele secundare.
Reactiile adverse includ:

• durerea in timpul terapiei,
• eroziunea,
• ulceratia si
• hiperpigmentarea post-operatorie a pielii.

Crioterapia este sigura in timpul sarcini.

Terapia laser are rate de vindecare de 60-90%. Se foloseste pentru boala recurenta. S-a descoperit ADN potential infectios in capul laserului. Este nevoie de anestezie locala, regionala sau generala.

Alte tehnici folosite sunt chiuretajul, electrodesicarea si excizia chirurgicala.

Interferonul si fluorouracilul sunt alte optiuni terapeutice. Imiquimod este un modulator imun recent, acesta se aplica de trei ori pe saptamana pana la 12 saptamani. Este eficient in 50% din cazurile de condiloma, cu o recurenta de 20%.

Podofilox 0,5% in forma lichida sau de gel se aplica de doua ori pe zi trei zile, urmat de patru zile de pauza. Se repeta pentru 6 sau 12 saptamani. Eficacitatea este estimata la 60%. Alte medicamente sunt kunecatechis, bleomicin.

Preventie

Este disponibil un vaccin pentru preventia infectiei cu HPV asociata cu displazie si neoplazie, incluzand cancerul cervical, condyloma acuminata si leziunile genitale precanceroase. Seria de imunizari trebuie efecuata la fete si femei tinere intre 9 si 26 de ani. Vaccinul cuprinde trei injectii pe o perioada de 6 luni.

Vaccinul este primul care previne un cancer. Reduce rata de infectare prin patru tipuri virale, incluzand tipurile 16 si 18 care asociaza 70% din infectiile care conduc la cancer. Acesta reduce infectarea femeilor intre 15 si 26 de ani pentru o perioada de 3 ani.

Singura modalitate de a preveni complet infectia cu HPV este evitarea contactului fizic cu un partener sexual infectat.
Prezervativele din latex pot reduce raspindirea infectiei si dezvoltarii condiloamelor, dar nu sunt 100% eficiente deoarece nu acopera intreaga zona genitala.

Alte masuri preventive includ:

• abstinenta sexuala
• relatiile sexuale monogame
• control medical regulat pentru boli cu transmitere sexuala
• testarea Papanicolau regulata pentru femei incepand de la varsta de 18 ani sau a activitatii sexuale.

Prognostic

Multi pacienti prezinta un esec la tratamentul negilor genitali. Rata de recurenta a displaziei cervicale la femei nu este modificata de tratamentul partenerilor sexuali.

Ratele de recurenta sunt de 50% dupa 1 an si sunt atribuite urmatoarelor:

• infectie repetata dupa contact sexual
• perioada de incubare lunga
• localizarea virusului in straturile superficiale ale pielii departe de circulatia limfatica
• persistenta virusului in pielea inconjuratoare, foliculi de par sau zone la care procedeele terapeutice nu pot ajunge
• leziuni profunde sau care nu au fost identificate
• leziuni subclinice
• imunosupresie.