Examenul sputei: colectare corectă, examen bacteriologic, citologic și BAAR

Ce este sputa și de ce diferă de salivă

Sputa reprezintă secreția produsă de mucoasa căilor respiratorii inferioare — bronhii, bronhiole și alveole — expulzată prin tuse. Ea conține mucus, celule inflamatorii, bacterii sau fungi, resturi celulare și, în anumite afecțiuni, celule tumorale. Nu trebuie confundată cu saliva, care provine din glandele salivare și nu are valoare diagnostică pentru infecțiile pulmonare.^[1]

Diferențierea microscopică reprezintă standardul de calitate al probei: o spută acceptabilă conține mai puțin de 10 celule epiteliale scuamoase per câmp (marker al contaminării orale) și peste 25 de neutrofile per câmp de microscop. O probă cu mai mult de 25 de celule epiteliale este respinsă de laborator și trebuie repetată, deoarece rezultatele culturii ar reflecta flora bucală, nu patogenul respirator real.^[1]

Cum se colectează corect sputa

Calitatea probei depinde direct de modul de recoltare. Erorile frecvente — clătirea insuficientă, recoltarea după masă sau colectarea salivei în loc de mucus profund — generează rezultate fals negative sau fals pozitive.^[1]

Pregătire înaintea recoltării

Recoltarea se face dimineața devreme, preferabil înainte de prima masă și înainte de administrarea antibioticelor (dacă este posibil), deoarece concentrația bacteriană este maximă după noaptea de somn. Pacientul trebuie să:

• Clătească gura cu apă de robinet (nu apă de gură antiseptică, care distruge flora bacteriană și afectează cultura).
• Evite mâncarea sau băutura cu cel puțin 1–2 ore înainte.
• Nu utilizeze pasta de dinți imediat înainte de recoltare.

Tehnica de recoltare

Pacientul se așează drept, inspiră profund de 2–3 ori până la capacitate maximă, apoi tușește puternic și profund — nu din gât, ci din piept. Mucusul eliminat se colectează direct în recipientul steril cu capac etanș. Volumul minim acceptat este de 1–2 ml de spută adevărată; laboratoarele recomandă 3–5 ml pentru a permite toate tipurile de examinări.^[1]

Dacă pacientul nu poate expectora spontan, medicul poate recomanda nebulizare cu soluție salină hipertonică (3–5%) timp de 15–20 de minute — aceasta induce tusea și fluidifică secrețiile. Procedura se numește spută indusă și este de preferat față de spălătura bronhoalveolară (BAL), care este invazivă.^[2]

Transport și condiții de păstrare

Proba trebuie trimisă la laborator în maxim 2 ore de la recoltare. Dacă transportul este întârziat, recipientul poate fi păstrat la frigider (2–8°C) maxim 24 de ore pentru cultura bacteriologică standard. Pentru examenul BAAR, probele păstrate mai mult de 24 de ore la frigider rămân utilizabile, dar cultura pe medii speciale pentru Mycobacterium necesită condiții stricte de biosiguranță.^[2]

Examenul bacteriologic al sputei

Cultura bacteriologică reprezintă investigația de referință pentru identificarea agentului cauzal al infecțiilor respiratorii bacteriene: pneumonie, bronșită acută bacteriană, bronșiectazii suprainfectate sau exacerbări ale bronhopneumopatiei obstructive cronice (BPOC).^[1]

Cum se efectuează cultura

Proba de spută este omogenizată, diluată și însămânțată pe medii de cultură selective și neselective — agar sânge, agar ciocolată, mediu MacConkey. Culturile se incubează la 37°C timp de 24–48 de ore pentru bacterii comune, uneori până la 72 de ore pentru germeni cu creștere mai lentă. Coloniile izolate sunt identificate prin metode biochimice sau spectrometrie de masă (MALDI-TOF, dacă laboratorul dispune de echipament).^[1]

Antibiograma

Simultan cu identificarea bacteriei, se testează sensibilitatea la antibiotice prin metoda difuzimetrică (discuri de antibiotic pe geloză) sau prin determinarea concentrației minime inhibitorii (CMI). Rezultatul — antibiograma — ghidează medicul în alegerea terapiei țintite, reducând riscul tratamentelor empirice ineficiente și al selecției rezistențelor.^[1]

Bacteriile cel mai frecvent izolate din sputa pacienților cu pneumonie comunitară includ: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. La pacienții spitalizați sau imunodeprimați, pot apărea Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sau Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA).^[3]

Limitele culturii bacteriologice

Cultura standard nu detectează bacteriile intracelulare (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila) sau virusurile — pentru acestea sunt necesare tehnici moleculare (PCR) sau teste serologice. Un studiu publicat în 2026 în Infectious Diseases (London) arată că probele nazofaringiene și sputa aduc informații complementare în infecțiile de tract respirator inferior și că nicio metodă singulară nu acoperă întregul spectru de agenți patogeni.^[4]

Examenul BAAR — bacili acido-alcoolo-rezistenți

BAAR este acronimul pentru „bacili acido-alcoolo-rezistenți" — o proprietate structurală a micobacteriilor (învelișul bogat în acizi micolici le face rezistente la decolorare cu acid și alcool). Examenul BAAR constă în colorația Ziehl-Neelsen (sau variante fluorescente cu auramină-rodamină) aplicată direct pe un frotiu din spută, urmată de examinarea microscopică pentru identificarea bacililor roșii-bacilați pe fundal albastru.^[2]

Când se indică examenul BAAR

Indicații principale:

• Suspiciunea de tuberculoză pulmonară — tuse productivă peste 3 săptămâni, hemoptizie, pierdere în greutate, transpirații nocturne, febră vesperală, contact cu caz de TB confirmat.
• Monitorizarea tratamentului anti-TB — conversia sputei din pozitiv în negativ confirmă răspunsul terapeutic.
• Depistarea activă în grupuri cu risc înalt: persoane fără adăpost, deținuți, pacienți HIV-pozitivi, imigranți din zone endemice.
• Suspiciunea altor infecții micobacteriene atipice (NTM — micobacterii non-tuberculoase), mai frecvente la pacienții cu bronșiectazii sau fibroză chistică.

Protocol de recoltare pentru BAAR

Ghidurile internaționale recomandă recoltarea a minim 3 probe de spută în zile consecutive (sau la intervale de 8–24 de ore), cu prima probă colectată dimineața. Motivul: densitatea bacilară variază de la o zi la alta, iar sensibilitatea unui singur examen BAAR este de doar 45–80% pentru tuberculoza pulmonară activă cu frotiu pozitiv. Trei probe ridică sensibilitatea cumulată la peste 90%.^[2]

Proba pentru BAAR se poate recolta și prin bronhoscopie (lavaj bronhoalveolar — BAL) sau aspirat gastric dimineața (la copii mici care nu pot expectora), dar sputa expectorată rămâne prima alegere ca metodă non-invazivă.^[2]

Interpretarea rezultatului

Rezultatul microscopiei BAAR este semicantitativ — se raportează numărul de bacili per câmp microscopic conform scalei OMS/IUATLD:

• Negativ — 0 bacili în 100 de câmpuri examinate.
• Scanty (rar) — 1–9 bacili în 100 de câmpuri (se trec toți în raport).
• 1+ — 10–99 bacili în 100 de câmpuri.
• 2+ — 1–10 bacili per câmp (medie pe minimum 50 de câmpuri).
• 3+ — mai mult de 10 bacili per câmp.

Un rezultat pozitiv la microscopie NU confirmă definitiv tuberculoza — alte micobacterii pot fi BAAR-pozitive. Confirmarea se face prin cultură pe mediu Löwenstein-Jensen sau MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube), cu identificarea speciei și testarea susceptibilității la medicamentele anti-TB (DST).^[2]

Tehnicile moleculare moderne — precum Xpert MTB/RIF — detectează simultan ADN-ul M. tuberculosis și rezistența la rifampicină în 2 ore, din probe direct de spută, cu sensibilitate de 80–88% pe frotiuri negative și specificitate de 99%.^[5]

Examenul citologic al sputei

Citologia sputei examinează celulele prezente în secreția respiratorie, nu bacteriile. Este o investigație distinctă de cultura bacteriologică și de BAAR, cu indicații proprii.^[1]

Ce poate detecta citologia sputei

• Celule maligne — în cancerul bronhopulmonar, celulele tumorale se descuamează în lumenul bronhic și pot fi identificate în spută. Sensibilitatea este de 40–60% pentru tumori centrale (carcinomul cu celule scuamoase, carcinomul cu celule mici), mai mică pentru tumorile periferice. Necesită colectarea a 3–5 probe consecutive pentru maximizarea sensibilității.
• Eozinofile — o proporție crescută de eozinofile (eozinofilia sputei > 3%) sugerează astmul bronșic sau bronșita eozinofilică, independent de atopie. Ghidurile GINA recunosc citologia sputei ca metodă de ghidare a terapiei cu corticosteroizi inhalatori.
• Neutrofile — predominanța neutrofilelor indică inflamație bacteriană, BPOC sau bronșiectazii. Neutrofilia sputei > 76% este criteriu de exacerbare în BPOC.
• Macrofage alveolare — prezența lor confirmă originea pulmonară a probei; macrofagele cu hemosiderină (siderofage) sugerează hemoragie alveolară sau insuficiență cardiacă.
• Curbe de Curschmann și cristale Charcot-Leyden — structuri caracteristice în sputa astmatică.

Citologia sputei induse pentru diagnosticul inflamației

Sputa indusă cu soluție salină hipertonică permite cuantificarea tipurilor celulare și evaluarea inflamației bronșice non-invaziv. Metoda este validată în protocoalele de cercetare pentru astm, BPOC și bronșita eozinofilică; în practica clinică, citologia sputei induse ghidează ajustarea terapiei — un pacient cu > 3% eozinofile beneficiază de escaladarea corticoterapiei inhalatorii, indiferent de simptome.^[1]

Când trebuie repetat examenul sputei

Repetarea investigației este necesară în câteva situații concrete:

• Primă probă necalitativă — raportul laboratorului indică „probă respinsă: > 25 celule epiteliale per câmp" — se reia imediat cu instrucțiuni corecte de recoltare.
• Cultură negativă cu semne clinice persistente — dacă pneumonia clinică nu răspunde la tratamentul empiric, o nouă cultură (sau BAL bronhoscopic) poate identifica un patogen rezistent sau neacoperit.
• BAAR negativ cu suspiciune TB persistentă — 3 probe negative reduc mult probabilitatea de TB pozitivă la microscopie, dar nu o exclud; se continuă cu cultura mycobacteriologică (rezultat în 3–8 săptămâni) sau Xpert MTB/RIF.^[2]
• Monitorizarea tratamentului TB — conversia sputei verificată lunar în primele 3 luni de tratament; negativarea la luna 2 este criteriu de răspuns favorabil.^[5]

Concluzii

Examenul sputei rămâne o investigație de bază în pneumologie — simplu de recoltat, accesibil și cu potențial diagnostic ridicat când proba este corect obținută. Colectarea matinală, clătirea prealabilă a gurii, tusea profundă și transportul rapid la laborator sunt pași care determină dacă rezultatul va orienta corect tratamentul. Examenul bacteriologic cu antibiogramă ghidează terapia antibiotică; BAAR-ul și cultura mycobacteriologică sunt pilonii diagnosticului de tuberculoză; citologia pune în evidență inflamația specifică sau celulele maligne. Decizia privind tipul de examen indicat și interpretarea rezultatelor aparțin medicului — un rezultat negativ nu exclude o afecțiune serioasă dacă tabloul clinic persistă.