Melanoza - petele pigmentare sau hiperpigmentarea pielii

Melanoza este o afecţiune dermatologică de hiperpigmentare a pielii sau a altor țesuturi, ca urmare a depunerii excesive de melanină, pigmentul care dă culoare pielii. Pigmentarea pielii este destul de comună la ambele sexe, indiferent de rasă și se caracterizează prin apariția unor pete mai închise la culoare, dispuse de regulă focal (doar pe față, pe mâini sau pe o anumită porţiune a corpului) sau generalizat (pe tot corpul).

Hiperpigmentarea pielii poate fi o afecţiune izolată sau un simptom caracteristic unor boli mai grave, totuși destul de rare. Astfel, identificarea acestei afecţiuni în timp util și aplicarea unui tratament corespunzător va permite reducerea semnificativă și controlarea pigmentării, astfel încât tenul să se apropie cât mai mult de nuanța sa naturală.

Fiziopatologia și cauzele hiperpigmentării pielii

Culoarea oricărui organism viu este dată de o distribuție unică a pigmenților de culoare în structura corpului. Prin urmare, pigmentarea tenului este dată de o combinație de factori:

• genetici
• endocrini
• de mediu

Cumulați, aceștia determină cantitatea, tipul și distribuția melaninei în structura pielii, a părului și a ochilor. Rolul acestui pigment este de:

• reglare a căldurii corpului
• protecție împotriva factorilor dăunători

Hiperpigmentarea pielii se clasifică în funcție de anumiți factori:

1. După cauze:

• Melasma - cauzată de fluctuații hormonale
• Cloasma - cauzată tot de fluctuații hormonale, dar specifică gravidelor
• Lentigo - cauzată de înaintarea în vârstă, expunerea prelungită la soare sau de anumite boli ale ficatului
• Hiperpigmentare postinflamatorie - declanșată de diferite leziuni la nivelul pielii (arsuri, acnee, frecare, psoriazis, etc.) (1, 2)

2. După zona afectată:

• Melanism - pigmentarea neagră, în exces, a anumitor regiuni ale corpului şi a părului, adesea fiind considerată opusul albinismului;
• Melanoză oculară - este rezultatul unei acumulări excesive de melanină fie în anexele ochiului, fie chiar în membranele oculare;
• Melanoza fumătorului - hiperpigmentarea mucoasei orale (se poate observa pe gingii, interiorul obrajilor, cerul gurii şi chiar şi laringe);
• Melanoza orală - se caracterizează, de asemenea, prin hiperpigmentarea mucoasei orale, doar că este întâlnită cu precădere la persoanele aparţinând rasei negroide şi nu este asociată cu fumatul;
• Melanoza lui Riehl - aceasta este o formă a dermatitei de contact, care, pe lângă prurit şi eritem, se manifestă prin hiperpigmentare.

3. După aria de răspândire:

• localizată - se manifestă izolat, doar pe anumite porțiuni ale corpului, cum ar fi fața sau mâinile
• generalizată - hiperpigmentarea se extinde pe o mare suprafață a corpului

Independent de context, mecanismul este același. Epiderma, în stratul său exterior, se constituie din trei tipuri principale de celule, de la exterior la interior:

• bazale
• keratinocite
• melanocite

Melanocitele produc melanina, iar numărul lor este, în linii generale, același la toate rasele. Cu toate acestea, melanozomii, granulațiile din interiorul melanocitelor, care conțin melanină, pot fi mult mai mari în cazul persoanelor cu tenul mai închis.
Deoarece unul din rolurile principale ale melaninei este protecția împotriva radiațiilor solare, cu cât expunerea la soare se prelungește, cu atât mai mult se intensifică activitatea melanocitelor și, în consecință, secreția de melanină și intensitatea culorii pielii.

În afară de radiațiile solare, alte cauze ale melanozei sunt:

• fotosensibilitatea
• procesul natural de îmbătrânire
• administrarea de anticoncepționale
• sarcina
• dietele alimentare dezechilibrate
• anumiți agenți patogeni (bacterii)
• utilizarea de ceară epilatoare sau prosoape/lenjerie din materiale sintetice aspre
• administrarea anumitor medicamente (2, 3)

Radiațiile ultra-violete, îmbătrânirea pielii și declanșarea lentigo-ului solar

Îmbătrânirea pielii este un proces influențat deopotrivă de factori cronologici și de mediu. Dintre aceștia din urmă, radiațiile ultra-violete au cel mai puternic efect. Principalele caracteristici ale epidermei îmbătrânite în urma expunerii la soare sunt:

• degenerarea colagenului;
• pierderea elasticității și lăsarea pielii;
• apariția ridurilor;
• declinul funcționalității melanocitelor la nivelul pielii și al părului;

În mod normal, numărul melanocitelor este de două ori mai mic la persoanele care se expun la soare, decât la cele care, deşi au aceeaşi vârstă, evită contactul cu radiaţiile UV. Şi totuşi, în toate cazurile studiate, s-a observat o scădere progresivă a concentraţiei de malanocite odată cu înaintarea în vârstă.

Hiperpigmentarea de tip lentigo se caracterizează prin pete de culoare maro deschis, ce variază între 1 mm și câțiva centimetri în diametru, apărute pe zonele expuse la soare - față, partea dorsală a mâinilor și partea superioară a brațelor.

Deși factorii cronologici nu pot fi evitați, expunerea la soare poate fi limitată, iar pielea poate fi protejată prin loțiuni speciale, astfel încât îmbătrânirea pielii și lentigo-ul solar să fie reduse la minimum. (4)

Efectul medicamentelor asupra pigmentării pielii

O serie de medicamente sau clase de medicamente au fost asociate de-a lungul timpului cu apariţia melanozei. Cele mai comune dintre acestea sunt următoarele:

• antibioticele, diureticele, anti-inflamatoarele, calmantele şi unele medicamente psihoactive - s-a dovedit că aceste grupe de medicamente stimulează producţia de melatonină şi, în consecinţă, hiperpigmentarea pielii;
• contraceptivele orale (efectul acestora este similar simptomatologiei cloasmei) - utilizarea lor a fost asociată cu modificarea culorii obrajilor, a frunţii şi a nasului; la examinarea microscopică s-au descoperit o accelerare a procesului de melanogeneză şi melanocite supra-dimensionate;
• anumiți agenţi anti-epileptici (de exemplu hidantoinele) - utilizarea lor pe termen lung poate induce o coloraţie uşor maronie a feţei şi a gâtului, asemănătoare cloasmei din timpul sarcinii, mai ales în cazul femeilor, la care concentraţia de melatonină creşte nefiresc;
• anumiţi agenţi de chimioterapie (ciclofosfamida, 5-fluorouracil, doxorubicina, daunorubicina și bleomicina) - mecanismul prin care aceste medicamente pot declanşa hiperpigmentarea pielii încă nu este cunoscut, dar sunt suspectate toxicitatea directă, stimularea melanocitelor şi/sau inflamaţiile. (4)

Influenţele hormonale asupra hiperpigmentării pielii

Deşi hiperpigmentarea este observată adesea în timpul sarcinii, fiind numită şi melasmă, cloasmă sau masca sarcinii, o serie de alţi factori pot fi la fel de bine asociaţi declanşării ei. Este vorba despre expunerea la radiaţiile UV, influenţele genetice, anumite cosmetice, terapia hormonală, contraceptivele pe bază de estrogeni, disfuncţiile hepatice sau endocrine, etc.

Din nou, mecanismul nu este foarte clar, dar legătura dintre dezechilibrele hormonale şi apariţia melasmei este destul de evidentă. Astfel, prezenţa crescută a hormonilor sexuali (estrogen, progesteron, MSH) pare să stimuleze enzimele melanogenice. (4)

Tipuri de melanoză:

Melasma

Melasma este una dintre cele mai comune tipuri de melanoză. Această hiperpigmentare se manifestă simetric, prin macule de culoare maro, mai închise sau mai deschise, cu contur neregulat, dar limite clare. Petele apar în zonele expuse la soare, în special pe faţă, la tâmple, frunte, nas, bărbie sau pleoape şi pe membrele superioare.

Melasma este uşor de diagnosticat în urma unei examinări clinice şi prezintă recurenţe frecvente şi aspecte fiziopatologice încă necunoscute în totalitate. Deşi se întâlneşte la orice rasă sau sex, cel mai adesea este experimentată de persoanele de origine asiatică sau hispanică ce locuiesc în zone tropicale. Femeile adulte, aflate la vârsta fertilă, par să fie mai vulnerabile, dar declanşarea ei poate avea loc oricând în intervalul 30-55 de ani. Din totalul cazurilor raportate, aproximativ 10% sunt bărbaţi.

Deşi au fost identificaţi mai mulţi factori care pot determina acest tip de hiperpigmentare, niciunul dintre ei nu poate fi considerat principalul responsabil. Predispoziţia genetică şi expunerea la radiaţiile solare sunt principalii factori, urmaţi de sarcină, terapii hormonale, cosmetice, factori emoţionali, medicamente anti-convulsive, endocrinopatii și cosmetice.

În funcţie de simptomatologie, au fost identificate două tipare de bază ale melasmei:

• central - afectează regiunea centrală a feţei, cu fruntea, gura, buzele şi bărbia
• malar - afectează regiunea zigomatică

Diagnosticarea se face relativ simplu, printr-un examen clinic, eventual în prezenţa unei surse de lumină care să permită identificarea adâncimii decolorării tenului. Deoarece melasma poate fi confundată și cu alte afecțiuni dermatologice, uneori poate fi necesară și o biopsie, care se efectuează extrem de simplu și rapid, chiar în timpul consultației.

În funcție de factorii declanșatori, afecţiunea poate dispărea de la sine, își poate încetini evoluția sau, dimpotrivă, se poate menține ani de zile și chiar pentru tot restul vieții. Cazurile în care hiperpigmentarea se vindecă rapid, fără recurențe, sunt, adesea, cele cu declanșator hormonal.

Opţiunile de tratament

• Hidrochinona - acesta este unul din cele mai comune medicamente prescrise, în primă instanță, pentru tratarea melasmei. Are efect de înălbire a pielii și se găsește sub formă de cremă, gel, loțiune sau chiar lichid. În funcție de concentrația de substanță activă, unele produse pot fi administrate fără rețetă, altele nu;
• Tretinoina și corticosteroizii - tretinoina este un tip de vitamina A care accelerează estomparea petelor prin mărirea ratei cu care se elimină celulele moarte ale epidermei şi cu care apar cele noi; corticosteroizii sunt compuși sintetici a căror structură se aseamănă cu cea a cortizolului, hormonul produs de glandele suprarenale. Dermatologul poate prescrie aceste două opțiuni de tratament individual sau, dimpotrivă, la comun cu hidrochinona, printr-o cremă care să le conțină pe toate trei;
• Acidul azelaic - cremele care au la bază acest acid încetinesc sau stopează producţia excesivă de melanină;
• Substanţele chimice cu efect abraziv - odată aplicate pe piele, acestea produc un efect de arsură la nivel local, asemănător arsurii provocate de expunerea la soare, grăbind, de asemenea, descuamarea stratului de celule moarte; acidul glicolic este unul din cele mai comune astfel de substanţe;
• Terapia cu lumină intens pulsată - acest tratament permite încălzirea straturilor pielii la anumite adâncimi, precis stabilite, şi accelerarea unor procese naturale. Unul din efectele directe îl constituie eliminarea melaninei în exces şi diminuarea petelor pigmentare. (5, 6, 7)

Cloasma

Adesea confundată cu melasma, din cauza simptomatologiei foarte asemănătoare, cloasma este, totuși, o afecţiune dermatologică de sine stătătoare. Este cauzată de dezechilibre hormonale și apare, într-un procent foarte mare, la femeile însărcinate, de aici și denumirea de mască a sarcinii.

Potrivit American Academy of Dermatology, aproape 70% din femei au de-a face cu o formă de hiperpigmentare, pe parcursul primei sarcini. Iar la femeile cu sarcini succesive, efectul de închidere a tenului devine și mai vizibil cu fiecare nouă sarcină. Statistic, raportul cazurilor de cloasmă întâlnite la femei respectiv bărbați este de 9 la 1, persoanele de origine asiatică sau hispanică fiind mai predispuse.

În plus față de cauzele hormonale și culoarea pielii, expunerea la soare poate declanșa și ea cloasma. Studii mai recente au descoperit o incidență mai mare în cazul persoanelor diagnosticate cu SIDA, dar și în cazul femeilor care au avut lentigo.

Femeile însărcinate sau care suferă de dezechilibre hormonale experimentează adesea apariția acestor pete maro pe frunte, obraji, nas și deasupra buzei superioare. Contraceptivele orale, Stilphostrol, Implanon, Honvol, Etonogestrel sau Dietilstilbestrol sunt câțiva dintre compușii care fie pot genera dezechilibre hormonale și, implicit, melasmă sau cloasmă, fie provoacă decolorarea pielii.

Persoanele care experimentează acest tip de hiperpigmentare se plâng că petele evoluează treptat, iar culorile variază de la o nuanță naturală de bronz la nuanțe mai închise de maro, uneori cu o tentă de negru sau albastru. Deși distribuția este simetrică, se observă trei tipare comune: centrofacial, malar sau mandibular.

Pentru diagnosticare sunt necesare:

• stabilirea unui istoric medical;
• evaluarea clinică a zonelor afectate;
• examinarea petelor la lumina unei lămpi speciale, cu UV;
• efectuarea unui test de sarcină, dacă este cazul.

Diagnosticul diferențial ar trebui să excludă boala Addison, fotosensibilitatea indusă de anumite medicamente, lupusul eritematos discoid și mascocitoza.

Fiind o afecțiune de natură hormonală, mai ales în cazul declanșării în timpul sarcinii, este posibil ca aceasta să se vindece de la sine, lăsând ca urme doar câteva pete sau pistrui, după sarcină.

În caz contrar, tratamentele recomandate sunt asemănătoare celor din cazul melasmei:

• agenți de înălbire (hidrochinonă 4%)
• acid retinoic
• creme cu efect triplu (hidrochinonă 4%, tretinoin 0,05% și fluocinolon acetonid 0,01%)
• acid glicolic sau terapie cu laser. (8, 9)

lentiginoza

Lentiginoza este o afecţiune a pielii ce se manifestă prin apariția unor macule pigmentate, de mici dimensiuni, cu un contur clar delimitat. Deși petele de lentigo sunt confundate cu pistruii, diferența principală constă în faptul că acestea nu devin mai închise la culoare prin expunerea la soare.

Dimensiunile acestor macule variază de la 5 mm la 20 mm și sunt localizate în special în zona umerilor la persoanele care s-au expus mai mult timp la soare, sau pe mâini, brațe, față și gât la perosanele mai în vârstă.

Histopatologia poate include hiperplazia epidermei și pigmentarea stratului bazal al epidermei. Până în prezent au fost identificate câteva tipuri diferite de lentiginoză:

• Lentigo simplex - cel mai comun tip, întâlnit cu precădere la copii, acesta nu este asociat cu expunerea la soare; petele apărute variază între 5 mm și 15 mm în diametru;
• Lentigo solar - acesta este, evident, asociat cu expunerea la soare; se caracterizează prin leziuni benigne de culoare maro-gălbui, care au peste 5 mm în diametru și care apar în special la persoanele cu vârsta între 30 și 50 de ani;
• Lentigo în pete de cerneală - acesta mai este cunoscut și sub denumirea de lentigo solar negru reticulat și este specific persoanelor cu gene celtice; leziunile apărute sunt identice cu cele ale lentigo-ului solar, cu diferența că apare și o pată distinctivă, de culoarea cernelei. Aceste pete foarte închise la culoare pot fi confundate cu un melanom, dar ele sunt benigne și confirmarea se face printr-o simplă biopsie;

În funcție de factorii declanșatori și modul de manifestare, mai există câteva tipuri de lentigo:

• PUVA - apare după tratamentul cu ultraviolete A și psoralen pentru psoriazis;
• De radiație - după expunerea la doze extrem de mari de radiații, mai mari chiar decât cele utilizate în radioterapie;
• De expunere la soare - apar brusc, după o expunere prelungită la radiații UV, mai ales la solar;
• Melanotic - cu leziuni destul de mici, ce pot apărea oral sau labial, la persoanele de peste 25 de ani;
• Vulvar sau penian - petele pot atinge și 15 mm în diametru și afectează organele genitale, dar sunt leziuni benigne;
• Generalizat - maculele au între 1 mm și 2 cm în diametru, factorii declanșatori nu sunt deloc evidenți, iar manifestarea vizează trunchiul, extremitățile, palmele și organele genitale, uneori chiar și suprafețele mucoase.

Pentru diagnosticarea clară a tipului exact de lentigo, dermatologul dispune efectuarea unei biopsii urmate de o examinare histologică.

În ceea ce privește tratamentul, s-au dovedit eficiente administrarea de retinoizi sau alți agenți de înălbire și chiar și criochirurgia. Tratamentele mai invazive implică terapia prin ablație sau laserele. (10)

Hiperpigmentarea postinflamatorie

Hiperpigmentarea postinflamatorie este considerată o formă de hipermelanoză declanşată în urma unei inflamaţii sau răni la nivelul pielii. Ea se poate manifesta la orice persoană, indiferent de etnie şi culoarea pielii, deşi s-a observat o incidenţă crescută la cei cu tenul închis la culoare, precum afro-americanii, hispanicii sau asiaticii. De fapt, la persoanele de culoare, acest tip de hiperpigmentare este una din cele mai comune cauze pentru care se solicită consultaţia unui dermatologist.

Efectele psihologice în cazul persoanelor care suferă de hiperpigmentare postinflamatorie pot fi extrem de severe. Cu toate acestea, există o mare varietate de tratamente sigure şi eficiente care, aplicate în timp util, pot reduce semnificativ efectele afecţiunii.

În termeni generali, hiperpigmentarea postinflamatorie poate deriva din aproape orice rană cutanată sau dermatită inflamatorie. Aceste tipuri de afecţiuni au tendinţa de a declanşa modificări pigmentare, dar ele pot fi atât hipo cât şi hiperpigmentări. Cele mai comune cauze ale hiperpigmentării pielii sunt:

• infecţiile;
• dermatofitozele sau exantemele virale (rubeola, rujeola, parotidita epidemică);
• reacţiile alergice provocate de înţepăturile de insecte sau de dermatita de contact;
• psoriazisul;
• reacţiile de hipersenzitivitate induse de anumite medicamente.

Cu toate acestea, principalii factori declanşatori ai hiperpigmentării postinflamatorii sunt:

• acneea;
• dermatita atopică;
• impetigo (infecţie bacteriană).

Hiperpigmentarea postinflamatorie se manifestă sub forma unor macule sau pete distribuite după acelaşi tipar al procesului inflamator care a declanşat-o. Culoarea acestor pete variază de la o nuanţă de bronz la maro închis, în funcţie de nivelul la care se acumulează excesul de melanină în interiorul pielii. În cazul în care maculele se formează în dermă, culoarea acestora poate fi un albastru-gri şi, netratate, leziunile pot rămâne pentru tot restul vieţii sau, în orice caz, se vindecă foarte greu.

Cu cât se intervine mai repede pentru tratarea afecţiunii, cu atât şansele de corectare sunt mai mari. La fel ca şi în cazul melasmei, pentru o diagnosticare precisă se poate apela la analiza petelor la lumina unei lămpi speciale. Dacă este cazul, se poate efectua şi o biopsie.

În cazurile uşoare, dacă se evită expunerea prelungită la soare şi se cunoaşte respectiv tratează cauza hiperpigmentării, afecţiunea poate dispărea de la sine, fără tratament adiţional. Alternativ, se poate încerca aplicarea unor compuşi chimici cu efect de depigmentare, aplicaţi topic:

• Acidul azelaic
• Acidul glicolic
• Hidrochinona
• Retinoizii (tretinoin topic)
• Acidul Kojic

Ca şi în cazul altor tipuri de melanoză, hiperpigmentarea postinflamatorie poate fi tratată, în cazuri mai severe, şi prin câteva proceduri dermatocosmetice de depigmentare precum:

• dermabraziunea
• peeling-ul chimic, superficial sau mediu
• terapia prin laser

În funcţie de natura problemei şi de momentul la care s-a intervenit pentru rezolvarea ei, petele pot dispărea foarte lent - între 6 şi 12 luni în cazul pigmentării la nivelul epidermei şi chiar câţiva ani la nivelul pigmentării dermei. (11, 12, 13)

Melanoza oculară

Melanoza oculară este o afecţiune a ochiului care poate fi atât congenitală, cât şi dobândită mai târziu în viaţă, adică primară (proliferare neoplastică, cu mare potenţial malign) sau secundară (cauzată de factori extraoculari). Ea apare cu precădere la populaţia de culoare, fiind considerată o metodă de protecţie a corpului împotriva radiaţiilor solare. În funcţie de forma manifestată, rezultatele pot fi foarte diferite. Unii pacienţi necesită o simplă monitorizare medicală periodică, în timp ce, în cazul altora, se poate ajunge şi la extirparea ochiului afectat.

Melanoza oculară se manifestă prin creşterea nivelului de melanocite normale respectiv acumularea în exces a acestora în ţesuturile sclerale şi episclerale. Indiferent dacă apar la pleoapă, conjunctivă, scleră sau nerv optic, leziunile au o culoare maro, cu un contur neregulat. Aceste placarde pot urma un tipar limitat sau difuz, generalizat şi monitorizarea constantă a evoluţiei lor este cu atât mai importantă cu cât pot evolua relativ uşor către stadiul malign, în cazul melanozei primare.

Astfel, următoarele simptome ar trebui să convingă persoana diagnosticată cu melanoză oculară să solicite o reevaluare medicală în cel mai scurt timp:

• se observă o lăsare a pleoapei la ochiul afectat;
• apare o modificare bruscă de mărime, culoare sau formă a leziunii;
• ochiul se retrage în orbită sau iese în afară.

Atunci când melanoza oculară este identificată din timp şi examenul medical nu relevă motive de îngrijorare, nu se dispune niciun fel de tratament. Doar în cazurile suspecte sau cu o simptomatologie confuză se poate dispune efectuarea unei biopsii şi aplicarea tratamentului corespunzător, în cazul în care leziunea se dovedeşte malignă. (14, 15, 16)

Melanoza fumătorului

Melanoza fumătorului este o afecţiune care vizează cavitatea bucală şi care se manifestă cu precădere la persoanele care fumează foarte mult. Mai exact, doar 3% dintre cazurile raportate au implicat persoane care nu aveau niciun fel de contact cu fumatul. Hiperpigmentarea constă în pete netede, cu contur neregulat, in culori ce variază de la albastru deschis la maro.

Aceste formaţiuni netede, benigne, sunt dispuse localizat, în cavitatea bucală. Cu toate acestea, melanoza fumătorului poate afecta şi sinusurile sau mucoasele faringiană sau laringiană. Etiologia acestei afeciuni poate varia de la simple modificări fiziologice, cum se întâmplă de cele mai multe ori în pigmentările rasiale, până la manifestarea unor boli sistemice (boala Addison) sau neoplasme maligne.

Legătura dintre fumat şi melanoză este foarte simplă: hiperpigmentarea este dată de acţiunea melanocitelor, care se găsesc într-o proporţie destul de mare şi în stratul de ţesut conjunctiv din căptuşeala interioară a gurii. Fumul de ţigară conţine foarte multe amine policiclice, precum nicotina, amine care stimulează melanocitele să producă melanină în exces. În acelaşi timp, organismul percepe producţia de melanină ca o formă de protecţie împotriva chimicalelor nocive din fumul de ţigară.

Tiparul pigmentării depinde foarte mult de frecvenţa cu care se fumează. În general hiperpigmentarea se observă pe partea anterioară a gingiilor, dar şi la interiorul sau la exteriorul buzelor. În cazul fumatului cronic, petele se extind pe comisurile buzei şi pe căptuşeala interioară a obrajilor, iar cei care fumează ţigări fără filtru pot manifesta lezini ale cerului gurii.

După cum sugerează şi numele, melanoza fumătorului este dată, în principal, de fumat. Cu toate acestea, există câţiva factori care pot creşte riscul experimentării acestei afecţiuni:

• culoarea pielii - cu cât este mai închisă, cu atât mai mult creşte riscul hiperpigmentării;
• vârsta - hiperpigmentarea asociată fumatului creşte odată cu vârsta;
• sexul - s-a observat o incidenţă crescută în cazul bărbaţilor;
• dezechilibrele hormonale - în special la femei, din cauză că hormonii sexuali feminini au efect direct asupra hiperpigmentării.

În ceea ce priveşte diagnosticarea şi tratamentul, confirmarea melanozei fumătorului se face prin excluderea altor afecţiuni cu simptomatologii asemănătoare (boli pulmonare cronice, probleme endocrine sau sindromul Peutz-Jeghers). Cum nu există un tratament specific, cea mai eficientă metodă de a o combate este renunţarea la fumat. Leziunile se vor diminua şi eventual estompa într-un interval de 1 - 3 ani.

Cu toate acestea, monitorizarea atentă a leziunilor este foarte importantă, mai ales dacă sunt localizate în zone mai puţin obişnuite, cum este cerul gurii. Se va urmări orice semn de neregularitate, modificare bruscă a mărimii sau alte modificări abrupte, toate putând indica declanşarea cancerului oral. (17, 18)

Melanoza lui Riehl

Melanoza lui Riehl este o afecţiune cutanată ce se manifestă printr-o pigmentare generalizată a feţei, gâtului, pieptului, antebraţelor, spatelui mâinilor şi a altor zone expuse în general la factorii de mediu. Numele ei provine de la cel care a raportat astfel de cazuri pentru prima dată, în primăvara anului 1917. Cu toate acestea, melanoza descoperită de Riehl pare să se fi rezumat la câteva cazuri izolate, cauzate, cel mai probabil, de alimentaţia necorespunzătoare din timpul Primului Război Mondial.

Astăzi, melanoza lui Riehl este mai degrabă asociată cu o dermatită de contact, pigmentară. Aceasta apre ca urmare a expunerii repetate şi frecvente la anumiţi alergeni din compoziţia unor cosmetice sau materiale textile.

Deocamdată nu există foarte multe statistici referitoare la epidemiologia acestei afecţiuni. Se ştie totuşi că cele mai afectate sunt persoanele cu ten mai închis, în special femeile. Vârsta pare să aibă şi ea o anumită influenţă, cele mai afectate fiind femeile tinere sau de vârstă mijlocie.

Procesul de declanşare este unul destul de lent, putând fi precedat de un eritem, edem sau prurit slab. Pigmentarea depinde de agentul declanşator şi poate fi maro, gri-maro, rosu-maro sau albastru-maro. La fel, locul in care apare hiperpigmentarea depinde de alergenul care a declanşat-o - pe faţă în cazul cosmeticelor, pe coapse în cazul materialelor textile, pe zonele expuse la soare în cazul radiaţiilor ultraviolete şi aşa mai departe.

Aşa cum am sugerat deja, agenţii alergeni declanşatori pot fi de trei tipuri:

• alergeni textili: Tinopal CH3566 (înălbitor din structura detergenţilor), Napthol AS (agent de cuplare pentru coloranţi azoici), formaldehida (conservant), compuşi mercurici (bactericide), etc.;
• alergeni cosmetici: hidroxidul de crom, coloranţii pe bază de anilină, vopselurile de păr, acidul ricinoleic, carbanilide (bactericide), etc.;
• alergeni parfumaţi: benzil salicilat, ulei ylang-ylang, alcool cinamic, ulei de cananga, ulei de lemn de santal, ulei de lavandă, ulei de lămâie, etc.

Având în vedere multitudinea de factori care pot declanşa melanoza lui Riehl, pentru diagnosticare se vor parcurge o serie de teste, pe biopsii ale pielii, pentru identificarea celor mai comuni compuşi alergeni existenţi în piele.

Odată identificată o anumit substanţă responsabilă, sau chiar şi până la identificarea ei, se recomandă evitarea utilizării produselor suspectate. După caz, se pot prescrie medicamente topice cu un conţinut de hidrochinonă în procent de 2-5%, combinată cu tretinoină. S-a observat şi eficienţa acidului glicolic. (19, 20)

Hiperpigmentarea localizată vs. generalizată

În funcție de modul în care se manifestă, hiperpigmentarea poate fi localizată sau generalizată. Astfel diferă nu doar numărul maculelor, ci și suprafața pe care se extind.

Hiperpigmentarea localizată este, cel mai adesea, de natură postinflamatorie, apărută fie în urma unor răni, fie din cauza altor inflamații (acnee, lupus, etc.). Ea este specifică unor procese neoplastice (precum lentigo sau melanoamele), melasma sau maculele de culoarea cafea-cu-lapte.

Hiperpigmentarea generalizată este rezultatul creșterii nivelului de melanină din straturile epidermei. Cauza o pot reprezenta anumite medicamente, dar și factori sistemici sau neoplastici (în special carcinoamele pulmonare sau melanoamele cu implicații sistemice). Culoarea leziunilor se poate accentua atât în urma expunerii la soare, cât și ca urmare a presiunii exercitate de anumite părți ale corpului sau cute ale pielii. Zonele marcate de hiperpigmentare pot alterna cu cele caracterizate de hipopigmentare, rezultând un aspect de mozaic.

Pentru diagnosticarea ei este necesar un diagnostic diferențial pe biopsii ale pielii, care să excludă cele mai comune afecțiuni sistemice precum boala Addison, hemocromatoza sau ciroza biliară primară. (21, 22)

Terapii cu laser în tratarea hiperpigmentarii pielii

Utilizarea laserelor a făcut posibile rezultate revoluționare în tratarea a numeroase afecțiuni dermatologice, printre care și cele de natură pigmentară. Melasma și hiperpigmentarea postinflamatorie sunt două dintre afecțiunile cu cele mai bune rezultate la acest capitol, în ciudata faptului că, deși tratate pe moment, leziunile pot reapărea.

Terapia cu laser este recomandată în situațiile în care pigmentarea pielii este mai profundă, astfel încât leziunile nu se ameliorează în urma aplicării unor peeling-uri chimice sau soluții topice cu efect de înălbire. Laserele și aparatele de tip IPL (cu lumină intens pulsată) au un efect mai puternic, dar asta aduce după sine și riscuri mai mari (în cazul în care procedura nu este executată corect sau pacientul ignoră îngrijirea postoperatorie), respectiv costuri mai mari.

Eficiența acestor intervenții constă în faptul că raza de energie emisă are o putere de penetrare mult mai mare, ajungând în straturile mai profunde ale pielii. Ea este absorbită de melanina responsabilă de hiperpigmentare, aceasta din urmă fiind distrusă, într-un procent mai mic sau mai mare. Atât adâncimea la care pătrunde laserul, cât și capacitatea de distrugere a melaninei sunt date de o proprietate fizică specifică acestui tip de radiație, și anume lungimea de undă.

Lungimea de undă se măsoară în nanometri și cele mai potrivite valori în tratarea hiperpigmentării sunt 1,064 nm (laserul Q-switched Nd: Yag) și 694 nm (laserul cu rubin, Q-switched ruby). Această valoare este specifică și procedurilor pe bază de lumină intens pulsată, raza folosită având o lungime de undă ce variază între 515 nm și 1,200 nm.

Una dintre cele mai recente dezvoltări la acest capitol o reprezintă Fraxel-ul, un laser fracționat ce acționează termic la nivelul zonelor afectate, având rezultate mult mai bune decât orice altă tehnologie.

O clasificare succintă a principalelor tipuri de laser include:

• Laserul fracționat non-ablativ - funcționează pe bază de lumină fracționată non-ablativ, fiind eficient în special în reducerea cicatricilor post acneice și în rejuvenarea facială;
• Laserul fracționat ablativ - funcționează pe bază de lumină fracționată ablativ și este recomandat în special pentru laxitatea cutanată, riduri și peeling ablativ;
• Laserul erbium - utilizează o cantitate moderată de căldură, este invaziv, are o putere mai mare dar o precizie mai mică și un timp de vindecare post-operator relativ mic;
• Laserul cu dioxid de carbon - funcționează tot pe bază de căldură, dar este un tratament invaziv;
• Laserul fraxel - funcționează pe bază de fototermoliză fracționată și este non-invaziv.

Dacă și ce fel de intervenție laser este necesară pentru tratarea unei anumite afecțiuni hiperpigmentare depinde exclusiv de dermatologul care prescrie tratamentul. Câteva dintre posibilele efecte adverse sau mai degrabă ulterioare ale unei intervenții laser sunt următoarele:

• durere temporară;
• echimoze (vânătăi);
• cicatrici, destul de rar;
• formare de vezicule;
• formarea de cruste;
• modificări pigmentare de tip hipo sau hiperpigmentare;
• infecții, inclusiv reactivarea virusului herpes simplex.

Tocmai pentru evitarea acestor complicații, medicul ar trebui să se asigure înainte de a dispune intervenția că pacientul nu a avut:

• nicio rană neobișnuită sau care să se vindece foarte greu în ultima vreme;
• probleme legate de dezvoltarea unor cheaguri de sânge;
• tendința de a dezvolta cicatrici;
• o boală infecțioasă precum HIV sau hepatită;
• o procedură cosmetică, în special de umplere sau de lifting;
• niciun tratament cu isotretinoină.

Acești factori nu vor determina neapărat interdicția unei intervenții laser, dar pot necesita o anumită abordare din partea chirurgului.

Ulterior tratamentului cu laser, pacientul va trebui să respecte anumite indicații de îngrijire post-operatorie. Acestea depind de tipul de laser folosit și de natura leziunilor rezultate. De regulă, laserele non-ablative sau lumina IPL nu lasă urme vizibile, doar urme de roșeață pentru câteva ore. Ele pot fi mascate cu un machiaj ușor.

Terapia fotodinamică sau laserul fracțional în schimb necesită o perioadă de recuperare de 1 până la 3 zile. Se va impune o protecție suplimentară împotriva expunerii la soare, riscul declanșării unor arsuri puternice fiind semnificativ! (23, 24, 25)

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al leziunilor pigmentare face subiectul a numeroase lucrări de specialitate. Astfel, în accepțiunea generală, există 4 algoritmi care pot fi utilizați pentru o diagnosticare precisă:

• analiza tiparului leziunilor pigmentare, a lui Pehamberger;
• regula ABCD a dermatoscopiei, a lui Stolz;
• lista celor șapte criterii, a lui Argenziano;
• metoda Menzies.

Potrivit Board of the Consensus Netmeeting, clasificarea leziunilor pigmentare ar trebui făcută printr-o procedură în doi pași. Primul pas constă în a stabili dacă leziunile sunt de tip melanocitic sau nu.

Leziunile de tip melanocitic sunt considerate în general cele care prezintă una din următoarele caracteristici:

• globule agregate, rețea pigmentară sau dungi ramificate;
• pigmentare albastră omogenă (nev albastru);
• model vizibil paralel, pe palme, tălpi sau mucoase.

În caz contrar, se va urmări prezența unora dintre următoarele caracteristici:

• Formațiuni de tip comedon, chisturi multiple de tip milia, deschideri de tip comedon, structuri maro asemănătoare amprentelor sau tipare de tip fisuri-și-creste - în aceste cazuri se ia în considerare keratoza seboreică, o tumoră cutanată benignă;
• Dilatații arborizate ale vaselor de sânge (telangiectazii), tipare asemănătoare frunzelor, cuiburi ovoidale de mari dimensiuni colorate în albastru-gri, globule albastru-gri multiple sau ulcerații - în aceste cazuri se ia în considerare carcinomul bazocelular, cea mai frecventă formă de cancer al pielii;
• Lagune de culoare roșie sau roșu-albastru (chiar negru) - în acest caz se ia în considerare un hemangiom (tumoră vasculară benignă) sau un angiokeratom (leziune papuloasă).

Când niciuna din simptomele listate mai sus nu este prezentă, se merge pe varianta leziunii de tip melanocitic. De aici urmează să se determine dacă este vorba despre o afecțiune benignă, suspectă sau malignă.

Analiza tiparului petelor pigmentare

Această analiză a fost stabilită de un grup de cercetători conduși de Pehamberger, care au analizat mai mult de 7000 de leziuni cutanate ale pielii. În baza acestei cercetări s-a stabilit un tipar al leziunilor pigmentare, după cum urmează:

• Melanomul malign: culori și structuri heterogene, asimetrie, rețea pigmentară neregulată, delimitare neregulată a marginilor leziunilor, zone lipsite de structură, văluri gri-albastru sau roșu-roz, flux radial;
• Nev atipic: rețea pigmentară neregulată, cu întreruperi, zone heterogene, contur neregulat, culori heterogene, văl gri-alb, absența oricărui criteriu primar pentru diagnosticarea melanomului malign;
• Angiom: nicio caracteristică a leziunilor melanocitice, nicio rețea pigmentară, formațiuni roșii, roșu-albastru sau roșu-negru de tip globule, delimitare clară și bruscă a marginilor leziunii;
• Keratoza seboreică: nicio caracteristică a leziunilor melanocitice, rețea pigmentară de regulă absentă, chisturi de tip milia, suprafață aspră, deschideri de tip pseudofoliculare, delimitare clară și bruscă a marginilor leziunii, pigmentare în nuanțe opace de gri-maro;
• Carcinom bazal pigmentat: nicio caracteristică a leziunilor melanocitice, pigmentare de tip frunză de arțar, telangiectazie, pigmentare în culori închise de la gri-maro la gri-negru.

Regula ABCD a dermatoscopiei

Potrivit acestei reguli, în diagnosticul diferențial al leziunilor pigmentare se iau în considerare patru factori:

• asimetria;
• bariera - adică marginile sau conturul leziunilor;
• culoarea;
• diametrul.

În funcție de observațiile înregistrate pe cele patru axe se acordă un punctaj, care poate varia între 1 și 8,9. Leziunile care obțin:

• mai puțin de 4,75 sunt considerate benigne;
• între 4,75 și 5,45 sunt considerate suspecte și monitorizate în continuare;
• peste 5,45 sunt considerate melanoame.

Excepție de la această regulă fac leziunile pigmentare de pe tălpi, palme sau față, pentru care nu se aplică această metodă.

Lista celor șapte criterii

Argenziano a propus această listă în 1998, în urma analizării a 342 de leziuni pigmentare. El a stabilit 3 criterii majore, atribuind fiecăreia câte 2 puncte și 4 criterii minore, atribuindu-le câte 1 punct. Pentru diagnosticarea unui melanom malign este necesară acumularea a cel puțin 3 puncte în procesul de evaluare, după cum urmează:

• criterii majore: rețea pigmentară atipică, rețea vasculară atipică și văl albastru-alb;
• criterii minore: dungi neregulate, pigmentare neregulată, puncte sau globule neregulate, structuri regresive.

Metoda Menzies

Potrivit acestei metode, în diagnosticarea unui melanom trebuie ca următoarele două caracteristici să NU fie descoperite:

• o singură culoare - bronz, maro închis, gri, negru, albastru sau roșu (albul nu este luat în considerare);
• simetrie axială a pigmentării - simetria în jurul unei axe imaginare trasate prin centrul leziunii, nu simetria formei leziunii.

În plus, se va urmări existența a cel puțin uneia dintre următoarele trăsături pozitive:

• văl albastru-alb;
• puncte maro multiple;
• structuri radiale;
• depigmentare asemănătoare unei cicatrici;
• puncte-globule periferice negre;
• mai multe culori;
• puncte multiple de culoare albastru-gri.

Ca o ultimă observație generală, leziunile pigmentare:

• benigne - prezintă mai puține culori, o arhitectură mai clară, structură mai simetrică sau omogenitate;
• maligne - prezintă o diversitate mare de culori, o dezordine arhitecturală, asimetrie și heterogenitate. (26, 27)

Afecţiuni dermatologice însoţite de hiperpigmentarea pielii

După cum am demonstrat deja, numărul afecțiunilor dermatologice în a căror simptomatologie intră și hiperpigmentarea este foarte mare. Pentru principalele tipuri de hiperpigmentare descrise anterior, diagnosticarea implică eliminarea următoarelor afecțiuni:

• Hiperpigmentarea indusă farmaceutic - se are în vedere istoricul medicamentelor administrate pacientului; leziunile sunt mai puțin regulate, pot apărea și erupții discrete ovale sau rotunde;
• Hiperpigmentarea post-inflamatorie - ca urmare a lupusului eritematos, reacțiilor de fotosensibilitate, dermatitei de contact, etc.; se are în vedere istoricul fazelor inflamatorii însoțite de eritem, descuamare, prurit sau senzație de arsură;
• Lichenul plan actinic - în faza inflamatorie se observă leziuni fine violacee, cu tendința de descuamare; ca și caracteristici histologice se întâlnesc degenerarea hidropică a stratului bazal sau infiltrarea lichenoizilor (pielea are un aspect rugos, asemenea lichenilor);
• Ocronoza exogenă - se are în vedere istoricul administrării de hidrochinonă pe zone hiperpigmentate, urmat de închiderea progresivă a culorii pielii; se pot observa papule suprapuse mici, hiperpigmentate sau depozite de culoare galben-maro, în formă de banană, la nivelul dermei;
• Boala Addison - această boală autoimună atacă glandele suprarenale, forțând corpul să secrete în exces hormonul MSH, care stimulează activitatea melanocitelor, de aici rezultând o pigmentare asemănătoare bronzului, generală, sau localizată pe gingii și alte zone supuse presiunii (articulații sau cute ale pielii); (28)
• Lupusul eritematos - acesta se poate manifesta prin erupția în formă de fluture, fotosenzitivitate sau erupție discoidă; aceste iritații ale pielii pot fi diagnosticate fie prin analiza fiziologică, fie prin biopsii locale; (29)
• Mastocitoza - această afecțiune stimulează, printre altele, activitatea melanocitelor și producția în exces de melanină; ea este însă însoțită și de tahicardie, hipotensiune, greață, stări de vomă, durere abdominală, diaree, etc.

Alte afecțiuni însoțite de hiperpigmentare sunt:

• infecțiile sistemice
• bolile neoplastice
• anemia (deficiența de vitamina B12)
• amiloidoza
• nevul Ota (30, 31, 32)