Diagnosticarea episoadelor depresive

Diferenţierea gradelor de severitate a episoadelor depresive

Dispoziţia depresivă variază de la o zi la alta, este adesea neinfluenţată de circumstanţe, dar poate totuşi prezenta o variaţie diurnă caracteristică. În unele cazuri, anxietatea, suferinţa şi agitaţia psihomotorie pot domina depresia, iar schimbarea dispoziţiei poate fi mascată de tulburări adiţionale cum ar fi: iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente sau a preocupărilor hipocondriace. Pentru stabilirea diagnosticului de episod depresiv, indiferent de gradul de severitate, este necesară o perioadă de minimum 2 săptămâni, putând fi acceptate şi perioade mai scurte de timp, dacă debutul este rapid iar simptomele neobisnuit de severe.

Diferenţierea gradelor de severitate a episoadelor depresive (uşor, moderat, sever) a fost impusă de necesităţile terapeutice.

Episodul depresiv uşor

se caracterizează prin simptome depresive de intensitate redusă, tabloul psihopatologic fiind dominat de anhedonie. Astfel, pacientul prezintă o dispoziţie depresivă de intensitate redusă, (accentuată matinal), fatigabilitate, lentoare psihomotorie, scăderea capacităţii de concentrare a atenţiei care au drept consecinţă scăderea randamentului profesional. Apare o inhibiţie a instinctelor, respectiv scăderea apetitului şi libidoului şi insomniile de trezire. Episodul depresiv uşor poate trece frecvent neobservat atât de către pacient cât şi de către anturajul acestuia, de cele mai multe ori fiind pus pe seama oboselii. Acest tip de episod depresiv nu necesită internare, subiecţii cu episoade depresive uşoare sunt întalniţi mai frecvent în asistenţa primară.

Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv uşor (F32.0)

Dispoziţia depresivă, pierderea interesului şi a plăcerii, fatigabilitatea crescută sunt simptomele tipice ale depresiei. Pentru un diagnostic cert sunt necesare cel puţin 2 din cele 3 simptome tipice şi cel puţin încă 2 din simptomele comune. Nici unul din simptome nu trebuie să aiba o intensitate deosebită. Durata minimă a întregului episod este de aproximativ 2 săptămâni. Subiecţii diagnosticaţi cu episod depresiv au unele dificultăţi în a-şi îndeplini activităţile profesionale şi sociale obişnuite.
Codificarea episodului depresiv usor presupune si un al 5-lea caracter care se referă la prezenţa sau absenţa simptomelor somatice:
"¢ Episod depresiv uşor fără simptome somatice (F32.00) când criteriile pentru episodul depresiv uşor sunt întrunite şi nu este prezent nici unul din simptomele somatice sau sunt prezente doar câteva din ele.
"¢ Episod depresiv uşor cu simptome somatice (F32.01) când criteriile pentru episodul depresiv uşor sunt întrunite si 4 sau mai multe simptome somatice sunt deasemenea prezente (dacă sunt prezente numai 2 sau 3, dar ele sunt neobişnuit de severe, poate fi justificată utilizarea acestei categorii).

Episodul depresiv moderat

se caracterizează printr-o dispoziţie depresivă mai intensă decât cea a episodului depresiv uşor, întreaga simptomatologie fiind sesizabilă atât de către pacient cât şi de către anturaj. Pacientul relatează singur, fără a fi întrebat, dispoziţia tristă şi restrângerea sferei de interese atât faţă de preajmă cât şi faţă de propria persoană; se asociază bradilalia, bradipsihia, bradikinezia, fatigabilitatea, trezirea matinală. Inhibiţia instinctelor este mai accentuată comparativ cu episodul depresiv uşor: apare inapetenţa cu scăderea în greutate, (pacientul fiind îndemnat să se alimenteze), scăderea libidoului cu frigiditate şi impotenţă. Ideaţia este centrată de ideile prevalente cu conţinut depresiv (de autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate) care însă nu sunt de intensitate delirantă.

Sindromul somatic este în general prezent, simptomele somatice fiind mai intense decât în cazul episodului depresiv uşor.

Depresia moderată asociază frecvent cu anxietatea, simptomele celor două entităţi fiind de obicei intricate.

Depresia mascată a apărut ca şi concept în urmă cu aproape 20 de ani, fiind descrisă de către Kielholtz în cadrul episodului depresiv moderat. Această entitate include acele forme ale depresiei care se manifestă prin simptome înşelătoare, care camuflează simptomele depresive şi care se remit în urma tratamentului antidepresiv. Tabloul clinic al acestui tip de depresie este dominat de simptome somatice, cele mai frecvente fiind durerile abdominale intense cu caracter colicativ saltant, constipaţie, inapetenţă, scădere ponderală. Alte simptome asociate sunt: cefaleea, durerile lombare, palpitaţiile, durerile genito-urinare, crampele şi furnicăturile. Acest tip de pacienţi sunt mari consumatori de servicii medicale, prezentându-se la medici de diverse specialităţi, în urgenţă, ajungând doar în final la psihiatru, substratul organic fiind absent.

Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv moderat (F32.1)

Pentru un diagnostic cert sunt necesare cel puţin 2 din cele 3 simptome tipice, mentionate anterior, şi cel puţin 3 (preferabil 4) din simptomele comune. Multe simptome pot prezenta un grad mai mare de severitate, fapt neesenţial, daca este prezentă in general o gamă largă de simptome. Durata minimă a întregului episod este de 2 săptămâni. Un subiect cu un episod depresiv moderat va avea de obicei dificultăţi importante în a-şi continua activităţile sociale, profesionale sau domestice.
Al 5-lea caracter poate fi utilizat şi în acest caz pentru a specifica prezenţa simptomelor somatice:
"¢ Episod depresiv moderat fără simptome somatice (F32.10) când criteriile pentru episodul depresiv moderat sunt îndeplinite, iar simptomele somatice lipsesc sau sunt de mică intensitate.
"¢ Episod depresiv moderat cu simptome somatice (F32.11) când criteriile pentru episodul depresiv de severitate moderată sunt îndeplinite, şi 4 sau mai multe simptome somatice sunt prezente (dacă sunt prezente numai 2 sau 3 simptome şi sunt neobişnuit de severe, poate fi justificată folosirea acestei categorii).

Episodul depresiv sever,

fără simptome psihotice se caracterizează prin dispoziţie depresivă intensă acompaniată în special de tulburări ale activităţii motorii. Activitatea motorie poate fi modificată fie în sens pozitiv (agitaţia psihomotorie), fie în sens negativ (lentoarea psihomotorie care poate evolua pâna la stupor). Stuporul depresiv se caracterizează prin imobilitate completă sau aproape completă în care subiectul pare înţepenit, este lipsit de reacţie la anturaj, şi are o mimică împietrită care exprimă durere sau anxietate. Se însoţeşte frecvent de refuzul pacientului de a comunica şi de a se alimenta (greutatea corporala scade dramatic). Agitaţia psihomotorie din stările depresive se mai numeşte "raptus melancolic", apare brusc, fără motiv, la bolnavi aparent liniştiţi anterior. Este o stare de nelinişte extremă care poate include violenţă, uneori loviri, omucideri sau impulsiuni de autoliză.

Instinctele sunt extrem de perturbate, libidoul, instinctul alimentar şi cel de conservare fiind inhibate. Ritmul somn-veghe este grav modificat, pacientul prezentând insomnii mixte severe (de adormire, de trezire şi ale mijlocului nopţii). Dispoziţia depresivă este maximă dimineaţa, la trezire, când poate să apară tentativa de autoliză în manieră de raptus suicidar.
Asemenea episodului depresiv moderat, şi episodul depresiv sever se poate asocia cu anxietate de intensitate severă, riscul suicidar fiind ridicat. Pacientul cu episod depresiv sever este incapabil să facă faţă cerinţelor sociale, profesionale şi familiale, prezentănd o scădere marcată a calităţii vieţii.

Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv sever, fără simptome psihotice (F32.2)

Pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine, toate cele 3 simptome caracteristice episodului depresiv moderat vor fi prezente şi în plus, 4 sau mai multe simptome comune, unele având intensitate severă. Dacă simptomele importante, cum ar fi agitaţia sau lentoarea sunt marcate, pacientul poate fi refractar sau incapabil să descrie alte simptome în detaliu. Episodul depresiv durează de obicei cel puţin 2 săptămâni, dar dacă simptomele sunt deosebit de severe, cu debut foarte rapid, diagnosticul poate fi stabilit şi la o durată a episodului sub 2 săptămâni. În timpul episodului depresiv sever este foarte puţin probabil ca pacientul să-şi continue activităţile sociale, profesionale sau domestice.
Sindromul somatic, este întotdeauna prezent în episodul depresiv sever şi în consecinţă nu va exista cel de-al 5-lea caracter pentru codificarea acestuia.

Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice

se mai numeşte depresie delirantă deoarece simptomul dominant este delirul care se asociază cu halucinaţiile şi împreună domină tabloul clinic. Delirul este congruent dispoziţional atunci când sunt prezente idei delirante micromanice cu conţinut depresiv: de culpabilitate/vinovăţie, autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate, inutilitate şi delirul hipocondriac. Delirul incongruent dispoziţional, include idei delirante cu conţinut paranoid (de relaţie, persecuţie, prejudiciu, urmărire). Ideile delirante de persecuţie sunt considerate congruente dispoziţional doar atunci când tema acestora porneşte de la o premiză depresivă. Riscul suicidar este prezent şi în acest caz, tentativa suicidară fiind realizată sub imperiul trăirilor delirant halucinatorii.

Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice (F32.3)

Un episod este depresiv sever când întruneşte criteriile mentionate anterior, pentru F32.2, şi delirurile, halucinaţiile sau stuporul depresiv sunt prezente. Delirurile implică de obicei ideea de păcat, sărăcie sau dezastre iminente, a căror responsabilitate poate fi asumată de pacient. Halucinaţiile auditive apar de obicei sub forma unor voci defăimătoare sau acuzatoare iar cele olfactive sub formă de mirosuri de murdărie, putrefacţie sau de carne în descompunere. Lentoarea psihomotorie severă poate evolua spre stupor. Dacă e necesar, delirurile sau halucinaţiile pot fi specificate ca fiind congruente sau incongruente cu dispoziţia. "Incongruent" se referă la delirurile şi halucinaţiile neutre afectiv: de ex. deliruri de referinţă fără nici un conţinut de culpabilitate sau acuzare, sau voci vorbind pacientului despre evenimente ce nu au semnificaţie emoţională deosebită.

Sursa:

Protocol de farmacoterapie in tulburarea depresiva

Prezentele protocoale au fost întocmite de:

Prof. univ. dr. Tudor UDRIŞTOIU - U.M.F. Craiova, Preşedintele Societăţii Române de Psihiatrie Biologică şi Psihofarmacologie;
Prof. univ. dr. Dragoş MARINESCU - U.M.F. Craiova, Vicepreşedintele Societăţii Române de Psihiatrie Biologică şi Psihofarmacologie;
Prof. univ. dr. Delia PODEA - Universitatea de Vest Arad;
Prof. univ. dr. Pompila DEHELEAN - U.M.F. Victor Babeş Timişoara, Preşedintele Asociaţiei Române de Psihiatrie.

Au colaborat:

Prof. univ. dr. Dan PRELIPCEANU - U.M.F. Carol Davila Bucureşti;
Prof. univ. dr. Aurel NIREŞTEAN - U.M.F. Târgu Mureş;
Prof. univ. dr. Ioana MICLUŢIA - U.M.F. Iuliu Haţieganu Cluj Napoca;
Prof. univ. dr. Roxana CHIRIŢĂ - U.M.F. Gr. T. Popa Iaşi;
Conf. univ. dr. Cristinel ŞTEFĂNESCU - U.M.F. Gr. T. Popa Iaşi.

Upgrade final: 7 iulie 2010

Variantă finală valabilă pentru publicare în Monitorul Oficial, reconfirmată 27 ianuarie 2011