Ginecomastia

Ginecomastia reprezintă mărirea glandei mamare la bărbați, pe fondul proliferării atât a țesutului adipos, cât și a celui glandular. Este de menționat diferența între ginecomastie și lipomastie sau pseudoginecomastie, a cărei principală cauză este creșterea țesutului adipos. Diferența dintre cele două se face prin explorări funcționale (ecografie, mamografie). (1, 2, 3)

Mărirea glandelor mamare poate apărea atât ca un fenomen fiziologic, cât și patologic.

Ginecomastia fiziologică apare la nou-născuți, în perioada pubertății și la vârstnici. (1, 2. 4)

Ginecomastia patologică apare de regulă ca urmare a unei endocrinopatii (deficitul producției sau acțiunii testosteronului, creșterea producției de estrogen) sau din cauza administrării anumitor medicamente. Alte cauze de apariție sunt bolile cronice ale ficatului, utilizarea hormonilor steroizi anabolizanți (pentru creșterea masei musculare), insuficiența renală, hipertiroidismul, tumorile. (1, 2, 5)

Semnele și simptomele includ tumefacție la nivelul glandelor mamare, sensibilitatea sânului la atingere, uneori durere.

Deși apare rar la bărbați, trebuie luată în considerare și prezența cancerului de sân. Semnele ce ridică suspiciunea sunt creșterea unilaterală a glandei mamare, prezența unor noduli, atașați de planurile adiacente, durere la nivelul sânului, secreții sangvinolente de la nivelul mamelonului. (1, 3, 4)

Cauze

O mare cantitate din estrogenii produși în organismul bărbatului sunt obținuți prin transformarea extraglandulară a hormonilor androgeni (testosteron și androstendion) în estradiol și estronă, sub acțiunea unei enzime denumită aromatază. Conversia are loc în țesutul muscular, în piele și în țesutul adipos. O mică parte din estrogeni este secretată de testicule. Așadar, creșterea nivelului seric de estrogeni poate avea atât cauze testiculare, cât și de natură periferică (extraglandulară). (4, 5)

Ginecomastia fiziologică apare că urmare a schimbării nivelurilor circulante de estrogen și testosteron pe o perioadă limitată. La nou-născuți apare ca urmare a acțiunii estrogenilor materni și placentari și durează câteva săptămâni. La adolescenți, ginecomastia este corelată cu scăderea raportului androgen/estrogen, către sfârșitul perioadei pubertății. Vârstnicii prezintă ginecomastie cauzată probabil de creșterea conversiei androgenilor în estrogeni, asociată cu alterarea progresivă a funcției hepatice și tratamentul cu anumite medicamente (inhibitori de enzimă de conversie, antidepresive triciclice, diazepam, blocante de canale de calciu etc.). (1, 2, 4, 5)

Ginecomastia patologică poate avea mai multe cauze, precum administrarea unor medicamente, unele boli ce duc la modificarea raportului normal al celor doi hormoni, fie prin scăderea producției de testosteron sau scăderea acțiunii acestuia, fie prin creșterea nivelului de estrogen. (2, 3, 4)

Ginecomastia indusă de medicamente apare în cazul tratamentului cu:

• Anti-androgeni folosiți pentru a trata cancerul de prostată: Flutamide, Finasteride (Proscar, Propecia); 
• Antidepresive triciclice (mecanism necunoscut); 
• Sedativ-hipnotice: Diazepam (mecanism necunoscut); 
• Antibiotice: Metronidazol (inhibă acțiunea testosteronului), Izoniazida, Penicilamina (mecanism necunoscut); 
• Antiulceroase: Cimetidina (blochează legarea androgenilor de receptori), Omeprazol (mecanism necunoscut); 
• Chimioterapice: Cisplatin (inhibă acțiunea testosteronului); 
• Antiepileptice: Fenitoina; 

• Digoxina (efect estrogen-like), blocante de canale de calciu (mecanism necunoscut), inhibitori de enzimă de conversie, diuretice (Spironolactona – blochează acțiunea androgenilor) în cazul afecțiunilor cardiace. (1, 2, 4)  

Alte substanțe care pot induce ginecomastia sunt: heroina, marijuana, alcoolul, amfetamina, hormonii steroidieni anabolizanți. Un factor cauzator poate fi și consumul de lapte și carne de la animale tratate cu estrogeni. (2, 3, 4)

Bolile care pot cauza ginecomastie sunt:

• Hipogonadismul primar - scade nivelul de testosteron: Sindromul Klinefelter, defecte enzimatice în biosinteza testosteronului, boli infiltrative, traumatisme la nivel testicular, castrare, îmbătrânirea, anorhia congenitală, orhita virală;
• Hipogonadism secundar - scade nivelul seric de testosteron: insuficiența hipofizară, tumori hipofizare;
• Unele tumori - duc la creșterea secreției de estrogeni: tumori testiculare, cancer pulmonar producător de hCG (gonadotropina corionica umană);
• Hipertiroidism - crește producția extraglandulară de estrogeni prin creșterea substratului aromatazei;
• Insuficiența renală cu necesitatea dializei – crește substratul pentru aromatază, rezultând în producție extraglandulară crescută a estrogenilor;
• Insuficiența hepatică (ex: ciroză) – scade metabolizarea estrogenului;
• Malnutriție – duce la scăderea nivelului de testosteron, nivelul de estrogen rămânând constant;
• Producția excesivă de aromatază – sindrom genetic cu transmitere autozomal dominantă; (2, 3, 4, 5)

Semne și simptome

Tabloul clinic pentru ginecomastie nu include multe elemente. Principalele semne și simptome sunt mărirea sânilor (sub formă de mase ferme ce se extind concetric pornind de la mamelon), sensibilitate la atingere, durere. În cazurile ce ridică suspiciuni de cancer de sân apar noduli aderenți la planurile adiacente, secreții la nivelul mamelonului, asimetria sânilor, masă palpabilă situată la periferie fată de mamelon, adenopatie axilară, modificări tegumentare la nivelul sânului.

Diagnostic

Anamneza și examenul clinic ocupă un loc important în evaluare, orientând spre investigațiile paraclinice necesare stabilirii unui diagnostic. Este important de știut dacă pacientul se află sub tratament cu unul din medicamentele cunoscute ca agenți cauzatori ai ginecomastiei, de cât timp s-a instalat afecțiunea, dacă sunt prezente durerea sau secrețiile mamelonare și caracteristicile acestora (închise la culoare, sangvinolente), precum și antecedentele heredocolaterale ale pacientului (în special cazuri de cancer mamar, disfuncții sexuale, hipogonadism, infertilitate la rudele de gradul I). (2, 4)

La efectuarea examenului clinic este necesară examinarea glandelor mamare (mărimea și consistența), a abdomenului, dar și a testiculelor, pentru observarea unor asimetrii (în cazul tumorilor testiculare). Trebuie verificată și existența adenopatiilor axilare, a altor semne de feminizare. Poate fi de ajutor și calcularea indicelui de masă corporală (BMI), întrucât excesul de țesut adipos poate fi asociat cu o creștere a conversiei extraglandulare a androgenilor în estrogeni. (2, 3, 4)

Explorările paraclinice includ;

• Ecografie sau mamografie pentru diferențierea între ginecomastie și lipomastie și pentru excluderea diagnosticului de cancer mamar;
• Ecografie testiculară – indicată dacă examenul clinic ridică suspiciunea de cancer testicular și nivelul de estradiol seric este ridicat;
• Evaluarea endocrină – nivelul seric al androstendionului, estradiolului, testosteronului, hormonului luteinizant (LH), hCG, prolactina; în funcție de rezultate, diagnosticul este orientat spre tipul de endocrinopatie (gonadala, extragonadala, hipofizară) sau existența unui neoplasm;
• Evaluarea funcției hepatice, tiroidiene și renale;
• În funcție de suspiciuni, pot fi de ajutor biopsia (prelevare de țesut), evaluarea CT (tomografie computerizată) sau RMN (rezonanța magnetică nucleară). (1, 2, 4, 5)

Diagnosticul diferențial se face nu numai cu lipomastia, ci și cu mastita (inflamația sânului) sau cancerul de sân, deși acestea apar rar la bărbați, sau cu limfangiomul, chistul dermoid, hematomul și lipomul. (2, 4, 5)
Nu în toate cazurile de ginecomastie se găsește agentul cauzator, tulburările moderate nu pot fi identificate, iar unele cauze rămân încă necunoscute sau reprezintă modificări tranzitorii, greu de diagnosticat. Este de asemenea dificil de făcut diferența între stările fiziologice și cele patologice de ginecomastie. (2, 4, 5)

Tratament

În cazurile fiziologice, ginecomastia dispare de la sine și nu necesită tratament. Totuși, dacă diametrul sânilor este mai mare de 4 centimetri, rezoluția poate fi incompletă. (3, 4)

Pentru ginecomastia patologică, tratamentul este de două feluri: farmacologic și chirurgical.

Tratamentul farmacologic trebuie luat în considerare în stadiile incipiente, înaintea apariției fibrozei. Se poate utiliza Clomifen, un antiestrogen, Tamoxifen, un antagonist al estrogenului sau, mai rar, Danazol, un derivat sintetic de testosteron. Tratamentul poate duce la regresia parțială sau chiar completă a ginecomastiei. Reacțiile adverse ale Clomifenului includ tulburări de vedere, rash (erupție cutanată), greață, iar Tamoxifenul poate produce greață și disconfort abdominal. (1, 3, 4)

Tratamentul hormonal este de elecție, încercând să se identifice si să se corecteze cauza primară, dacă acest lucru este posibil (exemplu: terapia hormonală de substituție în cazul hipogonadismului primar sau secundar). Însă, dacă afecțiunea a debutat cu mult timp în urmă, țesutul fibros și benzile hialine iau locul epiteliului glandular proliferativ, ce formează sistemul canalicular. Astfel, corectarea cauzei nu mai induce rezoluția, ce apare în principal prin reducerea în dimensiuni a componentei glandulare. Aceste situații implică intervenții chirurgicale. Indicații pentru tratamentul chirurgical reprezintă și incapacitatea corectării cauzei primare sau suspectarea unei malignități (deși carcinomul de sân la barbați apare rar). Complicații ale tratamentului chirurgical includ hematoame, seroame, necroza la nivel areolar sau mamelonar, infecția plăgii operatorii. (2, 4)

Intervențiile chirurgicale sunt de două tipuri:

• liposucție- în care este eliminat doar țesutul adipos, nu și țesutul glandular; se apelează la liposucție în special în cazul pseudoginecomastiei;
• mastectomie- presupune și rezecția țesutului glandular; se poate face endoscopic, ceea ce presupune incizii mici și un timp de vindecare mai rapid. (3, 4)

Trebuie luată în considerare și posibilitatea ca ginecomastia să fie indusă medicamentos, caz în care aceasta va dispărea la oprirea tratamentului care a generat-o. (1, 2, 3)

Concluzii

Ginecomastia este o afecțiune autolimitantă, în majoritatea cazurilor dispărând fără tratament și este lipsită de complicații, dar impactul psihologic și emoțional generat de aspectul fizic este destul de mare. De aceea, dacă ginecomastia persistă pe o perioada mai lungă și este considerată un factor de stres emoțional ce afectează calitatea vieții, iar pacientul dorește să urmeze tratament, îi vor fi prezentate diversele opțiuni. Este necesară însă informarea cu privire la beneficiile și dezavantajele pe care acestea le prezintă, fiind luate în considerare riscurile, reacțiile adverse, rata de succes, resursele, costurile. (1, 4, 5)

În scopul prevenției, este de menționat evitarea consumului de droguri (heroină, amfetamină, marijuana), de alcool sau utilizarea steroizilor pentru dezvoltarea masei musculare.
Tumefierea, durerea sau mărirea unuia sau a ambilor sâni, secrețiile de culoare închisă sau sangvinolente de la nivelul mamelonului, prezența unor noduli de consistență fermă sunt semne pentru care este recomandată adresarea către un specialist. (1, 2, 4)