Disfunctia sexuala asociata diabetului zaharat

Diabetul zaharat este un sindrom metabolic caracterizat printr-o tulburare complexa a metabolismului energetic care afecteaza utilizarea glucidelor, lipidelor si proteinelor. In timp diabetul zaharat determina alterari ale functiei nervoase somatice si vegetative.

Neuropatia vegetativa afecteaza numeroase organe: inima, sistemul gastrointestinal, vezica urinara, pupila, sistemul reproducator.

Disfunctia sexuala feminina este mai frecventa decat disfunctia sexuala masculina, dar mai putin studiata. Aceasta complicatie afecteaza calitatea vietii pacientelor cu diabet zaharat.

Fiziopatologia disfunctiei sexuale feminine

Disfunctia sexuala feminina apare cu aceeasi frecventa la pacientele cu diabet zaharat tip 1 si cu tip 2. Consecintele disfunctiei sexuale feminine sunt: scaderea libidoului (reducerea sau hipoactivitatea dorintei sexuale), scaderea intensitatii/disparitia semnelor organice de excitatie sexuala (lubrifierea mucoaselor vulvara/vaginala, corpi cavernosi clitoridieni, labii mici), absenta sau reducerea frecventei orgasmului, durere la contactul sexual (dispareunia). Aparitia semnelor disfunctiei sexuale feminine este corelata cu durata de evolutie a diabetului zaharat si cu gradul controlului glicemic (valoarea HbA1c).

Mecanismul aparitiei disfunctiei sexuale feminine consta in scaderea fluxului sangvin vaginal la nivelul mucoasei si submucoasei, determinand scaderea secretiei vaginale. Se reduce numarul de straturi de celule epiteliale ale mucoasei si se reduce elasticitatea vaginului. Scaderea lubrifierii mucoasei vaginale asociata cu reducerea elasticitatii vaginului sunt cauzele dispareuniei secundare. Aceste modificari se accentueaza cu varsta si durata diabetului zaharat.

Un alt mecanism care participa la disfunctia sexuala feminina este neuropatia diabetica senzitiva care se manifesta prin reducerea sensibilitatii vibratorii la nivelul vaginului. La unele paciente se asociaza si un mecanism psihologic care agraveaza disfunctia sexuala feminina prin afectarea imaginii proprii: obezitate, deformari ale picioarelor.

Terapia disfunctiei sexuale feminine

In primul rand se ofera consiliere psihologica pacientelor care prezinta disfunctia sexuala asociata diabetului zaharat, se trateaza reactia depresiva, tulburarile de somn. Totodata se vor inlocui medicamentele care pot agrava disfunctia sexuala feminina: antihistaminice, beta-blocante, anticolinergice, sedative.

1) Terapia de substitutie estrogenica este utila, mai ales, la pacientele cu diabet zaharat tip 2, in a 5-a decada de viata la care disfunctia sexuala feminina survine in asociere cu disfunctia ovariana. Estrogenii se administreaza sub forma de patch-uri sau crema vaginala pentru ameliorarea deficitului de lubrefiere si atrofiei mucoasei/submucoasei vaginale. Terapia cu androgeni (patch cu testosteron) poate fi utilizata in anumite cazuri cand terapia de substitutie estrogenica este contraindicata.

2) Inhibitorii 5 fosfo-diesterazei (sildenafil, vardenafil) determina cresterea fluxului local de sange la nivelul organelor sexuale externe, insa fara corespondentul psihologic de excitare sexuala/cresterea libidoului.

3) Agentii terapeutici cu actiune centrala sunt agonisti de melanocortina (bremelanotid) sau de dopamina (apomorfina, bupropion).

Disfunctia sexuala masculina

Disfunctia erectila se refera la imposibilitatea de a atinge sau de a mentine erectia peniana suficient pentru a realiza un act sexual satisfacator. Prevalenta disfunctiei sexuale la pacientii cu diabet zaharat este estimata la 50-55% dintre barbatii cu varste cuprinse intre 40-70 de ani. Aceasta prevalenta este mult mai mare la pacientii diabetici comparativ cu cei nondiabetici de aceeasi varsta, la care frecventa disfunctiei erectile nu depaseste 20%. Proportia pacientilor cu diabet zaharat si disfunctie erectila este aproximativ egala pentru cele doua tipuri de diabet zaharat.

Fiziologia procesului de erectie

Erectia este un proces complex la care participa neurotransmitatori ale caror efecte asupra muschiului neted vascular determina cresterea fluxului arterial la nivelul sinusoidelor cavernoase. Se elibereaza oxid nitric care produce vasodilatatie arteriolara. Astfel este impiedicata intoarcerea venoasa prin compresie pasiva exercitata de arteriolele dilatate asupra venulelor proces care produce erectie. Orice factor care afecteaza acest proces afecteaza producerea sau mentinerea erectiei.

Mai multe afectiuni pot induce disfunctie erectila: sindromul metabolic, hiperplazia benigna de prostata, boli cardio-vasculare, afectiuni nerologice (boala Parkinson, accidentul vascular hemoragic sau ischemic), fumatul (disfunctia erectila este de doua ori mai mare la fumatori comparativ cu nefumatorii), diabetul zaharat, hipogonadismul, hiperprolactinemia. Ateroscleroza induce disfunctie endotelia si la nivelul circulatiei peniene. Astfel mai mult de doua treimi din pacientii cu boala cardiaca ischemica resimt disfunctia erectila inaintea simptomatologiei coronariene.

La pacientii cu diabet zaharat disfunctia erectila este corelata cu durata si valoarea hemoglobinei glicozilate.

Etiologia si patogeneza disfunctiei erectile

La pacientii cu diabet zaharat incidenta disfunctiei erectile este legata de varsta, durata diabetului zaharat, gradul controlului glicemic (HbA1c) si prezenta sau absenta complicatiilor macrovasculare (arteriopatia obliteranta), HTA, dislipidemie, fumat. Hipogonadismul poate contribui la patogeneza disfunctiei erectile.
Unele medicamente pot accentua diwsfunctia erectila: diureticele tiazidice, β-blocantele si antihistaminicele.

Examenul clinic

Anamneza este canalizata asupra antecedentelor functiei sexuale/reproductive. Intereseaza vechimea disfunctiei erectile, modul de aparitie al disfunctiei erectile (treptat sau brusc), durata, controlul glicemic (HbA1c) si complicatiile cunoscute ale diabetului zaharat, medicatii anterioare si actuale, aspecte sociale relevante (relationare, sanatatea partenerei, alte cauze de stres).

Caracterul progresiv al disfunctiei erectile, momentul debutului, vechimea sunt parametrii care participa la diferentierea caracterului psihogen de cel organic. Erectiile nocturne sau matinale sustin patogeneza psihogena a disfunctiei erectile, iar absenta acestor semne nu exclude caracterul psihogen, intrucat erectiile nocturne/ matinale scad in frecventa odata cu inaintarea in varsta.

Disfunctia erectila este agravata de glicemia necontrolata corespunzator care induce afectare neuropatica si de boala cardiovasculara prin medicamente care se administreaza pentru aceasta afectiune: β-blocante, α-blocante centrale, diuretice.

Este recomandat consultul psihologic care trebuie realizat in prezenta partenerului pentru a fi evaluata dinamica relatiei in scopul depistarii factorilor perturbatori in cuplu.

Examenul clinic releva aspecte legate de functiile de functiile sexuale: gradul si dispozitia pilozitatii corporale, anormalitati de pozitie sau de marime a tesiculelor, existenta unor vasculopatii obliterante. Se realizeaza tuseul rectal prin care se evalueaza tonusul sfinterului anal si reflexul bulbo-cavernos care arata functia neurala sacrata.

Diagnostic

La barbatii cu disfunctie erectila, ghidurile recomanda masurarea matinala a nivelului seric de testosteron. De asemenea se determina glucoza serica, profilul lipidic, hemoleucograma, testele renale.
Pentru a evalua integritatea vasculara se fac investigatii care nu sunt folosite de rutina ca: injectarea peniana de prostaglandina E1, ecografia Doppler.

Tratamentul

Dezechilibrul glicemic cronic al diabetului zaharat este factorul etiologic al disfunctiei erectile. Nu exista dovezi ca ameliorarea acestuia ar aduce beneficii terapeutice dupa instalarea disfunctiei erectile.
Terapia actuala folosita pentru tratamentul disfunctiei erectile include terapia per os cu inhibitori de 5-fosfodiesteraza, terapia injectabila, tratamentul cu testosteron, dispozitive peniene si psihoterapia. In plus, controlul factorilor de risc prin scadere ponderala, exercitiu fizic, controlul stresului, renuntarea la fumat imbunatatesc functia erectila.

Inhibitorii de 5-fosfodiesteraza (sildenafil, tadalafil, vardenafil)

Reprezinta terapia de prima alegere pentru tratamentul disfunctiei erectile. Mecanismul prin care aceste medicamente imbunatatesc functia erectila consta in cresterea GMPc (guanosin monofosfatului ciclic) care produce relaxarea celulei musculare netede. Mai multe studii randomizate au aratat eficienta acestor medicamente.
Unii pacinti pot sa nu aiba raspunsul asteptat de la aceste medicamente din cauza reactiilor adverse determinate de vasodilatatie in restul tesuturilor sau cele determinate de inhibarea omologilor de fosfodiesteraza (6-fosfodiesteraza de la nivelul retinei). Alterarea vederii prin inhibarea 6-fosfodiesterazei, acuzata doar in urma administrarii de sildenafil, este de scurta durata si nu are implicatii clinice.

Tratamentul cu inhibitori de 5-fosfodiesteraza pot determina neuropatie optica ischemica si de aceea aceste medicamente trebuie evitate la pacientii cu aceasta afectiune. Daca pacientii care primesc inhibitori de 5-fosfodiesteraza acuza slabirea acuitatii vizuale este recomandat sa se prezinte pentru consult oftalmologic.

Un alt efect nedorit al acestor medicamente il reprezinta precipitarea bolii cardiace ischemice. Inhibitorii de 5-fosfodiesteraza pot creste riscul de infarct miocardic prin stimularea activitatii simpatice care determina cresterea tensiunii arteriale si a frecventei cardiace. De aceea este necesar sa se evalueze functia cardiaca inainte de initierea terapiei cu inhibitori de 5-fosfodiesteraza. Este stiut faptul ca asocierea inhibitorilor de 5-fosfodiesteraza cu nitrati produce hipotensiune, de aceea este contraindicata aceasta aceasta combinatie.

Alte reactii adverse: cefalee, flush, dispepsie, congestie nazala, rash (in special la sildenafil), mialgie (pentru tadalafil).

Tratamentul injectabil

In terapia disfunctiei erectile se mai utilizeaza tratamentul vasoactiv injectabil intracavernos sau transuretral. Alprostadil este forma stabila a prostaglandinei E1 care creste concentratia de AMPc si scade concentratia de calciu intracelular determinand relaxarea celulelor musculare netede. Intr-o metaanaliza eficienta injectiei intracavernoase cu alprostadil a fost de 70%.

Pentru situatiile in care terapia injectabila cu prostaglandina E1 nu induce o erectie asteptata se foloseste trimix care este o combinatie de prostaglandina E1 fentolamina si papaverina (inhibitor nespecific de fosfodiesteraza) . Rata de raspuns la aceasta terapie este de 90%.

O alta cale de administrare a alprostadilului o reprezinta supozitoarele transuretrale cunoscute ca “medicatia uretrala pentru erectie” (MUSE) care se absorb de la nivelul mucoasei uretrale in corpul cavernos.
O complicatie a acestor terapii o constituie fibroza peniana.

Terapia cu testosteron

Este recomandata la barbatii cu disfunctie erectila la care se depisteaza nivele scazute de testosteron. Intr-o metaanaliza s-a aratat ca terapia cu testosteron amelioreaza disfunctia erectila la barbatii cu hipogonadism comparativ cu cei tratati cu placebo (57% vs. 16, 7%). Administrarea transcutana a testosteronului are o rata de raspuns mai mare comparativ cu administrarea intramusculara sau orala (80. 9%, 51. 3% si 53. 2%).

Barbatii care primesc testosteron trebuie evaluati la 3 luni sau cel putin anual pentru: nivelul de testosteron, functia erectila, reactii adverse (ginecomastia, apneea de somn, simptomatologie de tract urinar inferior (indusa de hiperplazia de prostata, neoplasmul de prostata), nivele scazute de lipoproteine, eritrocitoza, nivele crescute de enzime hepatice, reducerea fertilitatii) . Reevaluarea periodica trebuie sa includa hemoleucograma, dozarea antigenului specific prostatic (PSA) si tuseul rectal. Tratamentul trebuie intrerupt la barbatii care nu au niciun raspuns la trei luni.

Dispozitive peniene

Se folosesc la barbatii care nu au un raspuns la terapiile mentionate sau care au contraindicatii pentru acestea. Aceste dispozitive nu au fost studiate in studii randomizate.
Dispozitive cu vid constituie o alternativa lipsita de riscuri deoarece efectele adverse sunt rare si usoare (insuficienta ejaculatorie, disconfort penian) . Banda elastica de contentie care se plaseaza la baza penisului pentru a mentine erectia odata obtinuta (prin crearea de vid) poate fi mentinuta maximum 30 de minute.

Protezele peniene (implantate chirurgical) sunt indicate la pacientii la care tratamentele non-invazive enumerate nu au dat rezultate satisfacatoare. Aceste proteze pot fi semirigide pana la gonflabile, cu pompe si rezervoare atasate. Principala problema este frecventa ridicata a problemelor mecanice.

Psihoterapia

Este tratamentul de electie la pacientii cu etiologie psihogena a disfunctiei erectile. Poate fi utila si pentru diminuarea anxietatii la pacientii care efectueaza tratament farmacologic.

Concluzii

Fiziopatologia disfunctiei erectile este incomplet cunoscuta. Mai multe medicamente care amelioreaza disfunctia erectila au fost descoperite (inhibitorii de 5-fosfodiesteraza, agonistii de guanilat ciclaza, inhibitorii de Rho kinaza) . Noi metode de tratament ca terapia genica care actioneaza pe canalele maxi de K (canale ionice de potasiu) inducand relaxarea musculaturii netede peniene sunt in faza 1 de studiu clinic.

Evaluarea disfunctiei erectile se face pe baza istoricului pacientului tinand cont de bolile cardio-vasculare, diabetului, manifestari ale sindromului metabolic, hipogonadism, antecedente chirurgicale sau traume pelvine. Examenul fizic este o alta etapa cheie in evaluarea disfunctiei erectile. Investigatiile de laborator care includ masurarea nivelului de testosteron, glicemia, profilul lipidic sunt de asemenea necesare.
Inlocuirea, pe cat posibil, a medicamentelor care agraveaza disfunctia erectila trebuie luata in considerare.

Scaderea ponderala si exercitiul fizic trebuie recomandate acestor pacienti, iar fumatul trebuie descurajat.
In alegerea tratamentului optim pentru disfunctia sexuala asociata diabetului zaharat ambii parteneri ar trebui consultati. Prima linie de tratament este cu inhibitori de 5-fosfodiestaraza (in absenta contraindicatiilor: tratament cu nitrati sau priapism (erectie peniana persistenta si dureroasa care este indusa de medicamente sau cauzata de o afectiune)). In cazul ineficientei terapiei cu inhibitori de 5-fosfodiesteraza sau intolerantei la aceste medicamente, se foloseste terapia injectabila si dispozitivele peniene (aproximativ o treime din acesti pacienti).

Psihoterapia joaca si ea un rol important in managementul pacientilor cu disfunctie erectila.
Astfel managementul pacientilor cu disfunctie erectila, secundara diabetului zaharat trebuie abordat dintr-o perspectiva multidisciplinara in vederea imbunatatirii calitatii vietii acestor pacienti.