Hipercolesterolemia poligenica

Hipercolesterolemia poligenica este cea mai comuna cauza a nivelului ridicat de colesterol din ser. Nivelul de LDLc este moderat ridicat (140-300 mg/l) cu concentratii ale trigliceridelor serice in limitele normale. Conditia este cauzata de un genotip susceptibil agravat de unul sau mai multii factori, incluzind dieta aterogenica (aport excesiv de grasimi saturate, grasimi intermediare si colesterol), obezitatea si stilul de viata sedentar. Genele implicate nu au fost descoperite inca. Hipercolesterolemia poligenica este asociata cu un risc crescut de boala coronariana cardiaca.

Hipercolesterolemia poligenica este descoperita incidental si nu produce simptome. Este mai comuna la persoanele cu istoric familial de hipercolesterolemie dar si cu factori de risc. Pacientii prezinta xantoame eruptive, xantelasma.

Relatia cauza-efect dintre nivelul de LDL si atacul ischemic cerebral si cel tranzitor ischemic a fost sugerata prin scaderea evenimentelor cerebrovasculare in citeva trialuri cu administrare de statine. Statinele sunt importante in terapia acestei hipercolesterolemii prin reducerea incidentei atacului ischemic cerebral si a evenimentelor cardiace. Terapia medicala cuprinde modificarea stilului de viata si a dietei, alaturi de medicamentele care scad lipidele. Sunt utili ezetimibe, acidul nicotinic, agentii antilipemici, acidul fibric, adsorbantii acizilor biliari.

Adoptarea unui stil de viata sanatos care sa includa exercitii fizice si o dieta fara grasimi saturate reduce prevalenta obezitatii, hipercolesterolemia si in final riscul de boala cardiaca coronariana. Statinele au revolutionat terapia hipercolesterolemiei. Alaturi de tratamentul hipertensiunii si folosirea de betablocanti, IECA ai aspirina potentialul de reducere al evenimentelor cardiace la pacientii cunoscuti cu ateroscleroza este semnificativ.

Patogenie si cauze

LDL (lipoproteina de densitate redusa) este transportatorul major al colesterolului in plasma. De aceea, la pacientii cu nivel de trigliceride normal sau minim crescut si nivel mediu de LDL, masurarea serica a colesterolului poate fi folosita pentru a inlocui nivelul de LDLc. Hipertrigliceridemia este cauzata de un numar excesiv de LDL, IDL (lipoproteina cu densitate intermediara) si/sau particule de chilomicroni. Dietele bogate in grasimi saturate, intermediare si colesterol determina o reducere a receptorilor pentru LDL din ficat si intirzie catabolismul LDL.

Ficatul este responsabil pentru nivelele ridicate de LDL prin:

• supraproductie de particule de VLDL care sunt transformate in IDL si apoi in LDL de catre lipaza hepatica
• asimilarea insuficienta de catre receptorii LDL.

Hipercolesterolemia poligenica este asociata cu unele medicamente si boli, totusi pentru mare majoritate a pacientilor o dieta bogata in grasimi si un genotip susceptibil par a cauza hipercolesterolemia. Se va evalua pacientul pentru hipotiroidism, boala renala sau boala hepatica. Progestinele, corticosteroizii, steroizii anabolici si glucocorticosteroizii pot afecta LDL si HDL.

Factorii de risc pentru boala coronariana cardiaca, altii decit LDL cuprind:

• virsta si sexul, barbatii de peste 45 de ani si femeile de peste 55 de ani
• istoric familial pentru boala cardiaca coronariana prematura, la o ruda de gradul I barbat peste 55 de ani sau femeie peste 65 de ani
• fumat activ
• hipertensiune - presiunea arteriala peste sau egala cu 140/90 mm Hg sau terapie activa cu antihipertensive
• concentratie scazuta de HDL, sub 40 mg/l.

Semne si simptome

Hipercolesterolemia poligenica este de obicei descoperita in timpul unor investigatii de laborator de rutina si nu produce simptome. Este mai frecventa la persoanele cu istoric familial pentru conditie, dar si stilul de viata joaca un rol major. Hipercolesterolemia creste la adulti odata cu inaintarea in virsta.

Examen fizic

Xantoamele tendinoase nu sunt prezente la persoanele cu hipercolesterolemia poligenica. Daca acestea sunt prezente, diagnosticul corect este hipercolesterolemia familiala sau apoproteina B 100 defectiva familiala. Xantoamele eruptive semnifica trigliceridemie severa. Xantelasmele pot fi prezente dar nu indica hipercolesterolemie. Hipercolesterolemia secundara este sugerata de stigmatele bolilor hepatice, hipotiroidism, hipopituitarism, sindrom nefrotic si boala renala cronica.

Diagnostic

Studii de laborator

• se indica studiile lipidice la fiecare 5 ani
• se va efectua analiza factorilor de risc pentru boli cardiace coronariane
• se va evalua profilul lipidic dupa postul lipidic al pacientului pentru 9-12 ore
• chilomicronii trebuie sa fie absenti, iar trigliceridele sub 400 mg/l.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: anorexia nervoasa, obstructia biliara, insuficienta renala cronica, hipercolesterolemia familiala, ciroza biliara, hipopituitarismul, hipotiroidismul, sindrom nefrotic, porfiria acuta intermitenta.

Tratament

Pentru pacientii cunoscuti cu ateroscleroza (boala cardiaca coronariana clinica, boala carotidiana simptomatica, boala arteriala periferica, anevrism aortic abdominal), se doreste obtinerea valorii de 100 mg/l LDL. Pentru pacientii cu diabet zaharat, sindroame coronare acute, factori de risc multiplii, se doreste valoarea de 70 mg/l. Pentru pacientii cu doi sau mai multi factori de risc LDL ar trebui sa atinga doar 130 mg/l, iar pentru cei cu risc mic (0-1 factori de risc) tinta este de 160 mg/l LDL.

Evaluarea terapeutica incepe cu incadrarea pacientului intr-un risc mediu, mic sau crescut. Se face o analiza a factorilor de risc. Pacientii cu factori de risc pentru boala cardiaca coronariana au un risc de peste 20% la 10 ani pentru evenimente cardiace, pacientii cu risc scazut au un risc la 10 ani sub 10%.

Noul ghid terapeutic recomanda evaluarea pacientilor cu sindrom metabolic, care trebuie sa-si modifice stilul de viata. Acesti pacienti sunt caracterizati de:

• obezitate abdominala
• nivel crescut de trigliceride peste 150 mg/l
• nivel scazut de HDL sub 40 mg/l
• presiune arteriala crescuta-peste 130/85 mm Hg
• nivel al glicemiei a jeun normal, egal cu 110 mg/dl.

Se vor evalua pentru profilul lipidic toti pacientii la fiecare 5 ani, iar cei cu boala cardiaca coronariana clinica in fiecare an. Pentru pacientii care iau fibrati sau statine se indica evaluarea profilului hepatic periodic, desi riscul hepatotoxicitatii este mic.

Pentru hipercolesterolemia poligenica se administreaza statine, acestea fiind foarte eficace si bine tolerate. Ele reduc evenimentele cardiace, decesul cardiac si rata mortalitatii. Se folosesc atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, prevastatin, simvastatin, rosuvastatin, pitavastatin. Se indica si administrarea de agenti de adsorbtie a acizilor biliari. Ezetimibe inhiba selectiv absorbita de colesterol in intestin. Acidul nicotinic este cel mai eficient agent in cresterea nivelului de HDL. Prezinta insa multiple efecte adverse: intoleranta la glucoza, hepatotoxicitate, poate favoriza atacurile de guta, determina toleranta. Agentii antilipemici: fibratii (clofibrate, gemfibrozil) sunt utili pentru scaderea trigliceridelor. Rasinile sunt folosite pentru a adsorbii acizii biliari: colestiramina, colestipol, colesevelam. Interfereaza cu absorbtia medicamentelor anionice.

Dieta

Reducerea ingestiei de grasimi saturate este asociata cu reducerea LDL. In general, inlocuirea acestora cu carbohidrati complecsi este utila. Deoarece carbohidratii au mai putine calorii fata de grasimile aceasta substitutie ajuta la prevenirea obezitatii. O dieta adecvata poate reduce LDL cu 15%.

Ghidul alimentar cuprinde:

• grasimi totale - sub 30% din calorii
• grasimile saturate - sub 7% din calorii
• grasimi polinesaturate - sub 10% din calorii
• grasimi monosaturate - intre 10-15% din calorii
• colesterol - sub 200 mg/dl
• carbohidrati - intre 50-60% din calorii.