Importanța evaluării cardiologice la sportivi

Pe lângă efectele benefice asupra sănătății psihice și de reducere a riscului dezvoltării unor tumori maligne, activitatea fizică moderată poate preveni evenimentele cardiovasculare de tipul infarctului miocardic, contribuind astfel la prelungirea speranței de viață. (1)

Dincolo de aceste beneficii însă, la persoanele cu boli cardiace preexistente, exercițiul fizic poate fi factorul declanșator al unor aritmii amenințătoare de viață. Un caz particular este cel al atleților tineri, unde, nu de puține ori, moartea subită poate fi prima formă de manifestare a unei afecțiuni cardiace. (1)

Din acest motiv, practicarea unui sport de performanță necesită întotdeauna o evaluare periodică atentă a aparatului cardiovascular. Un examen cardiologic corect poate identifica acele situații în care activitatea fizică, sub diferite forme și grade de intensitate, poate deveni un pericol și, ca atare, trebuie restrânsă sau chiar restricționată.

Cordul atletului

Activitatea fizică susținută induce la nivelul cordului anumite modificări adaptative morfo-funcționale și electrice, reunite sub denumirea de „cordul atletului”. Printre cele mai constante modificări se numără lărgirea simetrică a tuturor cavităților cardiace cu 10-15% și creșterea cu aproximativ 10-20% a grosimii pereților cardiaci. Aceste adaptări structurale au ca expresie electrocardiografică criteriile de hipertrofie ventriculară stângă sau dreaptă.

Funcțional, inima răspunde la efort prin creșterea debitului cardiac de peste 5-6 ori peste valorile de repaus, a consumului de oxigen, tensiunii la nivelul peretelui și a contractilității ventriculului stâng. (1, 5)

Printre modificările electrice, apărute în contextul unui tonus parasimpatic crescut și repolarizării neomogene a ventriculilor, se numără: bradicardia sinusală, aritmia sinusală, ritmul ectopic atrial sau joncțional, tulburări de conducere (bloc atrio-ventricular de grad I, bloc atrio-ventricular grad II tip Mobitz I, bloc incomplet de ramură dreaptă). Tot în spectrul normalului la sportivi se încadrează și modificările de repolarizare care, sub aspect electrocardiografic, pot lua mai multe forme: repolarizare precoce (ascensionarea punctului J și segmentului ST), unde T negative în V1-V3 la sportivii cu vârsta sub 16 ani, supradenivelare convexă a segmentului ST asociată cu unde T negative în V1-V4 la atleții de culoare. (3, 5)

Deși majoritatea acestor modificări sunt benigne și se remit după un anumit timp de la întreruperea practicării sportului, ele pot ridica probleme de diagnostic diferențial cu diferite forme de cardiomiopatii sau alte patologii cardiace. De aceea, se impune cunoașterea și interpretarea lor în context clinic și paraclinic.

Evaluarea cardiologică la sportivi

Scopul evaluării cardiologice la sportivi este identificarea patologiilor asociate cu un risc crescut de moarte subită cardiacă: boli structurale cu determinism genetic, anomalii congenitale ale canalelor ionice sau chiar boală coronariană aterosclerotică, mai frecventă la sportivii cu vârsta peste 35 de ani. (2)

Screening-ul acestor afecțiuni presupune un istoric familial și personal amănunțit, inclusiv evaluarea factorilor de risc pentru boală coronariană la sportivii adulți sau seniori (cu vârsta peste 35 de ani), examen fizic și efectuarea unei electrocardiograme. (2)

Există și situații în care acestea trebuie completate cu investigații suplimentare (test de efort, ecocardiografie sau alte tehnici imagistice avansate, teste genetice), ca de exemplu:

• Istoric familial de boală cardiovasculară sau moarte subită cardiacă
• Simptome sau semne care ridică suspiciunea unei afecțiuni cardiace
• Modificări ECG anormale: unde T negative în mai mult de două derivații (cu excepția aVR, DIII, V1 și a situațiilor prezentate în cadrul modificărilor normale), subdenivelare ST > 0. 5 mm în cel puțin două derivații, unde Q patologice, bloc complet de ramură stângă, tulburări de conducere intraventriculare nespecifice (complexe QRS cu durata > 140 ms), undă epsilon, aspect de preexcitație ventriculară, interval QTc ≥ 470 ms la bărbați și 480 ms la femei sau QTc ≤ 320 ms, aspect Brugada tip I (supradenivelare ST >2 mm și negativarea porțiunii terminale a undei T în V1, V2, V3), bradicardie sinusală marcată (<30 bpm), interval PR > 400 ms, bloc atrio-ventricular grad II Mobitz II, bloc atrio-ventricular total, extrasistole ventriculare frecvente (peste 2000 / 24 ore), tahiaritmii atriale sau ventriculare. (2, 3)

Pe lângă acestea, s-au descris anumite modificări ECG „de graniță”, a căror prezență izolată nu ridică în mod obișnuit suspiciunea unei patologii cardiace, însă dacă se asociază între ele, necesită, de asemenea, o evaluare mai amănunțită. În această categorie sunt incluse: devierea axului QRS spre stânga sau dreapta, aspect de dilatare atrială și blocul complet de ramură dreaptă. (3)

Patologia cardiacă la sportivi - situații, soluții și recomandări

Prezența unei boli cardiace nu implică în mod obligatoriu întreruperea oricărui tip de activitate fizică, însă poate necesita, pe lângă instituirea unui tratament corespunzător, restricționarea practicării sportului de performanță și participării la competiții sau restrângerea paletei de activități sportive permise.

Iată câteva dintre patologiile cardiace care pot avea implicații în ceea ce privește viața sportivilor și precauțiile pe care acestea le impun.

1. Cardiomiopatia hipertrofică.

Necesită o atenție deosebită, atât din cauza implicării frecvente în decesele subite la tinerii atleți, cât și problemelor de diagnostic diferențial cu modificările adaptative apărute la sportivi. Odată stabilit diagnosticul, pacienții cu risc crescut de moarte subită (simptomatici sau cu istoric de stop cardiac sau sincopă neexplicată, aritmii sau răspuns presor anormal la testul de efort) trebuie sfătuiți să evite exercițiul fizic intens. (2, 4)

2. Cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept.

Având în vedere susceptibilitatea foarte mare la aritmii maligne în timpul efortului, este interzisă participarea la sporturi competiționale, fiind indicată în schimb menținerea unui nivel moderat de activitate fizică. (2, 4)

3. Cardiomiopatia dilatativă.

Se vor interzice activitățile fizice intense dacă se întrunesc oricare dintre următoarele criteriii: simptome, sincopă neexplicată sau antecedente de stop cardiac, fracție de ejecție a ventriculului stâng < 45%, aritmii ventriculare complexe și / sau frecvente la testul de efort sau pe înregistrarea Holter ECG / 24 ore, genotip cu risc crescut.

4. Sindromul Wolff-Parkinson-White.

Riscul de moarte subită este dat mai ales de posibilitatea conducerii ventriculare rapide, pe calea accesorie, în timpul unui episod de fibrilație atrială, și degenerării în fibrilație ventriculară. De aceea, la atleții cu sindrom WPW, se recomandă efectuarea studiului electrofiziologic, pentru a determina proprietățile căii accesorii și, dacă există criterii de risc înalt (perioadă refractară scurtă), ablația fasciculului accesor. Revenirea la competiții poate fi luată în considerare la 3 luni după procedură. (2, 4)

5. Sindromul QT lung.

După excluderea altor cauze de prelungire a intervalului QT (dezechilibre electrolitice - hipopotasemie sau hipomagneziemie, utilizarea medicamentelor care prelungesc repolarizarea) și, în cazurile incerte, confirmarea prin testare genetică, sportivii cu sindrom QT lung trebuie sfătuiți să evite deshidratarea, efortul fizic prelungit în condiții de căldură excesivă și medicamentele care prelungesc intervalul QT. Totodată, în cazul atleților având QTc > 500 ms, sindrom QT lung confirmat genetic sau antecedente de sincopă sau stop cardiac, se vor interzice competițiile și activitățile sportive de intensitate crescută. Se recomandă inițierea tratamentului cu beta blocante și, dacă există indicație, implantarea unui defibrilator cardiac. (2, 4)

6. Sindromul Brugada.

Se recomandă evitarea deshidratării și exercițiilor fizice de anduranță (maratonul) care cresc riscul hipertermiei și predispun la aritmii maligne. La cei cu episoade documentate de oprire cardiacă, sincope sau aritmii ventriculare în antecedente se va interzice participarea la competiții. (2, 4)

7. Tahicardia ventriculară catecolaminergică polimorfică.

Prezența acestei aritmii necesită evitarea oricărui sport competițional, întrucât apare la efort și comportă riscul transformării în fibrilație ventriculară. (4)

8. Fibrilația atrială.

Conform studiilor, fibrilația atrială apare mai frecvent la sportivii de vârstă medie (>30 ani), după perioade îndelungate de antrenament fizic. În aceste situații, înainte de efectuarea recomandărilor privind activitatea sportivă, se vor exclude eventuale boli structurale cardiace și se va investiga funcția tiroidiană sau alte potențiale cauze de fibrilație atrială. Dacă se dorește continuarea activității sportive și evitarea efectelor negative ale medicației antiaritmice asupra performanței fizice, mai ales în cazul unor episoade recurente, simptomatice de fibrilație atrială, se preferă adoptarea unei strategii de control a ritmului prin ablație. Totodată, se recomandă ca pacienții care necesită tratament anticoagulant să evite sporturile de contact. (1, 2)

9. Boală coronariană.

Recomandările privind activitățile fizice permise și participarea la competiții se bazează pe stratificarea riscului de evenimente adverse cardiovasculare, prin corelarea datelor obținute din ECG, test de efort, ecografie, angiografie.

Așadar, sportul este esențial și extrem de benefic pentru menținerea sănătății și reducerea riscului de boli cardiovasculare. În situația în care aceste boli sunt deja prezente însă, pentru a minimiza riscul de moarte subită, e nevoie de individualizarea activității fizice, pe baza informațiilor furnizate de evaluarea cardiologică.