Infectiile nosocomiale (intraspitalicesti)

Prevenirea si controlul infectiilor nosocomiale

1. Masuri generale.

Toate infectiile intraspitalicesti urmeaza un model epidemiologic de baza, care daca este inteles si recunoscut din timp ajuta la instaurarea unor masuri eficiente de prevenire si control al bolilor. Procesul epidemiologic nu poate fi declansat in absenta unei surse infectioase (rezervor) ; ulterior, infectia urmeaza moduri de transmitere predictibile, pentru raspandirea intr-o colectivitate fiind necesare gazde susceptibile. Rezervorul infectios poate proveni din mediul exterior neinsufletit (o sursa de apa contaminata cu Legionella) sau din mediul exterior viu (personalul medical, vizitatorii, pacientii bolnavi sau purtatori) . Speciile patogene de microorganisme se pot raspandi cel mai adesea, de la un pacient la altul (exemplu: prin intermediul mainilor murdare), iar in unele cazuri constatam autoinocularea patogenilor (aspiraratia florei orofaringiene in pulmon, prin intermediul sondei de intubaj) . Transmiterea infectiilor pe calea aeriana se poate realiza prin intermediul fragmentelor de sputa aerosolizata (exemplu: transmiterea infectiilor cu streptococi de grup A, sau a celor de etiologie virala) ; picaturile infectioase sunt raspandite prin tuse sau stranut. Comorbiditatile si orice interventie chirurgicala, ce induce un stres considerabil pentru organismul bolnav, vor contribui la cresterea susceptibilitatii in fata infectiilor nosocomiale.

Astfel, rolul actiunilor de supraveghere si control epidemiologic, este acela de a identifica potentialele pericole pentru sanatate pacientilor, si de a recomanda utilizarea antisepticelor si dezinfectantelor specifice unitatii spitalicesti respective. Deoarece infectiile incrusisate (infectii transmise de la un pacient la altul, prin intermediul mainilor murdare), au o pondere considerabila in randul infectiilor nososcomiale, igienizarea corecta a mainilor (apa, sapun, dezinfectant cutanat), reprezinta cel mai eficient mijloc de prevenire a imbolnavirilor. In toate sectiile de terapie intensiva, precum si in cadrul blocului operator, se recomanda utilizarea intensa a agentilor de spalare a mainilor ce contin substante cu rol antiseptic. De asemenea, se recomanda utilizarea solutiilor antiseptice pentru spalarea mainilor, inainte si dupa fiecare examinare clinica a unui pacient.

Cateva exemple de mijloace prin care personalul medical poate contribui la eforturile sustinute de limitare si control al infectiilor intraspitalicesti:

- respectarea cu strictete a masurilor de igiena a mainilor, inainte si dupa fiecare contact cu un pacient;
- respectarea tuturor masurilor de izolare impuse in unitatea spitaliceasca respectiva;
- utilizarea dispozitivelor si manevrelor invazive, doar acolo unde aceastea sunt strict necesare, functie de necesitatile clinice (nu doar functie de conveniente) ;
- indepartarea tuturor dispozitivelor invazive sau minim-invazive, atunci cand acestea au devenit inutile din punct de vedere clinic;
- limitarea profilaxiei antimicrobiene la perioada peri-operatorie;
- selectarea cu mare atentie a chimioterapicelor utilizate in regimurile terapeutice empirice;
- odata cu identificarea agentului etiologic, se recomanda utilizarea unei chimioterapii tintite;
- intreruperea antibioteraiei la momentul oportun;
- cunoasterea amanuntita a patogenilor cu posibilitate de transmitere parenterala, ce fac parte din flora rezistenta din unitatea sanitara respectiva, precum si cunoasterea metodelor de control ale tuberculozei;
- instituirea unor masuri prompte de izolare a pacientilor infectati;
- evitarea unor greseli de asepsie care se pot manifesta in timpul orelor de vizita la patul pacientului (exemplu: plasarea unor haine murdare in apropierea locului de insertie a unor catetere intravasculare), precum si evitarea de catre pacient, a unor pozitii care predispun la aparitia infectiilor (pozitia de decubit dorsal, care predispune la aspiratie patogenilor din flora orofaringiana) ;
- sesizarea si raportarea rapida a tuturor problemelor care apar in cadrul manevrelor de prevenire si control al infectiilor (exemplu: infectii de plaga chirurgicala, aparute dupa externarea pacientului) .

Deoarece o mare parte din infectiile intraspitalicesti se datoreaza untilizarii inadecvate a dispozitivelor intravasculare, deducem de aici, importanta imbunatatirii utilizarii si constructiei acestor dispozitive invazive. Programele educationale pentru insusirea manevrelor in realizarea unor manevre chirurgicale in conditii aseptice, sunt deosebit de importante pentru diminuarea ratei imbolnavirilor intraspitalicesti. Cu toate acestea, mentinerea unor deprinderi corecte de manuire a instrumentarului medical este adesea dificila. Studiile epidemiologice s-au dovedit foarte utile in aprecierea adevaratei valori a unor noi dispozitive, in luarea unor masuri eficiente impotriva unor infectii localizate, precum si in demitizarea unor masuri traditionale ineficiente si costisitoare, indreptate impotriva combaterii unor infectii (exemplu: realizarea unor culturi de rutina din mediul exterior si din probele provenite de la personalul medical de ingrijire) .

2. Masuri impotriva infectiilor tractului urinar.

Infectiile tractului urinar pot fi prevenite prin utilizarea de antimicrobiene topice meatale, prin utilizarea unor dezinfectanti ai pungilor de drenaj si a unor catetere cu invelis antimicrobian si cu jonctiuni cateter-tub sigilate, pentru a elimina eventualele brese din sistemul de tuburi. S-a observat ca antimicrobienele administrate sistemic, contribuie la diminuarea riscului de infectie in primele patru zile dupa cateterizare; dupa primele patru zile, creste considerabil riscul aparitiei unor fungi sau bacterii patogene rezistente la antibiotice. S-a observat ca irigarea cateterelor cu sau fara agenti antimicrobieni (antibiotice), poate conduce la cresterea riscului de aparitie a infectiilor.

3. Masuri impotriva pneumoniei.

Masurile de prevenire si control impotriva pneumoniei, vizeaza indepartarea unor factori de risc, care pot aparea pe parcursul perioadei de ingrijire a bolnavului (reducerea pozitiei de decubit dorsal, care predispune la aspiratie, evitarea alcalinizarii sucului gastric care predispune la dezvoltarea unor colonii cu bacili gram-negativi) . O deosebita importanta va fi acordata ingrijirii si sterilizarii echipamentului utilizat pentru asigurarea suportului ventilator (dezinfectarea componentelor reutilizabile, precum si inlocuirea sistemului de tuburi la un interval mai mare de 48 de ore) . In continuare se fac investigatii suplimentare, in ceea ce priveste utilizarea sucralfatului pentru profilaxia ulcerului de stres, fara afectarea aciditatii gastrice, precum si pentru elucidarea rolului decontaminarii selective a orofaringelui si intestinelor cu ajutorul antibioticelor neabsorbabile.

4. Masuri impotriva infectiilor plagilor chirurgicale.

Infectiile chirurgicale pot fi prevenite prin utilizarea profilaxiei antimicrobiene inaintea interventiilor chirurgicale costisitoare, printr-o atentie sporita in ceea ce priveste aspectele tehnice chirurgicale si asepsia blocului operator, precum si prin folosirea adecvata a chimioterapicelor impotriva oricarei alte forme de infectie, in preoperator. De o importanta deosebita o reprezinta supravegherea plagilor operatorii in ambulator, aceasta deoarece mai mult de jumatate din cazuri, devin manifeste pentru prima data, abia dupa externarea pacientului.

5. Masuri impotriva infectiilor asociate cailor de acces vascular si monitorizarii.

Aceste masuri includ urmatoarele: schimbarea locului de insertie a cateterelor vasculare, intr-un loc nou, la intervale specifice de timp (de exemplu: la 72 de ore pentru cateterele venoase periferice) ; schimbarea cateterelor endovasculare, poate fi usurata prin folosirea unei echipe specializate in abordul venos. De asemenea, tot in cadrul masurilor de prevenire a infectiilor, se recomanda utilizarea de transductori de unica folosinta si indepartarea cateterelor inutile din punct de vedere clinic. Cateterele venoase centrale vor fi si ele schimbate prin rotatie, la intervale optime de timp; schimbarea acestor catetere, utilizand un fir de ghidaj, in aceeasi zona, nu contribuie la scaderea riscului de infectie. Tot pentru diminuarea riscului de infectie, se recomanda utilizarea celui mai eficient antiseptic pentru pregatirea locului de insertie si pentru invelirea cateterului; local poate fi aplicat un unguent cu actiune antimicrobiana, pentru a impiedica aparitia infectiilor stafilococice. Recent, au fost realizate catetere impregnate cu substante antimicrobiene sau prevazute cu mansete ce contin argint bactericid.

6. Tehnici de izolare a pacientilor cu infectii nosocomiale.

Aceste masuri includ urmatoarele: schimbarea locului de insertie a cateterelor vasculare, intr-un loc nou, la intervale specifice de timp (de exemplu: la 72 de ore pentru cateterele venoase periferice) ; schimbarea cateterelor endovasculare, poate fi usurata prin folosirea unei echipe specializate in abordul venos. De asemenea, tot in cadrul masurilor de prevenire a infectiilor, se recomanda utilizarea de transductori de unica folosinta si indepartarea cateterelor inutile din punct de vedere clinic. Cateterele venoase centrale vor fi si ele schimbate prin rotatie, la intervale optime de timp; schimbarea acestor catetere, utilizand un fir de ghidaj, in aceeasi zona, nu contribuie la scaderea riscului de infectie. Tot pentru diminuarea riscului de infectie, se recomanda utilizarea celui mai eficient antiseptic pentru pregatirea locului de insertie si pentru invelirea cateterului; local poate fi aplicat un unguent cu actiune antimicrobiana, pentru a impiedica aparitia infectiilor stafilococice. Recent, au fost realizate catetere impregnate cu substante antimicrobiene sau prevazute cu mansete ce contin argint bactericid.

Izolarea pacientilor cu infectii intraspitalicesti reprezinta o regula bine stabilita in cadrul programelor de prevenire si control. Izolarea in cadrul spitalului se poate face fie tinand seama de anumite categorii specifice (functie de tipul infectiei suspectate), fie functie de anumite afectiuni specifice (functie de calea probabila de trasnmitere a infectiei) .

Sistemul de izolare pe categorii specifice, include urmatoarele:
- izolarea stricta; de exemplu, in cazurile de varicela;
- izolarea de contact; de exemplu, in cazul unor infectii de plaga cu stafilococi;
- izolarea rspiratorie; de exemplu, in cazurile de meningita bacteriana netratata;
- izolarea pentru bacilii acid-alcoolo-rezistenti; in cazul unei infectii cu M. tuberculosis, cand se impun necesitati de ventilatie specifice.

In unele situatii, se impun precautii digestive – pentru diareea bacteriana asociata cu C. difficile, sau precautii de drenaj al secretiilor – in cazul infectiilor minore de plaga. De asemenea, unele clinici folosesc precautii speciale prinvind sangele si fluidele corporale. In toate situatiile, pe usa de la intrare va exista un afis care sa aminteasca masurile de protesctie ce trebuiesc respectate – halat, manusi, masca etc. Pana la stabilirea agentului etiologic incriminat in aparatia infectiei, si pana la stabilirea modului de transmitere al infectiei, se recomanda utilizarea unor masuri minime de protectie a personalului sanitar; ulterior, vor fi instaurate masuri specifice, functie de natura patogenului si masuri de izolare care sa intrerupa posibilele cai de trasnmitere ale infectiei (izolare specifica) .

In ceea ce priveste izolarea substantelor biologice, personalul medical va fi instruit adecvat, pentru a purta echipament de protectie (inclusiv manusi din latex), de fiecare data cand intra in contact cu un lichid biologic sau cu membranele mucoase. Halatul si ochelarii de protectie sunt vitale, atunci cand se anticipeaza murdarirea sau stropirea cu lichide biologice, ca urmare a unor manevre medicale. Contactul cu pacientii infectati cu bacilul M. tuberculosis, necesita utilizarea unor masuri suplimentare de protectie si izolare. Personalul medical va fi instruit periodic, in ceea ce priveste masurile de protectie impotriva unor factori patogeni sanguini: virusul HIV, precum si virusurile hepatice B si C. Aceste masuri constau in utilizarea adecvata a halatelor de protectie, a manusilor chirurgicale si a mastilor de protectie oculara, functie de probabilitatea de improscare cu sange sau oricare alt fluid biologic provenit de la un pacient. Exista si cazuri speciale in care spitalele utilizeaza protocoale suplimentare de izolare si protectie pentru mamele si nou-nascutii lor infectati.