Infectiile nosocomiale (intraspitalicesti)

Infectii nosocomiale epidemice

Izbucnirile epidemice reprezinta mai putin de 5% din infectiile nosocomiale. Orice presupusa epidemine trebuie investigata si confirmata, aceasta deaorece, multe dintre cazurile considerate epidemice, sunt in realitate pseudo-epidemii. Astfel de situatii pot fi clarificate in urma realizarii unei anchete epidemiologice. Ancheta epidemiologica are ca scop indentificarea cazurilor sursa, a legaturilor existente intre diferitele cazuri, precum si a cailor de transmitere a infectiei – in vederea adoptarii unor masuri specifice, care vor contribui la stoparea raspandirii bolii, in colectivitatea respectiva. De asemenea, este necesara intarirea practicilor aseptice de rutina, izolarea corespundatoare a cazurilor de boala indentificate, precum si realizarea de controale periodice in vederea descoperirii unor noi focare infectioase. In continuare vom detalia cateva exemple de situatii, care pun probleme epidemiologice deosebite.

1. Varicela

Atunci cand apar situatii de expunere a personalului medical la varicela, specialistii in controlul infectiilor sunt obligati sa declanseze o prima investigatie care sa analizeze pericolul expunerii la varicela, si de asemenea sa intocmeasca cat mai rapid, un plan eficient de control al bolii. Planul de combatere si control include toate persoanele cu risc de expunere, inclusiv pacientii bolnavi.

Antecedentele medicale personale patologice ale celor implicati vor fi revizuite; acolo unde este necesar, se vor realiza testari imunologice pentru cuantificarea capacitatii de aparare a organismului. Medicii vor fi informati asupra pacientilor susceptibili expusi la varicela. Profilactic, se vor administra imunoglobuline varicelo-zosteriene sau se va initia un tratament cu acyclovir. Personalul medical expus, va beneficia de concediu medical pe toata perioada de risc a bolii. Se asteapta ca, vaccinul impotriva varicelei, recent aprobat pentru utilizare, sa scada riscul de infectie si boala, pentru toti angajatii susceptibili.

2. Tuberculoza

Masurile de supraveghere si control pentru tuberculoza au fost reevaluate, odata cu cresterea incidentei acestei boli infectioase – incidenta tuberculozei a crescut simtitor in ultimii douazeci de ani, medicii confruntandu-se cu un numar record de cazuri multidrog-rezistente, atat in radul pacientilor (mai ales cei infectati cu virusul HIV), cat si in randul personalului medical de ingrijire. Cele mai importante masuri de control in cazul infectiilor cu M. tuberculosis, care trebuiesc respectate si aplicate cu strictete, sunt urmatoarele: recunoasterea rapida a cazurilor de imbolnavire; recunoasterea formelor atipice de boala (imagini infiltrative radiologice, de lob superior, in absenta cavernelor) ; utilizarea unor masuri de izolare individuala, cu usi inchise ermetic si camere in care aerul este inlocuit de sase ori intr-o ora; folosirea de masti faciale de catre intregul personal medical care are acces in aceste camere de izolare; folosirea de filtre biologice de inalta eficienta in purificarea aerului din incaperile de izolare sau a radiatiilor ultraviolete (pentru sterilizarea aerului din camera de izolare) ; si nu in ultimul rand, realizarea de teste intradermice in vederea urmaririi personalului medical susceptibil, ce a fost expus infectiei cu M. tuberculosis.

3. Streptococci de grup A

Chiar si un singur caz de infectie nosocomiala cu streptococi de grup A, poate contribui la declasarea unei epidemii. Aproape toate epidemiile declansate de transmiterea acestor patogeni, implica existenta unor plagi chirurgicale deschise, procesul infectios fiind declansat datorita prezentei unui purtator aasimptomatic aflat in sala de operatie, in perioada in care se realizeaza interventia chirurgicala. Localizarea extra-faringiana a infectiei (rect, vagin), poate contribui la derutarea investigatiilor epidemiologice. Personalul medical depistat ca fiind purtator de streptococi de grup A, va fi indepartat din proximitatea pacintilor si isi va relua acititatea abia atunci cand starea de purtator a fost eradicata printr-un tratament adecvat cu antibiotice.

4. Aspergillus

Sporii speciei Aspergillus pot fi indentificati in mediul exterior, mai ales pe suprafetele pline de praf. Sporii pot fi mobilizati si vehiculati cu usurinta, atunci cand in cadrul spitalului se realizeaza lucrari de intretinere a plafonului sau ale canalizarii. Boala afecteaza mai ales pacientii imunodeprimati; atunci cand sunt inhalati, sporii determina aparitia de infectii pulmonare, sinuzite paranazale sau chiar aspergiloza diseminata. Pacientii neutropenici trebuiesc supravegheati de rutina, pentru a depista eventualele infectii fungice cu Aspergillus si Fusarium (fungi filamentosi) ; cresterea nejustificat de mare a incidentei infectiilor fungice, releva o contaminare masiva a mediului exterior cu aceste tipuri de microorganisme.

Pentru diminuarea riscului de imbolnavire, spitalele trebuie sa asigure decontaminarea periodica a echipamentului de ventilatie. De asemenea, eventualele renovari, vor fi efectuate sub atenta supraveghere a specialistilor in controlul infectiilor. Pacientii imunodeprimati vor fi scosi din sectoarele in care se realizeaza lucrari de renovare si intretinere – datorita incarcarii cu praf a aerului din incaperi; pentru o mai buna siguranta a acestor pacienti, camerele de spital trebuiesc dotate cu filtre speciale de curatare si filtrare a aerului, care sa retina inclusiv sporii de Aspergillus sau Fusarium.

5. Legionella

In mod frecvent, cazurile de pneumonie nosocomiala cu Legionella, se datoreaza contaminarii apei potabile sau contaminarii sistemelor de aerisire din camerele de spital. Boala afecteaza mai ales pacientii imunodeprimati (exemplu: cei care urmeaza tratament cu glucocorticoizi) . Riscul de imbolnavire depinde foarte mult de extinderea retelelor de apa contaminata ale spitalului, de existenta pacientilor susceptibili, dar si de anumite practici medicale incorecte, cum ar fi spre exemplu, utilizarea de apa nesterila in echipamentele pentru ventilatie asistata. Supravegherea unitatilor spitalicesti are la baza realizarea de teste specifice pentru depistarea acestor patogeni. Acolo unde au fost identificate cazuri de imbolnaviri, se recomanda realizarea de culturi cu material provenit din mediu exterior (rezervoare de apa calda, capete de dus, robinete) .

Cresterea Legionellei in culturile respective, va fi urmata de adoptarea unor masuri specifice de combatere. Alte protocoale, recomanda ca periodic sa fie realizate culturi din rezervoarele de apa sau din apa ce este furnizata saloanelor de pacienti susceptibili in fata acestui tip de infectie; descoperirea in aceste culturi a patogenului Legionella, va fi urmata de realizarea unor culturi pentru Legionella, pentru toti pacientii cu pneumonie nosocomiala.

6. Bacteriile rezistente la antibiotice

Rezistenta la antibiotice dobandita de anumite specii de microorgansime patogene, ridica mari probleme in ceea ce priveste succesul schemelelor terapeutice standard, utilizate pana in prezent. Se pare ca rezistenta la antibiotice se transmite de la un microorganism la altul, prin intermediul plasmidelor (molecule circulare de material genetic) sau al transpozonilor. Tulpinile bacteriene rezistente la antibiotice, pot fi transmise prin infectie incrucisata, favorizata de mainile murdare ale personalului medical, prin intermediul personalului medical bolnav, sau chiar prin intermediul dispozitivelor externe, contaminate. Epidemiile intraspitalicesti pot fi prevenite prin amplificarea masurilor de supraveghere si control, prin intarirea metodelor de asepsie a dispozitivelor medicale si prin utilizarea unor metode specifice de protectie, pentru toti pacientii infectati sau colonizati.

De asemenea, este recomandata utilizarea culturilor de supraveghere a pacientilor, pentru a stabili cu exactitate extinderea colonizarii microbiologice. Din fericire, atat personalul sanitar implicat in trasnmiterea infectiilor nosocomiale cu specii de microorganisme rezistente la antibiotice, cat si pacientii, pot fi decontaminati. Un exemplu il reprezinta infectia cu Staphylococcus aureus meticilino-rezistent, infectie ce poate fi controlata prin antibioterapie orala de tipul trimetoprim-sulfametoxazol si rimfampicina, sau utilizand agenti bactericizi topici, precum hexaclorafen, clorhexidin sau mupirocina. In unele sectii de terapie intensiva (ATI), decontaminarea selectiva poate fi utilizata ca masura de control, pentru a impiedica izbuctinea unor infectii produse de bacilii gram-negativi.

O noua problema medicala, la nivel mondial, o reprezinta aparitia enterococilor rezistenti la vancomicina. Daca initial acesti patogeni colonizau doar sectiile de terapie intensiva, in prezent se constata raspnadirea lor in toate clinicile din cadrul unitatilor de ingrijire spitaliceasca. Acesti patogenii sunt capabili de a coloniza atat sistemul tegumentar, cat si pe cel gastrointestinal, pentru fiecare individ bolnav existand o multitudine de alti pacienti colonizati. Enterococii vancomicino-rezistenti au tendinta de a contamina mediul pacientului, realizant infectii incrucisate (transmise prin intermediul mainilor murdare) . De aceea, se impune o igienizare riguroasa a camerelor pacientilor colonizati sau infectati, si o igina riguroasa a mainilor personalului medical de ingrijire.

Utilizarea antibioticelor pe scara larga in populatie, trebuie riguros controlata, deoarece la baza problemelor de rezsitenta bacteriana, sta folosirea in exces a antibioticelor cu spectru larg. Astfel, se recomanda restrangerea utilizarii unor agenti chimioterapici, stric la indicatiile specificate pentru ei, si schimbarea modului de utilizare a diferitelor clase de chimioterapice, pentru a diminua presiunea selectiva exercitata asupra florei microbiene de spital.
De exemplu, se recomanda inlocuirea vancomicinei orale cu metronidazolul, in tratamentul diareei provocate de C. difficile; eliminarea vancomicinei administrata oral, din regimurile profilactice ale pacientilor imunodeprimati, precum si stoparea utilizarii vancomicinei parenterale pentru tratamentul puseelor febrile la pacientii neutropenici.

Detaliem in continuare cateva dintre elementele unui program de control al antibioticelor:
- analiza chimiotrapicelor si selectarea unui formular de baza;
- stabilirea tuturor normelor profilactice, empirice, cat si trapeutice;
- limitarea utilizarii antibioticelor care au o destinatie speciala, care determina toxicitate sistemica, sau au un pret de cost foarte ridicat;
- garantarea faptului ca medicamentele eliberate din farmacii sunt identice cu cele utilizate in laboratorul de mcirobiologie, atunci cand a fost testata sensibilitatea la diferite chimioterapice (antibiograma) ;
- monitorizarea atenta a tuturor modelelor de sensibilitate la antibiotice;
- verificarea utilizarii antibioticelor specifice, functie de etiologia cazurilor infectioase;
- realizarea de eforturi pentru desfasurarea continua a unor campanii de informare pentru personalul medical si pacienti.

Orice institutie ar trebui dotata cu un serviciu medical, care sa analizeze si sa supravegheze problemele medicale aparute in acea colectivitate. Personalul nou angajat va fi evaluat riguros in cadrul unui astfel de serviciu medical; se va urmari obtinerea urmatoarelor tipuri de informatii: antecedente personalele despre eventualele boli contagioase, antecedentele personale in ceea ce priveste imunizarea activa – vaccnuri impotriva hepatitei B, varicelei, rubeola, rujeola. In absenta acestor imunizari in antecedente, angajatorul poate dispune la realiarea acestor vaccinuri, inclusiv al vaccinului anual impotriva gripei. De asemenea, in cadrul acestui serviciu, personalul angajat poate fi testat intradermic – IDR –la PPD. O problema deosebit de importanta, o reprezinta consilierea, supravegherea si tratarea angajatilor care au fost expusi la fluide biologice (sange) contaminate cu virusul hepatitic C sau cu virusul HIV. Din datele statistice, rezulta faptul ca profilaxia post-expunere HIV, cu zidovudina, este foarte benefica. De asemenea, tot in cadrul aceleiasi institutii, sunt necesare o sarie de norme de supraveghere si control pentru personalul angajat, purtator al diferitelor infectii cronice.