Infectiile orofaringiene si esofagiene fungice

Infectiile cu Monilia albicans (candida) determina moniliaza esofagiana. Candida albicans este prezenta in flora normala a orofaringelui si a tractului gastrointestinal inferior si devine patogena in cazurile cu imunitate individuala deficitara:

• bolnavi varstnici
• diabetici
• cu neoplasme
• antibioterapie de lunga durata
• SIDA.

Clinic se caracterizeaza prin:

• disfagie
• dureri retrosternale
• candidoza orofaringiana.

Pacientul se poate plange de:

• senzatia de alimente blocate in git
• grata
• varsaturi.

Febra nu este tipica esofagitei fungice si sugereaza alte cauze.

Un diagnostic prezumtiv poate fi pus pe instalarea recenta a simptomelor de disfagie si evidentierea candidozei orale iar terapia antifungica empirica poate fi inceputa. Daca starea pacientului nu se imbunatateste in 3-7 zile de la tratament este necesara efectuarea unei endoscopii pentru a definitiva diagnosticul.

Infectiile fungice ale esofagului pot avea drept agenti cauzatori si Aspergillus, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatides care determina aspergiloza, histoplasmoza si blastomicoza.

Aspergiloza esofagiana se caracterizeaza prin odinofagie, disfagie si scadere ponderala. Histoplasmoza si blastomicoza se caracterizeaza prin disfagie pentru alimentele solide.

Tratamentul consta in antifungice in functie de sensibilitatea specifica fiecarei specii micotice.

Patogenie si cauze

Esofagita candidozica este cauzata de suprapopularea fungica a esofagului, imunitate celulara diminuata sau ambele.
Suprapopularea cu candida apare de obicei in staza esofagiana din cadrul motilitatii anormale a esofagului:

• acalazia
• sclerodermia
• cauze mecanice: stricturi.

Diminuarea imunitatii mediate celular apare in terapia imunosupresiva:

• agenti citotoxici
• corticosteroizi
• neoplasme
• SIDA.

Candidoza cronica cutanatomucoasa este o imunodeficienta congenitala care asociaza si esofagita condidozica.
Candida albicans este cel mai des intilnit patogen, dar s-au relatat si cazuri de candidoza cu: Candida tropicalis, Candida glabrata sau Candida parapsilosis.

Aspectul patologic al candidozei este variat, de la cateva pete albe pe mucoasa pana la candidoza densa, cu aspect pseudomembranos, cu celule epiteliale descuamate si fibrina.
Fungii de candida traiesc pe intreaga suprafata a corpului nostru iar in anumite conditii favorizante suprapopuleaza anumite arii determinind infectii. In mod particular acestia se dezvolta excesiv in zonele calde, umede si intunecoase.
Rar condida poate deveni sistemica, in care 75% dintre bolnavi decedeaza.

Factorii de risc asociati candidozei

• tratamentele anticanceroase cu agenti citotoxici
• tratamentele imunosupresoare cu corticosteroizi pe durate lungi de timp
• slabirea sistemului imun prin neoplasme avansate ale organelor solide dar si in cadrul limfoamelor si leucemiilor
• in SIDA/HIV infectia candidozica poate fi frecvent sistemica si amenintatoare de viata
• tratamentele prelungite cu antibiotice cu spectru larg de actiune
• diabetul zaharat, terapia din cadrul transplantului de organ
• leziunile esofagiene.

Semne si simptome

Prezentarea clinica tipica a esofagitei candidozice este disfagia, odinofagia la un pacient cu unul sau mai multi factori predispozanti. Simptomele sunt variabile in severitate, de la dificultate moderata in deglutitie pana la odinofagie intensa, incat pacientul este incapabil sa-si inghita propria saliva. Alti pacienti se pot prezenta cu durere retrosternala sau hemoragie a tractului gastrointestinal si ocazional acestia pot fi chiar asimptomatici.

Candida orofaringiana este asociata cu cea esofagiana, astfel prezenta leziunilor orale sugereaza si afectarea esofagului.
Leziunile candidozice pot debuta oriunde in cavitatea bucala si este necesara o observare atenta a limbii, mucoasei bucale, amigdalelor palatine si faringelui posterior.

Candidoza pseudomembranoasa apare sub forma de placi albicioase, cremoase, striate pe suprafata mucoasei. Acestea pot fi indepartate lasind in urma o zona rosie sau singerinda.
Leziunile pot fi mici de 1-2 cm sau se pot extinde la placi care acopera intreg palatul dur.

Candida eritematoasa se prezinta ca leziuni rosii, plate, putine pe partea dorsala a limbii sau a palatului moale.

Cheilita angulara determina fisuri si roseata la unul sau ambele colturi ale gurii. Aceasta forma poate apare singura sau insotita de o alta specie de Candida.
Pacientii cu candida esofagiana prezinta frecvent scadere in greutate prin disfagie.

Aspergilloza esofagiana se caracterizeaza prin odinofagie, disfagie si scadere ponderala.
Histoplasmoza si blastomicoza esofagiana prin disfagie pentru alimentele solide.

Complicatii

• perforarea esofagului cu mediastinita
• infectia recurenta prin rezistenta la antifungice
• diseminarea candidei in organism
• stenoze esofagiene
• hemoragie digestiva superioara.

Diagnostic

Esofagografia cu dublu contrast are o sensibilitate de 90% in detectarea candidozei esofagiene. Leziunile sunt sub forma de placi longitudinale care apar ca defecte liniare de umplere despartite de mucoasa normala. Placile pot fi localizate sau difuze si cuprind de obicei esofagul superior si mijlociu. Unii pacienti pot avea placi multiple mici cu aspect granular.
In esofagita avansata mucoasa poate parea groasa datorita placilor candidozice numeroase si profunde. Aceast aspect este tipic la pacientii cu SIDA. Unele placi pot fi indepartate lasand in urma ulcere de profunzimi diferite.

Biopsia de mucoasa esofagiana si orala, examenul histologic si micologic confirma diagnosticul.
Pregatirea mostrelor de biopsie sau prelevare directa a miceliilor se face cu KOH, iar examenul micologic arata hife vizibile si blastosfere.

Cultura poate detecta specii non-albicans rezistenta la terapia antifungica.
In histoplasmoza confirmarea diagnosticului se face prin bronhoscopie si biopsie, deoarece acesta are si localizare pulmonara.

Esofagita candidozica este autolimitanta de obicei, iar majoritatea pacientilor raspund bine la tratament. Totusi ocazional resturi necrotice mucoase si micelii fungice formeaza un micetom care determina obstructie. La alti pacienti candidoza poate conduce la formarea de stricturi longitudinale, moi.
La cei cu staza cronica esofagiana candidoza se poate manifesta prin noduli mici sau aspecte polipoide ale mucoasei esofagiene.
Alte complicatii rare includ fistulele aortoesofagiene sau traheoesofagiene.

Diagnosticul diferential

• esofagita de reflux
• esofagita herpetica
• esofagita prin carcinom superficial
• leucoplachia orala
• gingivita bacteriana
• periodontita
• aftele.

Tratament

Pentru candidoza orofaringiana terapia orala este eficace si de prima intentie. Medicamentele azole antifungice sunt contraindicate la gravide: fluconazole o data pe zi timp de 7-14 zile.

Terapia topica alternativa este mai ieftina si o optiune in timpul sarcinii:

• clotrimazole dizolvat in gura de 5 ori pe zi pentru doua saptamani
• nistatin oral suspensie 5 ml de 4 ori pe zi timp de doua saptamani.

Alte optiuni sunt:

• itraconazole solutie orala 200mg o data pe zi timp de 7-14 zile
• itraconazole capsule si ketoconazole 200 mg o data pe zi timp de 7-14 zile.

Acesti agenti prezinta un risc crescut de interactiune medicamentoasa si hepatotoxicitate decit terapia topica sau luconazole.

Tratamentul candidozei esofagiene consta in:

• nistatin 250.000-400.000 UI/zi, 10-14 zile, sau
• ketoconazol 200-400mg/zi, 1-2 saptamini, sau
• clotrimazol, 10 mg de 4 ori pe zi
• amfotericina B, 5-10 mg pe zi
• diflucan, 5-10 mg pe zi.

Pentru aspergiloza esofagiana se recomanda amfotericina B. Pentru histoplasmoza si blastomicoza se recomanda ketoconazol.

Tratamentul candidozei refractare, adica cea care nu se imbunatateste dupa 7-14 zile de tratament se face cu:

• cresterea dozei de fluconazole - 400-800 mg pe zi
• itraconazole suspensie orala
• variconazole 200 mg intravenos sau oral de doua ori pe zi
• amfotericina B 100 mg/ml suspensie orala, 1 ml de 4 ori pe zi
• caspofungin 50 mg intravenos o data pe zi.

Factorii de risc pentru candidoza refractara sunt numarul de limfocite CD4+ < 50celule/μL si terapia cu azoli prelungita.

Preventie

• mentinerea unei bune igiene dentare si bucale
• evitarea traumatizarii gingiilor printr-o periuta de dinti dura
• evitarea mancarurilor fierbinti sau prea condimentate
• scoaterea protezei inaintea aplicarii terapiei topice antifungice
• evitarea utilizarii azolilor la femeile gravide
• evitarea terapiei antibiotice empirice de lunga durata.