Candidoza vaginală în sarcină

Candidoza vulvovaginală este o afecțiune ginecologică frecventă, afectând 3 din 4 femei pe durata vieții lor. Peste 40% dintre femeile afectate vor avea două sau mai multe episoade de condidoză vaginală, infecția apărând mai ales la femeile însărcinate. Se consideră că nivelul estrogenic mare și conținutul ridicat de glicogen din secrețiile vaginale din timpul sarcinii cresc riscul femeii de a dezvolta candidoză. Infecția este mai frecventă în perioada fertilă la femei, fiind importantă înțelegerea patologiei acestei boli, cât și a siguranței sau riscurilor medicamentelor în timpul sarcinii. (3)

Candidoza vaginală este cauzată de creșterea abundentă a unor levuri, aparținând speciei Candida, în mucoasa vaginală.

Prin farmacoterapie adecvată și evitarea factorilor favorizanți (dușurile frecvente, lenjeria strâmtă și sintetică), candidoza și simptomele asociate se rezolvă într-o perioada scurtă de timp. Există câteva opțiuni terapeutice pentru infecția cu Candida, precum antifungicele și antisepticele, corticosteroizii fiind utili pentru mâncărime (prurit) și roșeață (eritem). (4)

Este importantă tratarea infecțiilor candidozice vaginale la femeile gravide și există medicamente sigure care pot fi folosite. Antifungicele topice azolice sunt bine studiate, disponibile comercial și nu necesită indicația unui medic. Se recomandă 7 zile de terapie, o durată mai scurtă fiind asociată cu eșecul vindecării. Alternativele cuprind nistatina topică și fluconazolul oral. Acestea trebuie folosite doar dacă pacienta nu poate urma tratamentul cu azoli. Pentru ameliorarea simptomatică a pruritului și eritemului, folosirea de scurtă durată a corticosteroizilor topici cu potență mică este considerată sigură în sarcină. (1)

Mecanism fiziopatologic

Mecanismul prin care sarcina încurajează colonizarea cu Candida este complex.

În timpul sarcinii, nivelul progesteronului și a estrogenului este ridicat. Progesteronul are efecte supresoare asupra activității anti-Candida a neutrofilelor, în timp ce estrogenul reduce capacitatea celulelor epiteliale vaginale de a inhiba creșterea Candida și scad imunoglobulinele în secrețiile vaginale ducând la vulnerabilitatea accentuată a femeilor însărcinate la candidoză vaginală.

Cei mai mulți medici atribuie colonizarea crescută unui conținut ridicat în glicogen. Sub influența hormonilor reproductivi substratul carbohidrat servește ca sursă nutrițională pentru proliferarea levurii. Totuși, problema este mai complexă decât disponibilitatea sursei de carbon, care desigur asigură creșterea, multiplicarea, aderența și producerea de hife. Identificarea receptorilor pentru hormonii reproductivi în citosolul celulelor de Candida, incluzând pentru estrogen, alături de observarea efectului stimulator al acestor hormoni, promovând direct formarea hifelor, sublinează efectul de creștere a virulenței al hormonilor reproductivi feminini. (3)

Diabetul gestational și diabetul zaharat

Colonizarea vaginală este crescută la persoanele diabetice, fie că sunt femei gravide sau nongravide. Riscul de colonizare vaginală cu Candida și infecție este mai mare de patru ori la gravide, față de nondiabetice.

Cauze și factori de risc

Candida albicans este fungul microscopic responsabil de majoritatea cazurilor de candidoză. Deși acest organism colonizează în mod normal tractul intestinal al bărbaților și femeilor, aproape una din trei femei au Candida albicans prezentă în vagin. Această colonizare vaginală poate deveni o problemă când organismul suprapopulează vaginul și depășește numeric flora rezidentă și normală (lactobacilii).

În circumstanțe normale, Candida este ținută sub control de sistemele de apărare ale corpului alături de alți membri ai florei normale vaginale. Aciditatea vaginului este menținută la un pH de 4,0-4,5, prevenind stabilirea unor patogeni vaginali. Totuși, modificările fiziologice ale echilibrului sistemelor corpului afectează levurile, bacteriile și alte organisme din corp, atât benefice cât și patogene.

În timpul sarcinii, vaginul devine bogat într-o formă de glucoză denumită glicogen, substanță care reprezintă hrana levurii. Se consideră că nivelele mari de glicogen sunt caracteristice estrogenului crescut și reducerii acidității în vagin. Astfel ,femeia gravidă este de 10 ori mai predispusă la candidoză decât în mod normal. Alături de o alimentație deficitară (grețuri matinale și pofte nesănătoase) și orice alt tip de stres, hiperestrogenismul din sarcină favorizează candidoza vaginală. (1)

Alți factori de risc care destabilizează flora probiotică vaginală cuprind:

• antibioticele, anticoncepționalele, medicamentele hormonale, steroidice
• cafeaua, ceaiul negru/verde, băuturile carbogazoase, vitaminele sintetice
• radiațiile, stresul, aditivii alimentari, pesticidele, fertilizatorii
• lenjeria strâmtă, umedă, băile lungi și folosirea frecventă a gelurilor de dus intime.

Epidemiologie

Candidoza vulvovaginală, o micoză oportunistică a mucoasei vaginale cauzată de Candida albicans este una dintre cele mai comune etiologii ale vaginitei. Incidența sa a crescut mult în timpul ultimelor trei decade. Aproximativ 75% dintre toate gravidele acuză cel puțin un episod de candidoză în timpul vieții iar 50% dintre acestea suferă și episoade recurente. Incidența este dublată în trimestrul al treilea de sarcină, iar multipara suferă semnificativ mai mult decât primipara. Mai mult, o proporție semnificativă de femei cu candidoză cronică sau recurentă se prezintă pentru prima dată la medic în timp ce sunt gravide. (5)

Semne și simptome

Candidoza vaginală este una dintre cele mai frecvente forme ale bolilor fungice, raportate la femeile gravide și care pot determina infecții sistemice la nou-născuți, mai ales la cei cu greutate mică la naștere și prematuri. Candida este un factor de risc important al infecțiilor sistemice la nou-născuți. Septicemia neonatală produsă de Candida dubliniensis crește riscul de naștere prematură.

Principalele simptome ale candidozei vaginale este pruritul vulvar și/sau vaginal și o secreție groasă, brânzoasă. Totuși sunt frecvente și dispareunia și/sau micțiunea dureroasă. (2)

Examen fizic

Producția crescută a fluidului vaginal în sarcină este frecventă, femeile observând o secreție subțire, lăptoasă, fiind rezultatul acțiunii hormonilor din sarcină. Dacă secreția devine groasă, albă și cremoasă (ca brânză de țară) și este însoțită de prurit în zona vaginală, pacienta poate avea candidoză. Unele paciente observă o senzație de arsură în zona labiilor în timpul micțiunii iar altele resimt durere sau arsuri în timpul actului sexual.

Examenul cu speculum de către ginecolog poate atrage atenția asupra unei secreții alb-cremoase, cu aspect de brânză, extrem de abundentă, fără un miros fetid dacă nu este complicată cu o vaginoză bacteriană. Labiile mici și introitusul vaginal pot fi congestive și tumefiate, dureroase și pruriginoase la atingere. Pereții vaginali pot prezenta excoriații moderate până la severe, dar fără striuri de sânge sau alte modificări tisulare. (4)

Complicații

Candidoza vaginală poate determina:

• avort
• corioamniotita cu Candida
• naștere înainte de termen.

Nou-născuții prematuri sunt la risc de infecție fungică generalizată, din cauza sistemului lor imun imatur. În timpul nașterii, transmiterea infecției poate avea loc dinspre vaginul mamei infectate spre cavitățile nou-născuților, determinând forma congenitală a infecției. Copiii cu candidoză orală pot fi cauza candidozei mamelonare la mamele care alăptează.

Diagnostic

Din nefericire, niciun semn sau simptom clinic al candidozei vaginale, individual sau colectiv, nu este cracteristic pentru boală. Astfel, o multitudine de alte afecțiuni infecțioase sau noninfecțioase pot cauza simptomatologie identică.

Pentru confirmarea infecției levurice sunt necesare anumite teste precum preparea unei soluții de hidroxid de potasiu în care se înmoaie o mostră de țesut infectat sau secreție, preparatul fiind așezat pe o lamă de sticlă și observat la microscop, pentru a determina prezența hifelor și a pseudohifelor sugestive pentru infecția levurica.

Cultura levurilor pe mediu Sabourand este cea mai sensibilă metodă, dar necesită o perioada mai lungă de timp pentru diagnostic. Medicii au nevoie de un diagnostic imediat, astfel colorația Gram este o metodă rapidă. (2)

Tratament

Terapia antifungică

Agenții antifungici disponibili comercial pentru tratamentul candidozei vaginale cuprind: imidazolii (butoconazol, clotrimazol, miconazol), triazolii (fluconazol, terconazol) și polienele (nistatină). Acești agenți sunt disponibili în formule orale și topice. Formulele topice de imidazoli și triazoli, cunoscuți drept antifungice azolice sunt considerate terapia de elecție în timpul sarcinii. Studiile efectuate nu au arătat un risc crescut de malformații majore când mamele au fost expuse în orice moment al sarcinii la acești agenți antifungici topici. Absorbția sistemică a acestor topice este minimă, riscul de transfer placentar la făt este minim. Terapia azolică trebuie recomandată pentru 7 zile în locul unei durate mai scurte, pentru a îmbunătăți rata de succes.

Fluconazolul oral trebuie considerat terapie de linia a doua în tratamentul candidozei vaginale. Există cazuri raportate de malformații majore, dar doar la doze mari (peste 400 mg/zi fluconazol). Riscul de malformații majore nu crește în administrarea de scurtă durată a 150 mg/zi fluconazol.

Nistatina topică este o alternativă sigură la antifungicele azolice, fiind studiată intens în primul trimestru de sarcină. Deoarece nistatina are o absorbție sistemică neglijabilă, nu s-a observat asocierea riscului de malformații majore fetale. Doza recomandată de nistatină în sarcină este de 100.000 unități intravaginal o dată pe zi pentru două săptămâni. (4)

Antisepticele

A fost studiat acidul boric în tratamentul candidozei vaginale. Deși nu este disponibil comercial, acidul boric este o alternativă la agenții antifungici. Există puține date asupra siguranței acidului boric la oameni. Dacă epiteliul vaginal nu este sever excoriat, doar o cantitate mică de acid boric este absorbită sistemic, din acest motiv, în majoritatea cazurilor, cantitatea absorbită prin mucoasa vaginală este minimă iar riscul de expunere al fetusului este teoretic. Doza tipică de acid boric este de 600 mg intravaginal pe noapte pentru 14 nopți consecutive.

Terapia corticosteroida

Simptomele precum pruritul și eritemul sunt adesea întâlnite în candidoza vaginală, iar corticoterapia topică poate fi prescrisă pentru a ameliora aceste simptome acute. Siguranța corticoterapiei în sarcină este încă discutată. Studiile arată că mamele care au fost expuse la corticosteroizi orali nu au avut un risc crescut de malformații majore. Totuși, față de control, riscul pentru despicătura palatină a crescut semnificativ. Pentru corticosteroizii topici, aproximativ 3% din doza aplicată pe piele este absorbită sistemic. Două studii efectuate nu au arătat creșterea riscului de malformații majore la copiii mamelor care au folosit corticosteroizi topici în timpul sarcinii. (1)

Importanța probioticelor

Multe persoane cunosc probioticele precum acidophilus, deși nu se cunoaște că anumite tulpini de probiotice au beneficiile lor unice. Lactobacillus rhamnosus și reuteri s-au dovedit a fi foarte utile în ameliorarea stării de sănătate a sistemului urinar și a vaginului, ajutând la refacerea microflorei vaginale normale, mai ales la femeile cu vaginoză bacteriană, cat și candidoză.

Creșterea imunității

Se recomandă consumul legumelor și a fructelor cu diferite culori, proteinelor, grăsimilor sănătoase. Înlocuirea uleiului de gătit cu uleiul de cocos este benefică, acesta fiind antifungic, antibacterian și antiviral.