Insuficiența hepatică acută la copil

Insuficiența hepatică acută (IHA) este o patologie rară în pediatrie, diagnosticată la copii fără istoric de afecțiuni hepatice, care poate evolua rapid spre disfuncție multiplă de organe și deces.

Incidența redusă a bolii, precum și severitatea și tabloul clinic heterogen al acesteia fac dificilă abordarea medicală a pacienților (1, 2).

Insuficiența hepatică acută la copil se caracterizează prin:
1. Modificarea parametrilor biochimici ai ficatului, în absența unei patologii hepatice cronice cunoscute
2. Prezența coagulopaiei de cauză hepatică, necorectabilă după administrarea parenterală de vitamina K, caracterizată de:

• TP (timp de protrombină) > 15 secunde sau INR (International Normalised Ratio) > 1,5, în prezența encefalopatiei hepatice sau
• TP > 20 secunde sau INR > 2, indiferent de prezența sau absența encefalopatiei hepatice (3).

Insuficiența hepatică acută la copil diferă de forma întânită la adulți atât din punct de vedere al etiologiei, cât și al tabloului clinic (4).

Etiologie

Etiologia insuficienței hepatice acute la copil este varibilă și rămâne necunoscută la aproximativ jumătate dintre pacienți (2).

• 1. Infecții – virus hepatitic A, B, D, rar E, virus Epstein-Barr, virus Herpes Simplex, Adenovirus, Enterovirus, virus Influenza A, Citomegalovirus, Parvovirus B19, virus herpetic uman tip 6, virus varicelo-zosterian
• 2. Hepatita autoimună – reprezintă etiologia IHA în aproximativ 5 % din cazuri
• 3. Boli metabolice – boala Wilson, galactozemie, tirozinemie, intoleranța ereditară la fructoză, defecte în beta-oxidarea acizilor grași, boli mitocondriale
• 4. Neoplasme – leucemie, limfom, limfohistiocitoza hemofagocitară familială
• 5. Substanțe toxice – tetraclorura de carbon, ciuperci (Amanita phalloides), acetaminofen (Paracetamol), halotan, izoniazidă, ecstasy, acid valproic, suplimente alimentare homeopate, suplimente pentru pierdere ponderală
• 6. Cauze vasculare – ischemie, hipoxie, insuficiență cardiacă, boli cardiace congenitale cu cianoză, șoc cardiac
• 7. Cauze idiopatice (3, 5).

Cele mai frecvente cauze de insuficiență hepatică acută la vârsta de sugar sunt reprezentate de bolile metabolice și infecțioase. La copilul mai mare sunt mai frecvente cauzele toxice și bolile autoimune. Supradozarea Acetaminofenului (Paracetamolului) reprezintă cea mai frecventă cauză de IHA determinată de administrarea de medicamente.

Evaluarea copilului cu suspiciune de insuficiență hepatică acută se realizează ținându-se cont de vârsta pacientului, unele cauze fiind mai frecvente la o anumită grupă de vârstă și presupune:

• Stabilirea etiologiei și a severității afectării hepatice
• Examen clinic, inclusiv examen neurologic
• Evaluare paraclinică – evaluarea funcției hepatice, dozarea unor parametri metabolici, amoniului seric, hemoleucogramă, ecografie abdominală
• Biopsie hepatică în cazul în care diagnosticul nu este cert în urma celorlalte evaluări sau când se doresc informații suplimentare asupra extinderii leziunilor hepatice (2).

Manifestări clinice

Aspecte importante din istoricul pacientului:

• Debutul simptomelor
• Alterarea statusului mental (confuzie, vorbire neclară, agitație)
• Contact infecțios (virus hepatitic)
• Adminstrare de transfuzii de sânge
• Administrare de medicamente sau ingestia de substanțe toxice
• Istoric familial de boală Wilson, deficit de α1-antitripsină, hepatită de cauză infecțioasă, decesul unui membru al familiei la vârsta de sugar, boli autoimune – acestea pot indica o cauză specifică a IHA (2, 6)

De obicei, copilul cu insuficiență hepatică acută are o stare de sănătate bună, fără a se cunoaște factori de risc pentru boala hepatică.

Semne și simptome frecvent întâlnite:

• Icter
• Fetor hepatic (miros neplăcut, similar cu cel al ficatului crud, al aerului expirat)
• Febră
• Anorexie
• Vărsături
• Durere abdominală
• Tulburare de coagulare

Dimensiunea ficatului poate fi normală, redusă sau crescută. Diminuarea dimensiunii ficatului, în absența îmbunătățirii stării generale indică evoluția nefavorabilă a bolii.
Pacienții pot dezvolta diateză hemoragică sau ascită. De asemenea, aceștia pot prezenta hemoragie la locul puncției, epistaxis sau hemoragii gastrointestinale.

Pacienții trebuie atent monitorizați în vederea depistării encefalopatiei hepatice. Aceasta reprezintă o tulburare neuropsihică, reversibilă și cuprinde patru stadii:

• Stadiu I: perioade de letargie, euforie, tulburare de ritm circadian (inversarea ciclului somn-veghe), dificultate în redarea grafică a unor imagini, electroencefalogramă (EEG) fără modificări
• Stadiu II: somnolență, modificări de comportament și dispoziție, agitație, dezorientare, asterix, fetor hepatic, incontinență urinară/fecală, EEG modificat
• Stadiu III: somnolență marcată, însă încă poate fi trezit, stare de confuzie, limbaj incoerent, asterix, hiperreflexie, semn Babinski pozitiv, EEG modificat
• Stadiu IV: pierderea conștienței, areflexiv, fără asterix, hipotonie musculară, EEG modificat

- IV A: răspunde la stimul dureros
- IV B: nu răspunde la stimul dureros (3, 7)

Modificări caracteristice insuficienței hepatice acute la copil:
- Hiperbilirubinemie
- Creșterea transaminazelor serice
- TP prelungit/INR crescut, necorectabil după administrarea parenterală de vitamina K
- Amoniemie de obicei crescută
- Hipoglicemie (poate apărea mai ales la sugar)
- Hipocaliemie, hiponatremie
- Acidoză metabolică sau alcaloză respiratorie (3, 5).

Diagnostic

Diagnosticul se stabilește pe baza tabloului clinic și al investigațiilor paraclinice care arată afectare hepatică acută la un pacient fără patologie hepatică cunoscută.
Diagnosticul poate fi greu de stabilit la sugar și copilul mic (5).

Investigații

• Hemoleucogramă
• Evaluare hepatică – efectuarea de teste specifice evaluării gradului de inflamație, injurie și funcționalitate a ficatului
• Evaluare generală a funcției renale, pancreatice
• Evaluarea echilibrului hidroelectrolitic și acidobazic
• Evaluarea glicemiei, amoniemiei, parametrilor metabolismului lipidic
• Evaluarea sindromului inflamator
• Evaluarea parametrilor de coagulare
• Teste specifice pentru stabilirea etiologiei IHA (2)

Evoluție și prognostic

Prognosticul pacientului este dificil de evaluat, depinzând și de capacitatea de regenerare a ficatului. Scăderea nivelului transaminazelor serice în asociere cu ameliorarea parametrilor de explorare a sintezei ficatului indică evoluția favorabilă a pacientului, în schimb asocierea cu creșterea nivelului bilirubinei și agravarea tulburării de coagulare reprezintă indici de evoluție nefavorabilă.

Prezența encefalopatiei de grad IV influențează negativ prognosticul, aproximativ 6 % dintre pacienții diagnosticați supraviețuind. Cea mai mare rată de supraviețuire (94%) o prezintă pacienții cu IHA de cauză medicamentoasă, respectiv cauzată de ingestia unei doze prea mari de Paracetamol.

Dezvoltarea anemiei aplastice este asociată cu o rată mare a mortalității.

Evoluția este favorabilă la aproximativ jumătate dintre pacienții diagnosticați cu insuficiență hepatică acută.

Insuficiența hepatică acută la copil reprezintă una dintre indicațiile de transplant hepatic la aproximativ 10 % dintre pacienți (2, 5, 7).

Complicații

• encefalopatie hepatică
• Edem cerebral
• Tulburări de coagulare, hemoragii
• anemie aplastică
• Hipoglicemie
• Dezechilibre hidroelectrolitice, acidobazice
• Injurie renală acută, sindrom hepato-renal
• Ascită
• Pancreatită
• Disfuncții cardiovasculare
• Disfuncții respiratorii
• Infecții (2, 7)

Tratament

Insuficiența hepatică acută la copil necesită monitorizare atentă, pacienții fiind evaluați clinic și paraclinic în mod repetat. Pentru a oferi pacienților cea mai mare șansă de supraviețuire și recuperare, aceștia sunt tratați de o echipă medicală multidisciplinară (2, 3, 4).

Conduita terapeutică vizează:

• asigurarea funcțiilor vitale
• prevenirea și tratamentul complicațiilor, în scopul vindecării sau asigurării transplantului hepatic (7).

În anumite situații, copiii cu insuficiența hepatică acută pot beneficia de tratament specific. Câteva dintre acestea sunt:

• Intoxicația cu acetaminofen (Paracetamol) – N-acetilcisteină
• Infecție cu virus Herpes Simplex – Aciclovir
• Intoxicație cu ciuperci Amanita – Penicilină
• Infecție cu virus hepatitic B – analog nucleozidic
• Hepatită autoimună – Predninson (3)

Metodele de epurare extracorporală (dializa hepatică, plasmafereza, hemodiaflitrarea) se pot indica în anumte situații, în scopul susținerii organismului până la efectuarea transplantului hepatic de urgență sau cu intenție curativă pentru eliminarea substanțelor toxice sau în exces.

Transplantul hepatic de urgență se indică în anumite cazuri. Cele mai frecvente indicații sunt boala Wilson, bolile metabolice, IHA de cauză toxică și infecțiile (8).