Intoxicația acută cu alcool etilic la copii și adolescenți

Intoxicația este definită ca apariția unui ansamblu de semne și simptome determinate de expunerea organismului la diverse substanțe toxice. (1) Alcoolul etilic (etanolul) reprezintă una dintre cele mai incriminate substanțe cauzatoare de intoxicații, atât la copii, cât și la adulți. Intoxicația cu etanol este cea mai frecventă intoxicație în rândul copiilor și adolescenților, spre deosebire de adulți, unde primul loc este ocupat de intoxicațiile cu medicamente psihotrope și medicamente pentru afecțiunile cardiovasculare.

La copii este cel mai adesea o intoxicație accidentală, prin ingestia băuturilor alcoolice, parfumurilor, apei de gură, soluțiilor de tip after-shave, antisepticelor, dezinfectanților, însă intoxicația cu alcool etilic poate fi determinată de asemenea prin inhalare sau prin contact cutanat, în cazuri rare. La adolescenți situația este diferită, deoarece consumarea băuturilor alcoolice este larg răspândită în rândul lor, crescând astfel incidența intoxicațiilor voluntare cu etanol. 47% dintre adolescenții europeni au experimentat cel puțin o data o intoxicație acută cu alcool etilic. În plus, statisticile țintite pentru România evidențiază că 72% dintre adolescenți (14-19 ani) au consumat alcool pe parcursul ultimului an, 50% au consumat acest drog prima dată înaintea vârstei de 13 ani, deși 60% dintre părinți sunt convinși că acest lucru s-a întamplat după vârsta de 18 ani. (2, 4, 7, 11)

Alcoolul etilic este un compus organic cu structura chimică CH3-CH2-OH, larg răspândit pe glob ce se obține prin fermentație. Etanolul reprezintă cel mai comun drog psihoactiv utilizat de către copii și adolescenți. Orice substanță este considerată psihoactivă dacă influențează sentimentele, percepțiile, modul de gândire, comportamentul persoanei ce o consumă, afectând astfel sistemul nervos. Alcoolul etilic este un lichid incolor, volatil, inflamabil, fiind utilizat în industria băuturilor alcoolice, în industria farmaceutică sau chiar drept combustibil.

Etanolul este cel mai adesea ingerat, ajungând la nivelul tubului digestiv de unde difuzează rapid în țesuturi, unde va avea loc metabolizarea. Odată ingerat, este absorbit rapid, începând de la nivelul mucoasei bucale, continuând la nivelul stomacului și intestinului, iar concentrația maximă în ser se atinge după 30 – 60 de minute de la ingestie. Dacă ingestia are loc postprandial, atunci absorbția este încetinită și concentrația serică maximă este atinsă mai tarziu decât în situația în care ingestia ar fi avut loc pe stomacul gol. Metabolizarea sa are loc la nivelul ficatului într-o proporție de 90%, restul fiind eliminat prin urină și respirație. Ceea ce este specific pentru copii este rata de metabolizare, de două ori mai rapidă decât în cazul adulților, de 30mg/dl/h. Metabolizarea hepatică constă în rezultarea acetaldehidei prin acțiunea alcool-dehidrogenazei asupra etanolului. Acetilaldehida este la rândul său scindată sub acțiunea acetaldehidazei în acid acetic. Acesta din urmă pătrunde în ciclul Krebs, rezultând dioxid de carbon și apă.

Etanolul acționează asupra organismului prin diverse mecanisme. De exemplu, se poate lega de receptorul acidului gama amino-butiric (GABA) la nivelul sistemului nervos central și determină apariția efectelor sedative. În plus, alcoolul etilic are efecte directe asupra mușchiului cardiac, țesutului hepatic, aparatului digestiv, aparatului renal

In intoxicațiile apărute la copii apar frecvent convulsii determinate de hipoglicemie. Hipoglicemia este secundară mecanismelor alcoolului etilic de inhibare a gluconeogenezei, dar și rezervelor mici de glicogen din ficat. (3, 4, 5)

Simptome severe de intoxicație au fost raportate după ingestia etanolului într-o concentrație de 1g/kg corp. Pentru copii doza letală este considerată a fi 3g/kg, spre deosebire de adulți, a căror doză letală este între 5-8 g/kg corp. S-au raportat cazuri cu final tragic la concentrații serice mai mici sau, pe de altă parte, cazuri cu final fericit după concentrații serice mult mai mari, de 161mM (7, 4g/l). Astfel, putem sublinia că doza letală, asemănător adulților, și în cazul copiilor și adolescenților, poate varia. (11, 6) Copiii cu vârste cuprinse între 1 și 13 ani elimină etanolul de două ori mai repede decât adulții, alcoolemia scăzând cu 5-9 mMoli/h sau aproximativ 0, 2 g/kg pe oră. Totuși, este demostrat că o alcool-dehidrogenază imatură, ca în cazul copiilor sub 5 ani, limitează eliminarea etanolului. Adolescenții cu vârsta peste 14 ani au rata de eliminare a alcoolului etilic asemănătoare adulților (0, 07-0, 9g/kg). (11)

Epidemiologie

Organizația Mondială a Sănătății subliniază creșterea consumului de alcool în rândul adolescenților europeni, 6 din 10 adolescenți consumând cel puțin un pahar de băutură ce conține etanol la 13 ani, sau chiar mai devreme, iar 12% au fost cel puțin o dată în stare de ebrietate la această vârstă (sau până atunci).

În plus, 47% dintre adolescenți mărturisesc ca au experimentat cel puțin o dată pe parcursul vieții o intoxicație acută cu etanol, iar aproximativ 40% dintre adolescenții ce au ingerat alcool în ultimele 30 de zile (17%) au facut-o în mod excesiv. Datele statistice arată că părinții nu sunt la curent cu aceste episoade de ebrietate ale copiilor lor, iar adolescenții conștienți de efectele alcoolului și de posibila dependență ce poate apărea, sunt în proporție de doar 42%. De asemenea, motivele acestora de a consuma alcool sunt reprezentate de faptul că li se pare distractiv (40%) sau pentru că în acest mod ar uita de probleme (50%). Astfel, statisticile evidențiază importanța implicării active în viața copiilor și conștientizarea de către aceștia a riscurilor ce survin odată cu consumul de alcool etilic. (11)

Semne și simptome

Copii pot ingera lichide care pe lângă alcool etilic conțin și alte substanțe cu un potențial toxic crescut. Dacă pacientul a ingerat doar alcool etilic, triada clasică este reprezentată de comă, hipoglicemie și hipotermie, aparând la nivele serice de etanol de 50-100 mg/dl. Hipoglicemia poate să apară la nivele serice scăzute, ca urmare a depozitelor scăzute de glicogen în rândul copiilor. Totuși, cel mai comun simptom în rândul copiilor intoxicați este reprezentat de vărsături. Coma apare la copii și adolescenți la alcoolemii mai mici decât la adulți, de exemplu, un adolescent poate fi în comă cu reacție pozitivă la durere la o alcoolemie medie de 32 mMoli (1, 5 g/l) și în comă fără răspuns la durere la o alcoolemie de 41 mMoli (1, 9 g/l).

Intoxicația acută cu alcool etilic poate cauza:

• toxicitate la nivelul sistemului nervos central manifestată prin depresia sistemului nervos central;
• toxicitate la nivelul inimii manifestată prin vasodilatație, scădere a tensiunii arteriale, tahicardie, depresia funcțiilor miocardului;
• toxicitate hepatică;
• toxicitate renală manifestată prin creșterea diurezei;
• la nivel respirator poate apărea depresia respiratorie, scăderea clearence-ului;
• hipotermie (determinată de vasodilatația periferică și de depresia sistemului nervos central).

Dozele crescute de etanol duc la pierderea controlului mișcărilor, depresie miocardică severă, aritmii, acidoză, hipotensiune severă, pancreatită acută, colaps cardiovascular și chiar moarte (5). Efectele asupra respirației și asupra stării de conștiență sunt direct proporționale cu nivelul seric al alcoolului etilic, putând induce toate stadiile de narcoză. (8, 11)

Diagnostic

Diagnosticul intoxicației se bazează pe anamneză, pe examenul fizic și pe investigații. Stabilirea diagnosticului poate fi îngreunată de subestimarea cantității ingerate, ingestia concomitentă a altor toxice sau de traume apărute în urma ingestiei.

Anamneza se bazează pe o suită de întrebări adresate părinților, care ar putea să îndrume medicul spre diagnosticul de intoxicație cu etanol, dar și pe întrebări ce ar putea oferi indicii cu privire la cantitatea ingerată și concentrația de alcool pur. Astfel, este important ca părinții să răspundă sincer dacă există surse de alcool la care copilul ar fi putut avea acces facil, dacă ar putea exista o altă persoană care să îi fi permis accesul copilului la alcool, dacă există posibilitatea de a fi ingerat parfum, apă de gură, substanțe de curățat sau dacă pacientul a fost tratat în mod excesiv cu medicamente pentru răceală.

Concentrația de alcool dintr-un produs este exprimată în procente, reprezentând cantitatea de alcool pur. De exemplu, apa de gură conține între 7-27% alcool (adică din 100 ml de produs, între 7 și 27 de ml îl reprezintă alcoolul pur), iar parfumurile pot conține între 25-95% alcool.

Examenul fizic are un rol important, iar la un pacient suspect de ingestia de etanol constă în verificarea statutusul mental, în examinarea neurologică, în verificarea existenței semnelor de trauma. Medicul poate fi îndrumat spre acest diagnostic dacă pacientul are halena alcoolică și dacă și-a modificat statusul mental. Totuși, lipsa unei halene specifice nu exclude diagnosticul. Este important să se examineze cavitatea bucală, mai ales în cazul copiilor, deoarece unele substanțe ce conțin alcool pot conține alte toxice, de exemplu susbtanțele de curățat pot determina leziuni bucale.

Din punct de vedere al investigațiilor, se determină alcoolemia, hemoleucograma, glicemia, electoliții, transaminazele, ph-ul sanguin, bicarbonatul, și se calculează gaura anionică. Gaura anionică are valori normale cuprinse între 12-16 mEq/l și se calculează astfel: [Na] – ([HCO3] + [Cl]), adică din valoarea ionilor de natriu (sodiu) se scade suma dintre valoarea bicarbonatului și a ionilor de clor. (5, 9) Glicemia este obligatoriu de a fi investigată imediat deoarece hipoglicemia poate duce preococe la tulburări neurologice sau chiar la deces. Etanolul provocă acidoză metabolică și respiratorie, cea din urmă predominând la copii și adolescenți, ph-ul sanguin atingând valoarea minimă atunci când alcoolemia este la nivelul maxim. Dintre dezechilibrele electrolitice, cea mai frecvent întâlnită la această categorie de vârstă este hipopotasemia. (11)

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al intoxicației acute cu etanol la copii se poate face cu:

• deshidratare severă – determinată de persistența diareei sau vărsăturilor;
• cetoacidoză diabetică – complicație severă a diabetului zaharat, în general a celui de tip I și este caracterizată din punct de vedere paraclinic de hiperglicemie, acidoză și cetonurie, iar clinic de alterarea conștiinței și vărsături;
• traumă la nivel cranian – se poate însoți de tulburări de conștiință și uneori poate fi asociată cu etilismul acut; 
• hipoglicemie de altă cauză;
• alte intoxicații (de exemplu cu monoxid de carbon). (12, 13, 14)

Tratament

Tratamentul în cazul unei intooxicații cu etanol constă în stabilizarea pacientului.

Tratamentul inițial include:

• asistarea pacienților din punct de vedere al funcției respiratorii și circulatorii (dacă pacientul are risc de aspirație sau ventilația nu este satisfăcătoare, se pot securiza căile aeriene cu o sondă endotraheală);
• obținerea accesului intravenos necesar umplerii volemice în caz de hipotensiune, cu ser fiziologic, la care se pot adăuga vasopresoare;
• menținerea unei temperaturi normale și combaterea rapidă a hipotermiei;
• corectarea rapidă a hipoglicemiei, de obicei cu 2-4 ml/kg de soluție de dextroză 25%;
• corectarea oricăror dezechilibre electrolitice descoperite în urma investigațiilor;
• dacă pacientul ajunge la spital în mai puțin de o ora de la ingestie, se folosește un tub nasogastric cu ajutorul căruia se elimină conținutul gastric (este rar folosit, ținând cont de absorbția rapidă a etanolului);
• dacă pacientul este un adolescent care consumă alcool în mod cronic, i se administrează tiamină, 100 mg intravenos sau intramuscular, pentru a preveni encefalopatia;
• dacă s-a evidențiat co-ingestia unor alte subtanțe, trebuie început tratamentul specific pentru tratarea lor, dacă acesta există;
• convulsiile sunt prevenite prin administrarea de diazepam.

Nu se administrează medicamente cauzatoare de vărsături deoarece există un risc crescut de aspirație, ca urmare a depresiei sistemului nervos central. În plus, nu se recurge la diureză forțată, deoarece 90% din etanol se metabolizează hepatic și doar o mică parte este excretat prin urină.

Indicațiile pentru internarea pacientului sunt:

• semne de afectare neurologică;
• prezența hipoglicemiei;
• cazuri sociale. (10)

Complicații

Riscul apariției complicațiilor la copii și adolescenți este mai mare decât în cazul adulților intoxicați cu etanol. Hipoglicemia, convulsiile hipoglicemice și depresia respiratorie sunt cele mai frecvente complicații la pacienții pediatrici. De asemenea, pot apărea modificări ale statusului mental ce pot duce la traume, acidoză, hipotermie severă, dezechilibre electrolitice severe. Adolescenții care consumă periodic etanol pot dezvolta leziuni neurologice asemănătoare celor ce apar in sindromul alcoolismului fetal. (6, 10)

Prevenție

Este foarte important să se prevină ingestia de alcool atât la copii, cât și la adolescenți.

Măsurile de prevenție pentru copii sunt:

• Parfumurile, apa de gură, aftershave-ul, dezinfectanții, antisepticele, trebuie ținute într-un loc unde copiii nu au acees.
• Copiii nu trebuie să aiba acces la băuturile alcoolice din locuință. Părinții trebuie să fie atenți la băuturile deschise și neterminate, copiii find adesea curioși și surprinzând momentele de neatenție ale celor din jur.  

Adolescenții trebuie informați asupra efectelor nedorite ale etanolului pentru ca aceștia să conștientizeze pericolul. (10)