Nasterea vaginala dupa cezariana

Desi incercarile de a naste vaginal dupa o operatie de cezariana au devenit o practica obisnuita, atat rata de succes, cat si cea a incercarilor a scazut in ultimii 10 ani. In timp ce 40-50% dintre femei au incercat nasterea vaginala dupa cezariana in 1996, doar 20% dintre pacientele cu o nastere cezariana in antecedente au incercat nasterea naturala in 2002. Acest numar coboara spre 10% dintre femei care au reusit nasterea vaginala in 2005.

In ciuda riscurilor cunoscute (1% rata rupturii uterine), cezariana ramane o optiune atractiva pentru multe paciente si conduce la un prognostic de succes intr-un numar mare de cazuri. In comparative, alternativa nasterii cezariene repetate nu este fara riscuri. In plus fata de riscurile inerente ale nasterii cezariene fata de cea vaginala, pacientele pot suferi rupturi uterine inainte de instalarea travaliului.

Decizia de a naste dupa o interventie cezariana este una individuala. Caracteristicele materne si istoricul obstetric pot estima sansa pacientei de a avea un travaliu normal. Acelasi istoric obstetric poate fi folosit pentru a estima riscul pacientei de rupturi uterina.

Daca este posibila se va evita inducerea nasterii, deoarece travaliul indus farmacologic scade probabilitatea de succes si creste riscul de ruptura uterina intr-o incercare de a naste vaginal dupa o cezariana in antecedente. Pacientele trebuie conciliate sa aleaga aceasta metoda dupa ce au fost evaluate timpuriu in evolutia sarcinii si sa se prezinte la control medical cat mai frecvent pentru ca ruptura uterina sa fie recunoscuta si si controlata la timp.

Desigur, consilierea trebuie sa cuprinda intrebarea daca pacienta este interesata sa aiba si alte sarcini in viitor dupa cea curenta. Doua operatii cezariene in antecedente cresc si mai mult riscul la o nastere vaginala dupa cezariana la o alta sarcina. Astfel pentru o sarcina in viitor, pacienta cu o nastere vaginala dupa cezariana in antecedente efectuata cu succes prezinta protective dupa depasirea riscului sarcinii actuale.

Incadrarea sarcinilor in functie de recomandarile Asociatiei Medicilor Ginecologi 2010

Nivelul de evidenta A cuprinde:

• cele mai multe femei cu o nastere cezariana in antecedente si o incizie transversal inferioara sunt candidate pentru nasterea vaginala
• anestezia epidurala poate fi folosita ca parte a delivrentei vaginale dupa o cezariana
• misoprostolul nu ar trebui folosit pentru pacientii care au mai avut o cezariana in antecedente sau o interventie chirurgicala uterina majora.

Nivelul de evidenta B, nasterea vaginala dupa o cezariana poate fi considerata la urmatoarele paciente:

• inducerea travaliului nu este contraindicata
• la femeile cu incizie uterina transversala inferioara care au risc mic de prognostic nefavorabil matern sau neonatal prin versiune cefalica externa si nastere vaginala dupa o cezariana, versiunea cefalica externa pentru prezentatia transversa nu este contraindicata.

Cum poate evolua o nastere vaginala dupa cezariana

Doua prognosticuri specifice sunt de interes in cazul nasterii vaginale dupa o cezariana: nasterea vaginala de succes si ruptura uterina. Alte prognosticuri sunt de asemenea de interes, incluzand prognosticul neonatal, histerectomia si mortalitatea maternal; totusi putine studii au tintit aceste prognosticuri.

Factorii de predictie pentru o nastere vaginala dupa cezariana cu succes:

• o nastere vaginala in antecedente sau o nastere vaginala dupa cezariana
• travaliul spontan, cervix favorabil
• absenta prezentatiei transverse, a placentei previa, herpesului genital
• nasterea inainte de termen.

Factorii de predictive negative pentru nasterea vaginala dupa cezariana:

• obezitatea maternal, statura materna mica
• macrosomia, cresterea varstei materne peste 40 de ani
• inducerea travaliului
• cresterea greutatii intersarcini, varsta gestationala peste 41 saptamani
• diabet zaharat preconceptional sau gestational.

Caracteristicele materne:

Cateva studii au examinat greutatea presarcina si inaltimea cu efecte asupra modului de travaliu. Femeile care sunt mici de statura si cele obeze sunt indicate pentru nasterea cezariana. Nasterea cezariana a fost asociata nu numai cu cresterea greutatii presarcina dar si cu cresterea greutatii gestationale. Au fost efectuate mai multe studii in care s-a aratat ca femeile obeze au un risc mai mare de a esua in incercarea unui travaliu.
Varsta materna a fost de asemenea examinata in cateva studii. Femeile peste 40 de ani care au mai avut o cezariana in antecedente au un risc de 3 ori mai ridicat de a esua in travaliu decat cele sub 40 de ani.
Rasa materna sau etnicitatea au fost examinate ca predictor pentru nasterea vaginala dupa o cezariana nefiind un predictor puternic.

Greutatea la nastere:

O greutate peste 4.000g este asociata cu risc ridicat de 4 ori a unei nasteri cezariene intre femeile nulipare. Cateva studii au demonstrat o diferenta in succesul nasterii vaginale la pacientele cu o greutate la nastere peste 4.000g si la cele cu o greutate mai mica. Cateva studii au demonstrat esecul incercarii intrarii in travaliu in greutatea mare la nastere.

Istoricul obstetric:

Istoricul obstetric este foarte important in termeni de factori de risc pentru nasterea vaginala dupa cezariana. Predictorii succesului ridicat cuprind absenta prezentarii transverse si a placentei previa si nasterile vaginale anterioare. Istoricul de disproportie cefalopelvina, esecul progresiei, absenta nasterilor vaginale in antecedente sau o cezariana anterioara efectuata in stadiul doi de travaliu sunt factori negativi ai succesului intr-o incercare secundara de travaliu.

Inducerea travaliului:

Pacientele care sufera inducerea travaliului sunt la risc ridicat de cezariana fata de cele cu travaliu spontan. Acest fenomen a fost observant la femeile cu o cezariana in antecedente. Cateva studii au demonstrat ca femeile la care le este indus travaliul au un risc de 2-3 ori mai mare de cezariana fata de cele cu travaliu spontan.

Varsta gestationala:

Cresterea varstei gestationale este asociata cu scaderea ratei de nasteri vaginale dupa cezariana cu succes. Trei factori potentiali sunt legati de asocierea varstei gestationale cu rata crescuta de nastere cezariana:

• cresterea greutatii la nastere
• cresterea riscului de intoleranta la travaliu
• cresterea necesitatii de inducer a travaliului.

Examenul cervical la internare:

Nu surprinzator, pacientele care se prezinta in travaliu cu elemente cervicale pozitive la examen au un succes mai mare al nasterii vaginale. Cateva componente ale examenului cervical au fost investigate, incluzand dilatarea cervicala. Cu cat este mai avansata starea cervicala la examenul initial, cu atat rata de nastere vaginala de succes este mai mare. Pacientele care s-au prezentat cu dilatare peste 4 cm au avut 86% succes la nasterea vaginala dupa cezariana.

Intervalul dintre nasteri:

Timpul scurs intre sarcinile unei paciente a devenit recent un predictor interesant pentru un numar de prognosticuri obstetricale. Femeile cu interval intre sarcini de peste 18 luni au sansa de 86% de succes al nasterii vaginale dupa cezariana, in timp ce femeile sub 18 luni au avut o rata de succes de 79%. Aceasta diferenta nu a fost semnificativa statistic, ramanand neclar daca intervalul dintre sarcini afecteaza rata de succes sau doar riscul de ruptura uterina.

Nasterea prematura:

Nasterea si travaliul prematur merita atentie datorita oportunitatii de a reconsilia femeile asupra riscului si beneficiilor unei nasteri dupa cezariana. S-a descoperit un risc scazut de ruptura uterina la femeile cu nasteri premature.

Diabetul gestational sau pregestational:

Un singur studiu a fost facut asupra nasterilor dupa cezariana examinand succesul la pacientele cu diabet. Acesta a demonstrat ca pacientele aveau rata scazuta a succesului travaliului.

Contraindicatiile travaliului dupa o cezariana in antecedente

Unul dintre cele mai semnificative riscuri ale femeilor in aceasta situatie este cel de ruptura uterina. Acest eveniment potential fatal poate avea sechele materne si neonatale semnificative.

Pacientele cu risc crescut de ruptura uterina cuprind:

• cele care au suferit o histerectomie clasica
• cele cu doua sau mai multe nasteri cezariene
• cele cu operatii cu inchiderea uterului intr-un singur strat
• cele care au necesitat inducerea travaliului
• la care a fost nevoie de prostaglandine

Interval intersarcini scurt

• infectia la o cezariana din antecedente.

Pacientele cu risc scazut de ruptura uterina cuprind:

• cele cu travaliu spontan
• pacientele cu nastere vaginala in antecedente
• cele cu interval intersarcini lung
• cele cu nastere inainte de termen.

Tehnica histerectomiei:

Medicii nu se simt in siguranta permitand unei paciente care a avut o histerectomie clasica in antecedente sa initieze nasterea vaginala. Acestea au o rata ridicata a rupturii uterine la urmatoarele sarcini. Deoarece aceste paciente pot prezenta o ruptura uterina inainte de travaliu sunt internate in saptamana 36-37 de gestatie. Riscul in acest grup este de pana la 12%. Studiile arata ca riscul nu este mai mare pentru cele care au avut incizie vertical in segmental uterin inferior fata de cele cu incizie transversal.

Numarul de cezariene in antecedente:

Pacientele cu mai mult de o cezariana sunt la risc ridicat de ruptura uterina. Rata rupturii uterine la pacientele cu doua cezariene este de 3,7%. Riscul creste de 5 ori la femeile cu doua cezariene decat la cele cu o singura cezariana.

Tipul de inchidere uterina:

In timpu ce histerectomia uterina a fost inchisa traditional in cateva straturi, in 1990 unii medici au inceput sa inchida uterul cu un singur strat anatomic. Deoarece segmental uterin inferior este subtire un singur strat induce o hemostaza adecvata. Cateva studii recente au comparat femeile a caror histerectomie a fost inchisa intr-un singur strat cu cele inchise in doua straturi. Rata de ruptura uterina creste de 4 ori la cele cu un singur strat.

Nasterea vaginala in antecedente:

Aceasta pare a fi protectoare pentru rupturile uterine secundare. Un studiu cuprinzand paciente fara nicio nastere vaginala si cele cu o nastere vaginala in antecedente arata pentru primele risc de ruptura de 6,2%.

Infectia in antecedente:

Un studiu recent a aratat ca femeile care au avut infectie la momentul cezarienei au o rata de ruptura uterina crescuta prin vindecarea proasta a histerectomiei.

Travaliul:

In timp ce travaliul pare a fi un factor de risc pentru ruptura uterina, ulte paciente experimenteaza ruptura inainte de debutul travaliului.

• Inducerea travaliului: Inducerea travaliului ca risc pentru ruptura a fost examinat doar in ultimii 5 ani. Un studiu larg a demonstrat ruptura uterina la 2,3% dintre pacientele cu travaliu indus.
• Folosirea oxitocinei: In singurul studiu pe femeile cu o cezariana in antecedente, adaugarea oxitocinei in travaliul timpuriu a demonstrat 5 rupturi in grupul cu oxitocina si niciuna in cel fara. Folosirea excesiva a oxitocinei a fost descrisa conducand la risc ridicat de ruptura uterina.
• Folosirea prostaglandinelor: Indiciile fata de folosirea prostaglandinelor pentru inducerea travaliului raman neclare. Totusi, in cele cateva studii conduse se sublinieaza cresterea ratei rupturii uterine.

Nasterile de gemeni:

Un studiu efectuat arata ca femeile cu gestatii gemene nu par a fi la risc de ruptura uterina.

Prognosticuri asteptate

In consilierea unei paciente fata de decizia intre nasterea vaginala sau o cezariana repetata, cativa factori trebuie pusi in balanta. Rata succesului este importanta. S-a demonstrat ca prognosticul matern este mai bun intr-o nastere vaginala decat in cezariana repetata, dar mai proaste intr-o cezariana dupa o nastere vaginala nereusita.

Un alt factor important de luat in considerare este instalarea rupturii uterine in prognosticul neonatal. Un studiu pe o populatie mare in Scotia a aratat ca 4,5% dintre nasterile cu ruptura uterina au avut un fat mort in timp ce in grupa femeilor fara ruptura nu a existat niciun fat mort. Riscul de encefalopatie hipoxica la nou-nascutii cu ruptura uterina este de 6,3%.

Mai mult, cu fiecare cezariana riscul de morbiditate materna si mortalitate creste. De aceea, pentru femeia care doreste mai multi copii, optarea pentru o nastere vaginala la nulipare este benefica.