Nașterile prin cezariană în timpul travaliului avansat sunt legate de un risc mai mare de cicatrici uterine

Rata nașterilor prin cezariană depășește semnificativ pragurile recomandate de Organizația Mondială a Sănătății, iar vindecarea deficitară a cicatricei uterine rămâne o problemă clinică importantă. O cicatrice de cezariană neomogen vindecată, vizibilă ecografic sub forma unei „nișe” (defect cicatricial), este asociată cu simptome ginecologice, infertilitate secundară și complicații obstetricale în sarcinile ulterioare, inclusiv sarcina pe cicatrice, placenta invazivă anormal și ruptura uterină.
Studiul realizat la University College London Hospitals NHS Foundation Trust între ianuarie 2021 și octombrie 2022 a evaluat prospectiv, prin ecografie transvaginală, modul în care factori antenatali, intrapartum, intraoperatorii și postnatali influențează morfologia și poziția cicatricei de cezariană în raport cu orificiul cervical intern.

Cicatricea de cezariană poate fi localizată la nivel uterin sau cervical, iar formarea unui defect de tip „nișă” are o etiologie multifactorială. Prevalența acestor defecte variază considerabil în funcție de criteriile ecografice utilizate și de selecția populației studiate. Până în prezent, nu există un consens privind tratamentul optim, strategiile de management variind în funcție de simptomatologie și de planurile reproductive ale pacientei.

Studiile anterioare au arătat că cezarienele efectuate în stadiul avansat al travaliului pot crește riscul de naștere prematură spontană ulterioară, cel mai probabil prin lezarea iatrogenă a colului uterin. De asemenea, poziția inciziei uterine este un determinant major al formării cicatricilor de tip „nicșă”, însă alți factori care influențează caracteristicile acestora au fost puțin investigați.

Despre studiu

Studiul a inclus 93 de femei care au născut prin cezariană unică, în travaliu activ (dilatație cervicală ≥ 4 cm) și cu sarcină unică, la vârsta gestațională ≥ 37 săptămâni. Pacientele cu intervenții uterine anterioare (în afara cezarienei) sau cu cezariene multiple au fost excluse.

Evaluarea ecografică transvaginală s-a efectuat între 4 și 12 luni postpartum, folosind sisteme Voluson E8/E10 cu sondă 3D de 4–9 MHz. Defectul cicatricial a fost definit ca o indentare ≥ 2 mm la nivelul liniei de incizie, iar vindecarea a fost cuantificată prin raportul RMT/AMT (grosime miometrială reziduală / grosime miometrială adiacentă), considerat deficitar dacă ≤ 0,5.

Parametrii evaluați au inclus: lungimea, adâncimea și lățimea „nișei”, distanța cicatricei față de orificiul intern al colului uterin, precum și grosimea miometrului adiacent. S-au analizat corelațiile acestor parametri cu dilatația cervicală, stația fetală, tehnica de sutură și factori obstetrici și postnatali.

Rezultate

Cea mai mare parte a cicatricilor (96,8%) au fost vizibile ecografic, iar 37,8% dintre participante au prezentat o „nișă” și 26,7% un raport de vindecare ≤ 0,5. Distribuția cicatricilor în raport cu orificiul intern cervical a fost:

• 57,8% situate cranial (în uter);
• 21,1% la nivelul orificiului intern;
• 21,1% caudal (în colul uterin).

Cezarienele efectuate în travaliu avansat (dilatație 8–10 cm) au fost asociate cu o probabilitate de 8 ori mai mare ca cicatricea să fie localizată în colul uterin (risc relativ 7,8; interval de încredere 95% 2,6–23,4; p<0,001). În medie, aceste cicatrici au fost situate cu 3,7 mm mai jos în raport cu orificiul intern cervical comparativ cu cezarienele efectuate în travaliu incipient.

Pentru fiecare centimetru suplimentar de dilatație la momentul cezarienei, cicatricea a fost poziționată cu 0,88 mm mai jos (p<0,001), iar pentru fiecare centimetru de coborâre fetală, cu 1,5 mm mai jos (p<0,001). Dilatația cervicală s-a dovedit a fi un predictor mai puternic al localizării joase (aria de sub curbă 0,819) comparativ cu stația fetală (aria de sub curbă 0,705).

Factori asociați cu vindecarea deficitară

• Vârsta maternă ≥ 40 ani: risc de 3 ori mai mare de vindecare suboptimală.
• BMI ≥ 25 kg/m²: risc crescut de formare a „nișei” (risc relativ 1,8) și raport ≤ 0,5 (risc relativ 2,8).
• Rezistență vasculară uterină crescută (PI > 2,5): risc de 2,6 ori mai mare de defect cicatricial.
• Gestație ≥ 40 săptămâni: asociată cu o dublare a riscului de „nișă”.
• Tehnica de sutură blocată (locked sutures): risc de 2–3 ori mai mare de defect de cicatrice.
• Făt macrosomic (> 4000 g): risc de 1,8 ori mai mare de „nișă” și de 2,6 ori pentru vindecare slabă.
• Utilizarea agentului hemostatic Fibrillar Surgicel®: asociată cu o reducere a riscului de vindecare deficitară (risc relativ 0,2).

Cicatricile situate la sau sub orificiul intern au prezentat o rată semnificativ mai mare de vindecare deficitară (50%) comparativ cu cele craniale (28,9%; p=0,041).

Discuție

Studiul confirmă că dilatația cervicală și poziția fetală în momentul cezarienei influențează decisiv localizarea cicatricii, iar vindecarea deficitară este frecventă în cicatricile cervicale. Aceste rezultate explică, în parte, legătura dintre cezarienele efectuate la dilatație completă și riscul crescut de naștere prematură spontană în sarcinile ulterioare.

De asemenea, utilizarea suturilor „locked” și creșterea rezistenței vasculare uterine în trimestrul al doilea au fost factori independenți de formare a defectelor cicatriciale. Aceste observații sugerează că tehnica chirurgicală și starea hemodinamică uterină joacă un rol esențial în procesul de vindecare.

Studiul a confirmat și corelația cunoscută dintre vârsta maternă înaintată, indicele de masă corporală crescut și riscul de vindecare defectuoasă. Deși literatura privind metoda optimă de închidere a uterului rămâne contradictorie, rezultatele indică o posibilă legătură între suturile blocante și o vascularizație deficitară la nivelul liniei de incizie.

Implicații clinice

În Marea Britanie, Serviciul Național de Sănătate (NHS) recomandă supravegherea riscului de naștere prematură la femeile cu istoric de cezariană efectuată la dilatație completă. Ecografia postnatală oferă o metodă eficientă de evaluare a poziției cicatricii și de stratificare a riscului pentru sarcinile viitoare.

Totodată, prezența unei „nișe” cicatricial este asociată cu complicații pe termen lung, precum sângerări postmenstruale, durere pelvină, subfertilitate secundară și risc crescut de sarcină pe cicatrice sau dehiscență uterină. Identificarea timpurie și corectarea acestor defecte pot îmbunătăți semnificativ prognosticul reproductiv.

Concluzii

Studiul demonstrează că dilatația cervicală și stația fetală joasă sunt factori independenți care determină poziția cicatricei după operația cezariană, dilatația fiind predictorul principal. Vindecarea suboptimală este asociată cu BMI ≥ 25, rezistență vasculară uterină crescută, vârsta gestațională peste 40 săptămâni și utilizarea suturilor blocante.

Aceste rezultate subliniază importanța optimizării tehnicii chirurgicale și a monitorizării ecografice postnatale pentru a preveni complicațiile materne și obstetricale viitoare și oferă baza pentru cercetări suplimentare privind mecanismele moleculare și structurale ale vindecării cicatricei uterine.