Rabdomioliza

Rabdomioliza reprezintă distrugerea țesutului muscular striat, din diferite cauze, având ca rezultat eliberarea de mioglobină, împreună cu alți compuși toxici și electroliți în fluxul sangvin. Acest lucru determină mioglobinemie (creșterea concentrației de mioglobină în sânge) și mioglobinurie (eliminarea de mioglobină în urină). (1)

În 2002, Americal College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) împreună cu National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) au formulat o definiție completă a rabdomiolizei în care au introdus și elemente de ordin paraclinic: rabdomioliza este definită ca simptomele musculare care sunt însoțite de o creștere a valorii creatin-kinazei, creșterea creatininei asociată cu un pigment brun în urină deteminat de mioglobină.

Sindromul de strivire reprezintă totalitatea manifestărilor sistemice secundare rabdomiolizei de natură traumatică.

Fiziopatologie

Distrugerea fibrelor musculare striate are ca rezultat imediat eliberarea în torentul sangvin de componente intracelulare. Aceste componente, mai ales în concentrații mari, pot avea efect toxic și pot determina chiar decesul pacientului, dacă nu se intervine rapid. Secundar lezării celulelor musculare striate, este eliberată în primul rând mioglobina. Aceasta are o cale de excreție renală, determinând mioglobinurie. Din această cauză, una dintre cele mai frecvente complicații ale rabdomiolizei este insuficiența renală acută deteminată de eliminarea unei cantități mari de mioglobină. De asemenea, din fibra musculară striată distrusă este eliminată creatin-kinaza musculară, aldolază, lactat dehidrogenază împreună cu o cantitate mare de electroliți intracelulari, cum ar fi potasiul.

În mod fiziologic, la nivelul membranei fibrei musculare striate (denumita sarcolemă) se regăsesc canale de sodiu, potasiu și calciu dependente de ATP, care au rolul de a menține o concentrație intracelulară de potasiu crescută, iar concentațiile de calciu și de sodiu intracelular mici. În timpul contracției musculare, are loc un influx fiziologic de calciu, determinând astfel o concentrație intracelulară crescută de calciu, dar temporară, doar pe durata contracției. În cazul unei distrugeri ale sarcolemei sau a unui deficit de ATP, concentrațiile intracelulare și extracelulare sunt perturbate, rezultând un influx masiv de sodiu și de calciu. Sodiul fiind osmotic activ, atrage după el și cantități mari de apă, care determină distrugerea integrității fibrei musculare. O altă cale fiziopatologică poate fi determinată de concentrații patologice de calciu care pot induce apoptoza (moartea celulară). Pe lângă apoptoză, creșterile de calciu intacelulare pot determina o creștere a concentrației de specii reactive de oxigen (care determină distrugeri ADN, peroxidarea lipidelor si proteinelor), distrugeri ale mitocondriilor (atât prin acțiunea directă a calciului intracelular care este în concentrații crescute cât și datorită efectelor speciilor reactive de oxigen). O altă rezultantă a creșterii concentrației de calciu este activarea proteazelor și o activare a fosfolipazei A2, care la rândul ei poate determina o ruptură a membranei celulare și, în consecință, ruptura mușchiului. Atfel, cele două procese fiziopatologice sunt interdependente, ducând în final la rabdomioliză.

Cauze și factori de risc

Orice tip de injurie musculară poate determina rabdomioliza. Mecanismele de inducere a radbomiolizei pot fi împărțite în două categorii: cauzate de ruptura fibrei musculare striate sau cauzate de scăderea concentrației de ATP, care perturbă funcționalitatea normală a canalelor de la niveulul membranei fibrei musculare striate.

Mecanisme care determină rabdomioliza:

• Traumatisme directe de tipul acidentelor auto, căzăturile de la înălțime, strivirilor musculare.
• Exercițiu fizic intens poate determina dezinserția fibrei musculare secundar exercitării unei presiuni mai mari decât cea maximă suportată de aceasta. Datorită energiei înalte exercitate, există posibilitatea rupturii fibrei musculare striate. Un studiu de cohortă realizat pe membrii unei bazei militare au arătat o incidență de 22,2 cazuri de dezinserției la 100.000 de militari. (3) De asemenea, în cazul unei suprasolicitări fizice, din cauza influxului masiv de calciu pentru a realiza contracțiile musculare, există riscul de apoptoză.
• Sindroame termodependente.

Sindromul neuroleptic malign, secundar administrării incorecte de neuroleptice, caracterizat de febră, rigiditate musculară, status mental alterat și disfuncții neurovegetative. De cele mai multe ori, rabdomioliza apare fie din cauza creșterii temperaturii de la nivelul fibrelor musculare straite, fie din cauza contracțiilor involuntare puternice care pot duce la o dezinserție musculară cu rabdomioliză.
Hipertemie severă, cu o temperatură corporală de peste 40,5°C. Acest staus este asociat cu rabdomioliză, hipotensiune, acidoză lactică, coagulare intravasculară diseminată și hipoglicemie. Este mult mia rar întâlnită la femei, datorită efectului protectiv al estrogenului. (5)
Hipertermia malignă, asociată cu o patologie a canalelor de calciu de la nivelul sarcolemei, cu simptome de tip rigiditate musculară, hiperventilație, tahicardie, febră, instabilitate hemodinamică și acidoză lactică. Aceasta apare secundar anesteziei generale, cu o incidență de 1 la 100.000 de adulți. (4)

• Medicamente

Statinele, spre exemplu simvastatinul, atorvastatinul, lovastatinul, rosuvastatinul. În jurul anului 1980, statinele au început să fie prescrise foarte mult, pentru efectele benefice pe aparatul cardiovascular, oferind protecție împotriva acidentelor vasculare cerebrale și infarctului miocardic acut. Dar, în 2012, US Food and Drug Administration (FDA) trage un semnal de alarmă asupra multiplelor reacții adverse pe care statinele le au, printre care și rabdomioliza. (2)
Medicamente din sfera psihiatrică, precum amitriptilina, haloperidolul, litiul, benzodiazepinele, barbituricele, clorpromazine.
Agenți antilipidici precum ezetimibe, ciprofibrați, clofibrat, gemfibrozilul.
Abuzul de substanțe de tipul alcoolului, cocainei, heroinei sau opioidelor, amfetaminei sau metamfetaminei.
Antihistaminice, spre exemplu difenhidramina sau doxilamina.
Altele - diuretice tiazidice, vasopresina, propofol, salicilați, teofilina, halotan, monoxid de carbon, arsenic, azatioprina, quinidine.

• Ischemie - lipsa fluxului sangvin și, automat, a oxigenului la nivel muscular duce la rabdomioliză cu necroză. Acest lucru poate fi întâlnit la diabetici care prezintă foarte frecvent stenoze seriate la nivelul arterelor membrelor inferioare, care pot fi obstruate complet în final, ducând la o absență totală a fluxului de sânge inferior de obstrucție (piciorul diabetic). Alte cauze de ischemie pot fi reprezentate de evenimente tromboembolice, compresia în cazul sindromului de compartiment, carboxihemoglobinemia severă. (7)
• Dezechilibre hidroelectrolitice.
• Tulburări metabolice.
• Boli ereditare, precum distrofia Duchenne.
• Infecții - etiopatologia incriminând hipoxie tisulară secundară sepsisului sau deschidratării, eliberarea de toxine bacteriene, febra asociată sepsisului, invazia directă a fibrei musculare de către agentul etiologic, tremorul sau contracțiile involuntare determinate de starea febrilă (frisoanele). Agenți infectioși care pot determina complicații de tip rabdomioliză sunt Legionela, dar pot fi incriminate și etiologii virale precum virusul Coxachie, Influenza A și B, HIV, Herpes Simplex, Citomegalovirus, virusul Epstein Barr. (6), (7)

Semne și simptome

Semnele și simptomele pot fi puțin diferite, în funcție de etiologia rabdomiolizei. Atfel, uneori semnele afecțiunii primare pot fi mult mai evidente decât cele ale rabdomiolizei, spre exemplu într-un proces infecțios poate fi predominant sindromul febril.

Triada clasică ce definește rabdomioliza este mialgia (durerea musculară), slăbiciunea musculară și urina brună (determinată de pigmentul mioglobinei).

Una dintre afecțiunile care însoțesc aproape mereu rabdomioliza este insuficiența renală secundară toxicității mioglobinei eliminată prin urină. Pacientul poate prezenta inclusiv manifestări de tipul șocului hipovolemic în cazul afectărilor musculare întinse secundar pătrunderii apei în fibrele musculare striate cu scăderea volului plasmatic.

În funcție de cât de largă este afecțiunea musculară, pacientul poate avea greutăți în mișcarea membrelor sau segmentelor afectate, până la paralizie de natură musculară.

Diagnostic

Diagnosticul clinic se bazează pe examenul pacientului și pe anamneză. În acest fel se poate decela uneori și cauza rabdomiolizei, spre exemplu când este relatat un traumatism sever în acea zonă. De asemenea, trebuie exclusă o etiopatoligie medicamentoasă sau secundară abuzului de substanțe (droguri sau alcool), lucru care se poate face tot printr-o simplă anamneză. Clinic, se inspectează zona respectivă pentru a putea decela eventualele modificări de tip strivire sau alte tipuri de traumatisme evidente.

Diagnosticul paraclinic

Analizele de laborator pot fi sugestive pentru rabdomioliză. Cele mai sugestive modificări sunt reprezentate de mioglobinurie și de valori plasmatice crescute ale creatin-kinazei, ambele modificări fiind secundare destrugerii fibrei musculare cu eliberarea masivă a acestor compuși în circulație. Concentrația de mioglobină crește foarte rapid, la câteva minute după distrugerea masei musculare, cu eliminare urinară rapidă. Creșterea nivelului de creatin-kinază serică este mai lent, aceasta crescând la două ore post rabdomioliză, uneori chiar și după 12 ore, cu nivelul maxim după 3 până la 5 zile și cu o scădere a concentrației plasmatice în 6 până la 10 zile. Acest lucru este util deoarece, în primele ore după acuza simptomelor, mioglobina eliberată este mult mai sugestivă decât creatin-kinaza serică, ce are creșteri mai lente. Pe de altă parte, dacă simptomatologia este acuzată ca fiind mai veche, atunci nivelul de creatin-kinază este mai expresiv. Valorile creatin-kinazei pot fi până la de cinci ori mai mari decât limita superioară a normalului. (8) Pentru a controla funcția renală având în vedere complicația foarte frecventă asociată a insuficienței renale, se impune dozarea ureei și a creatininei.

Modificările electroliților pot fi obiectivabile printr-o ionogramă: hiperpotasemie, hiperfosfatemie, hipocalciemie la început care în timp poate vira către hipercalciemie. O altă modificare este reprezentată de scăderea pH-ului cauzată de formarea de lactat. (11) Modificările ionice, în special hiperpotasiemia secundară ieșirii potasiului din celula musculară striată, poate determina complicații cardiace obiectivabile pe electrocardiogramă cu bradicardie, aritmii cardiace până la stop cardiac în cazul uneor valori foarte mari.

Investigațiile imagistice sunt foarte utile pentru a putea decela distrugerile masei musculare, mai ales în cazul pacienților care nu sunt capabili de a relata ce s-a întâmplat (frecvent întâlnită la pacienții care consumă heroină și care pot avea multiple episoade de convulsii cu contracții puternice musculare care pot determina rabdomioliză). Ecografia musculară este o investigație non-invazivă prin care se pot decela multiple zone hiperecogene sugestive pentru o injurie musculară recentă. (9) De asemenea, se poate efectua și un examen de rezonanță magnetică nucleară (RMN) sau computer tomograf (CT). Leziunile pot fi obiectivabile prin aceste investigații imagistice. (10) Uneori pot apărea ca și complicație calcificări ectopice musculare, vizibile prin efectuarea unei scanări cu substanță de contrast (tecnețiu 99).

Biopsia musculară este indicată pentru a putea pune un diagnostic cert de rabdomioliză pe baza modificărilor specifice ale acesteia vizibile la microscopul optic. Uneori, biopsia musculară poate orienta și către cauza rabdomiolizei, spre exemplu când este vorba despre miopatii mitocondriale sau patologii cu acumulare masiva de glicogen intramuscular sub formă de depozite vacuolare intracelulare.

Testarea genetică, mai ales când rabdomioliza apare la copii, pentru a putea exclude o patologie genetică cu afectare musculară ce poate determina aceste rupturi sau distrugeri ale fibrelor musculare striate.

Tratament

Diagnosticul de rabdomioliză impune un tratament care să prevină, în primul rând, insuficiența renală acută determinată de nivelul crescut de mioglobină și deshidratarea cu hipovolemie și hipotensiune secundară pătrunderii de apă în compartimentul muscular afectat. Aceste două complicații pot fi mai mult sau mai puțin exprimate în funcție de întinderea și de volumul de fibre musculare striate afectate. În acest sens, pacientul trebuie monitorizat atent și se montează o perfuzie cu clorură de sodiu izotonică (cu o recomandare de 1 până la 2 litri pe oră) petru a putea preveni sau trata, în funcție de caz, aceste două posibile aspecte. Este necesară montarea unei sonde urinare pentru a putea monitoriza excreția urinară, precum și alți parametrii (mioglobinuria, bilanțul hidroelectrolitic). De asemenea, trebuie acordată atenție restabilirii echilibrului acido-bazic. (12)

Tratamentul trebuie să includă și managementul condițiilor asociate, spre exemplu restabilirea unei temperaturi a corpului normală în cazul hipertermiilor, tratamentul antibiotic sau antiviral în cazul infecțiilor bacteriene. Este necesară oprirea aportului de substanțe care pot fi incriminte în etiopatologia rabdomiolizei, pentru a preveni agravarea acesteia. În cazul unui sindrom de compartiment, fasciotomia este indicată.