Transplant hepatic

Complicatiile post-transplant hepatic

Cele mai frecvente probleme in transplantul hepatic sunt rejectia acuta a allogrefei, tromboza vasculara, strictura sau scurgerea biliara si infectia. Acesti pacienti sunt expusi si riscului de a dezvolta neoplasme. Efectele adverse ale imunosupresiei pot complica de asemei evolutia pacientului.

Respingerea allogrefei hepatice acuta si cronica:
Rejectul acut apare la 20-70% dintre cazuri mai frecvent la 7-14 dupa transplant cu disfunctia grefei. Rejectul acut este reprezentat clinic prin icter cu functie hepatica anormala. Bilirubina si fosfataza alcalina cresc, alaturi de enzimele hepatice. Alte simptome cuprind febra, sensibilitatea hepatica si eozinofilia. Se trateaza prin administrarea de steroizi. Regimurile sunt eficiente la 80% dintre transplanturi. Terapiile alternative cuprind tratamente cu anticorpi monoclonali.
Rejectul cronic de grefa hepatica se manifesta prin obliterarea gradata a ductelor biliare mici si modificari vasculare. Apare la 5% dintre transplanturi. Diagnosticul se pune prin biopsie hepatica. Rejectul cronic al grefei este o cauza majora de insuficienta a grefei. Se poate prezenta cu icter, prurit, cresterea bilirubinei, a fosfatazei alcaline.

Infectia:
Infectia in prima perioada dupa transplant este mai ales bacteriana, desi riscul de infectie fungica este ridicat. Aceasta este perioada cind pacientii sunt imunosupresati. Infectiile sunt mai ales nosocomiale cu enterococi, stafilococi, anaerobi, candida. Sunt frecvent intra-abdominale: colangita, abcese abdominale.
Pacientii infectati prezinta febra, durere abdominala, icter sau sunt aismptomatici datorita imunosupresiei. Se practica teste complete care cuprind urinoanaliza, biochimie, teste hepatice, hemoleucograma, coagularea, hemocultura, radiografii abdominale si toracice.
In timpul primelor 6 luni cele mai multe infectii sunt datorate virusurilor sau organismelor oportuniste. Dupa primele 6 luni riscul de infectie este similar cu al populatiei generale.

Infectia cu citomegalus virus este cea mai frecventa infectie virala si apare in primele 3 luni posttransplant. Acest virus infecteaza 80% dintre transplanturile hepatice. Este rar fatala daca nu disemineaza si nu afecteaza grefa. Infectiile virale pot fi primare sau reactivate. Pacientii prezinta frecventa stare de rau, febra, artralgii, limfocite atipice, trombocitopenie, transaminaze moderat ridicate. Tratamentul cu ganciclovir intravenos este eficient.

Nefrotoxicitatea:
Insuficienta renala, cerebrala, osteoporoza si bolile cardiovasculare sunt consecinte ale terapiei imunosupresoare. Folosirea de tacrolimus si ciclosporina determina efecte negative asupra rinichilor. Acest fenom este relationat de doza. Folosirea tacrolimusului induce convulsii. Osteoporoza este asociata cu imunosupresia de lunga durata.

Neoplazia:
Unul dintre efectele adverse ale imunosupresiei este cresterea riscului de neoplazie, care este cea de-a doua cauza de deces in transplant. Pacientii sunt la risc ridicat de a dezvolta limfoame, carcinoame scuamoase si tulburari limfoproliferative posttransplant. Carcinomul scuamos al pielii este cel mai frecvent cancer posttransplant. Nu creste riscul de cancer de prostata, colonic, de sin sau pulmonar.

Tromboza arteriala hepatica:
Tromboza arteriala hepatica trebuie suspectata la orice pacient cu febra brusca si cresterea enzimelor hepatice. O hemocultura pozitiva este patognomonica. Echografia Doppler este o metoda noninvaziva eficienta pentru a evalua patenta arterei hepatice. Daca vasul nu poate fi vizualizat bine sau suspiciunea clinica este mare se indica arteriografia. Tromboza arteriala hepatica se prezinta cu gangrena hepatica acuta, sepsis si insuficienta hepatica acuta. Se necesita retransplantare urgenta.

Infectia candidozica:
Poate determina infectie invaziva sistemica sau locala la pacientii imunosupresati. Daca speciile de candida cresc in peste doua locuri, chiar daca nu sunt hemoculturi conditia trebuie considerate infectie sistemica. Tratamentul este amfotericina B intravenoasa.

Bolile limfoproliferative:
Se pot dezvolta in orice moment de la o luna pina la 14 ani dupa transplant, desi majoritatea cazurilor se dezvolta in primul an. Aceste leziuni sunt asociate cu infectia cu virusul Epstein-Barr. Prezentarea clinica variaza si cuprinde limfadenopatie, febra, scadere ponderala, durere abdominala, amigdalita, transpiratii nocturne, infectii ale tractului respirator superior, diaree. Cele mai multe leziuni sunt policlonale. O evolutie fulminanta este neobisnuita iar tratamentul este reducerea imunosupresiei si aciclovir.

Hipertensiunea arteriala:
Se poate dezvolta drept consecinta a procesului de imbatrinire sau ca efect advers al medicatiei imunosupresive.

Diabetul zaharat:
Unele imunosupresante pot determina diabet in perioada de posttransplant. Pacientii vor urma o dieta si programe de exercitii fizice, hipoglocemiante orale si chiar insulina. Simptomele de diabet cuprind sete, cresterea frecventei urinarii, vedere incetosata si confuzie.