Tratamentul si ingrijirea unei persoane in coma

Coma este o afecțiune severă a creierului, care presupune perturbarea totală, iar în cele din urmă abolirea funcțiilor somatice, în timp ce funcțiile vegetative pot fi conservate. În comă se produce sistarea bruscă şi persistentă a vigilenței şi a stării de conştiență, cu pierderea cunoştiinței.

Pot fi descrise cazuri particulare de comă, cu păstrarea cunoştinței, în acest context fiind implicată atât scoarța cerebrală, cât şi alte elemente structurale învecinate ei (formațiunile subcordiale şi mezodiencefalice). [1], [2], [3]

Primul ajutor în cazul persoanelor aflate în comă

În cazul persoanelor depistate în stări comatoase este necesară luarea măsurilor de urgență prin realizarea următoarelor obiective:

• Prevenirea apariției insuficienței respiratorii acute. În cazul bolnavilor aflați în stare de comă se recomandă respectarea unor măsuri de prevenire a obstrucției căilor aeriene: bolnavul trebuie poziționat în decubit dorsal cu capul în hiperextensie, respectiv în decubit lateral în cazul în care există risc de apariție a vărsaturilor, se elimină mucozitățile şi eventualele resturi de mâncare din cavitatea nazală, se recomandă scoaterea protezei dentare, plasarea pipei Guedel în spațiul orofaringian pentru prevenirea căderii limbii spre posterior (risc de asfixie). În cazul bolnavilor aflați în stop cardio-respirator se recomandă inițierea resuscitării.
• Crearea unui abord venos, care va fi util ulterior pentru administrarea medicației de salvare şi a soluțiilor perfuzabile.
• Întreruperea hemoragiei. În cazul bolnavilor cu hemoragie (secundară unor accidente, agresiuni fizice, intervenții chirurgicale, etc.) se realizează hemostaza şi se administrează mască sangvină pentru înlocuirea sângelui pierdut.
• Monitorizarea permanentă a funcțiilor vitale. În cazul bolnavilor aflați în comă se recomandă monitorizarea continuă a frecvenței cardiace, a tensiunii arteriale, a frecvenței respiratorii, a diurezei, a saturației în oxigen in sângele arterial sau periferic. De asemenea, este necesară urmărirea funcțiilor vegetative, se urmăreşte aspectul tegumentelor (cianoza periferică poate fi un semn de hipoxie secundară stopului cardio-respirator), reflexul de deglutiție, mărimea pupilelor, comportamentul bolnavului. [1], [2], [3], [4], [5]

Măsuri de îngrijire a bolnavilor în comă

Bolnavul aflat în stare de comă trebuie plasat într-o cameră cu o temperatură cuprinsă între 18 şi 20 grade Celsius, într-un pat dotat cu saltea pneumatică compartimentată, prevăzută cu apărători laterale şi utilaje auxiliare, care au rolul de a preveni căderea şi lovirea bolnavului, în cazul în care acesta devine agitat.

Bolnavul trebuie poziționat în decubit dorsal, cu capul rotit spre partea laterală, pentru a împiedica căderea limbii spre glotă, prevenind astfel asfixia. De asemenea, poziția de decubit lateral stâng sau drept poate fi adoptată, pentru facilitarea drenajului secrețiilor aflate în cavitatea bucală, în cazul bolnavilor cu diferite afecțiuni cronice ale tractului respirator. În cazul bolnavilor care şi-au păstrat cunoştința, poate fi adoptată poziția semişezândă, în lipsa altor contraindicații.

Este absolut necesară asigurarea funcției respiratorii şi permeabilizarea căilor aeriene superioare. În cazul hipersecrețiilor traheobronşice se recomandă eliminarea acestora prin aspirare cu seringa Guyon sau cu aparatul de aspirare a secrețiilor. Se asigură libertatea căilor respiratorii şi evitarea căderii limbii spre posterior, prin hiperextensia capului. În cazul bolnavilor cu saturație în oxigen (SaO2) scazută sub 55%, precum şi în caz de apariție a semnelor de hipoxie (cianoza extremităților, cianoza buzelor, cianoză periorală, etc.), se indică oxigenoterapie.

În cazul bolnavilor cu febră, se recomandă administrarea de antipiretice (Ibuprofen, Paracetamol) şi împachetări reci.

Bolnavii care prezintă vărsături, trebuie poziționați în decubit lateral, cu capul întors pe o parte, pentru a favoriza eliminarea lichidului de vărsătură şi evitarea aspirației.

Se recomandă montarea unei sonde vezicale, pentru monitorizarea diurezei. Se indică spălarea zilnică a sondei cu soluție de acid boric 3% preîncălzit la 36 grade Celsius, pentru evitarea infectării sondei.

În cazul bolnavilor cu constipație, se recomandă efectuarea clismelor evacuatoare. În cazul bolnavilor meteorizați, se realizează aspirație gastrică pentru evacuarea stomacului şi a intestinelor. De asemenea, se recomandă plasarea unui tub de gaze la nivel rectal (pentru eliminarea gazelor), care va fi îndepărtat dupa doua ore, pentru a preveni astfel apariția escarelor.

Este necesară toaletarea zilnică a bolnavilor aflați în comă. Aceştia vor fi spălați pe segmente, pentru a preveni apariția infecțiilor.
Igienizarea cavității bucale se poate realiza prin spălarea de doua ori pe zi a gurii cu un tampon cu vată îmbibat în ceai de muşețel sau în solutie de acid boric 1%. Se recomandă îndepartarea protezei dentare. Toaletarea buzelor, a gingiilor şi a limbii se va realiza prin spălare cu glicerină boraxată. Pentru evitarea fisurilor care pot apărea la nivelul buzelor, se recomandă aplicarea de vaselină pe suprafața acestora.
Spălarea ochilor se va realiza cu ceai de muşețel sau acid boric 4%. Pentru a preveni uscarea corneei, se recomandă instilarea de două sau trei ori pe zi a câte o picătură de vitamina A în sacii conjunctivali.
Spălarea părului trebuie realizată la un interval de o săptămână. În cazul femeilor, se recomandă pieptănarea zilnică a părului.

Pentru a preveni apariția escarelor, se ecomandă mobilizarea bolnavului la fiecare oră, cu schimbarea frecventă a poziției din decubit dorsal în decubit lateral stâng, apoi în decubit lateral drept. De asemenea, se recomandă pudrarea pielii bolnavului cu pudră de talc.

Administrarea alimentației

În cazurile in care reflexul de deglutiție este păstrat, se recomandă alimentarea bolnavului pe cale orală. În cazurile in care refluxul de deglutiție este abolit, este necesară alimentarea bolnavului pe sonda nazo-gastrică sau prin perfuzie. Se recomandă efectuarea bilanțului hidric, prin urmărirea lichidelor administrate bolnavului şi a cantității de urină emisă.

Se recomandă prevenirea tromboembolismului prin masarea frecventă a extremităților şi mobilizarea pasivă a bolnavului. In cazul bolnavului care necesită anticoagulare, se recomandă administrarea de heparină.
În cazul bolnavilor cu hemiplegie, se recomandă prevenirea imprimării unei poziții vicioase ale membrelor paralizate, prin mobilizarea pasivă, de trei sau patru ori pe zi a articulațiilor afectate.

Se recomandă urmarirea continuă a stării de sănătate a bolnavului comatos și identificarea precoce a oricărei modificări patologice: apariția edemelor, modificarea colorației tegumentare, dimensiunea pupilelor, apariția halenei, etc. [1], [2], [3], [4], [5]

Tratamentul administrat persoanelor aflate în comă

Tratamentul administrat în comă depinde foarte mult de etiologia comei (boala care a determinat apariția comei).

• În cazul unui bolnav diagnosticat cu infecție a creierului sau a structurilor învecinate, se recomandă administrarea antibioticelor.
• În comele secundare accidentului vascular hemoragic se administrează factori de coagulare (factorul VII al coagulării recombinat-Novoseven).
• În caz de hipertensiune intracraniană, se poate administra Manitol 20%.
• În cazul bolnavilor care prezintă convulsii sau crize epileptice, se pot administra benzodiazepine (precum Diazepam, Midazolam, Lorazepam).
• În comele secundare accidentului vascular ischemic se recomandă administrarea heparinelor cu greutate moleculară mică (precum Enoxaparină, Dalteparină, Nadroparină, Tinzaparină), a heparinelor nefracționate, a Fondaparinei sau a antagoniștilor vitaminei K (precum Acenocumarol, Warfaină, Fenprocumon, etc.).
• În coma hipoglicemica se administrează soluții perfuzabile de glucoză.
• În accidentele vasculare severe, fără răspuns la tratamentul medicamentos, se recomandă intervenție chirurgicală.
• În coma hiperosmolară diabetică se administrează insulină pentru combaterea hiperglicemiei.