Comele toxice la copil

Coma reprezinta pierderea persistenta a capacitatii de trezire (vigilizare).
In fata comei toxice se urmareste depistarea elementului de gravitate care poate fi:
depresie respiratorie, insuficienta cardio-vasculara, alterarea si profunzimea leziunii neurologice.

Coma toxica reprezinta un termen valabil pentru primele 24-48 ore de la ingerarea toxicului.
Diagnosticul de encefalopatie toxica poate fi pus dupa 24-48 ore si se caracterizeaza prin: agravarea comei, prezenta semnelor neurologice care pledeaza pentru dezinhibarea centrilor subcorticali (agitatie psihomotorie, contractii tonico-clonice sau miscari anarhice, modificarea sensibilitatii, semne vegetative (midriaza, tahipnee, tahicardie, transpiratii).

Gravitatea comei toxice depinde de natura toxicului. Din acest motiv este foarte importanta identificarea lui prin: anamneza, semne clinice si dozare de laborator. Intereseaza in mod expres doza absorbita, timpul scurs de la momentul intoxicatiei si starea de sanatate a organismului anterioara accidentului.

Coma depasita presupune:
- abolirea reactivitatii: midriaza areflectica bilaterala, reflex corneean abolit;
- abolirea respiratiilor spontane (dupa debransarea de pe ventilator cand presiunea dioxidului de carbon este sub 40 mmHg);
- pierderea termoreglarii;
- traseul electroencefalografic (EEG) este un traseu liniar.

Tratament – atitudini generale

Obiectivele in instituirea terapiei in cazul comelor toxice sunt: asigurarea ventilatiei si a stabilitatii cardiovasculare (ABC -ul), tratamentul complicatiilor si favorizarea eliminarii toxicului.
Asigurarea ventilatiei si a stabilitatii cardio-vasculare prevede:
- repaus digestiv, sonda de drenaj gastric;
- pozitie de securitate: cap flectat pe spate si orientat lateral dreapta, pipa Guedel (pentru a nu inghiti limba);
- aspiratia secretiilor din faringele inferior.

Oxigenoterapie consta in:
- ventilatie asistata sau traheotomie, la nevoie;
- monitorizarea tensiunii arteriale (TA), ECG
- corectarea hipovolemiei se face prin: plasmexpander, amine vasoactive; se administreaza Dopamina 5-10 μg/Kg/min (1 f Dopamina 10 ml are 50.000 μg); 1 fiola + 40 ml glucoza 5 % (1 ml are 1.000 μg)
- corectarea acidozei si reechilibrare hidroelectrolitica.

Tratamentul complicatiilor consta in:
- evitarea escarelor;
- evitarea ulcerelor corneene prin: comprese cu ser fiziologic sau instilatii repetate cu colir;
- tratamentul hipertermiei;
- tratamentul convulsiilor se face prin administrare de Diazepam 0,3-0,5 mg/Kg intra-venos;
- tratamentul tulburarilor de ritm si a stopului cardiac prin manevre si medicatie specifica.

Favorizarea eliminarii toxicului este foarte importanta. Aceasta prevede indepartarea toxicului de la poarta de intrare, precum si dupa ingestie.

Indepartarea toxicului la poarta de intrare se face functie de localizarea acestiua. Daca poarta de intrarea este reprezentata de catre mucoasa oculara si tegumente se are in vedere spalarea abundenta cu apa simpla sau ser fiziologic caldut. Toxicul localizat la nivelul capului se poate indeprta prin tunderea parului si spalare abundenta cu apa si sapun; situatie intalnita frecvent in intoxicatia cu organofosforate. Daca mucoasa respiratorie reprezinta poarta de intrare a toxicului se are in vedere scoaterea din mediu a pacientului, eliberarea cailor respiratorii, oxigenoterapie; la nevoie se face intubatie si ventilatie asistata. Daca mucoasa digestiva reprezinta poarta de intrare a toxicului se face spalatura gastrica cu acizi slabi (acid acetic 1 %) in prima ora de la ingestia substantelor caustice alcaline, iar in cazul ingestiei acizilor corozivi se administreaza apa albuminoasa.

Pentru indepartarea toxicului ingerat se folosesc mai multe metode. In primul rand se provoaza varsatura. Acesta are eficienta doar in prima ora de la ingestie. In functie de locul in care se aplica aceasta metoda posologia va fi diferita. La domiciliu se face administrarea de apa simpla, pentru a dilua agentul toxic si provocarea varsaturilor. Se face excitare faringiana cu un obiect neascutit sau chiar cu degetul; important este sa nu se produca leziuni faringiene. La spital se administreaza copilului solutie Ypeca; daca are sub 1 an se da o doza de 5 ml, daca are intre 1-12 ani se administreaza o doza de 10-15 ml, iar unui copil mai mare de 12 ani i se administreaza o doza de 30 ml.
Se dilueaza cu apa, suc de fructe de 5-10 ori. Varsaturile apar dupa maxim 20 minute. Se poate repeta manevra dupa 25-30 minute in cazul in care nu s-a produs varsatura.
Copilul va fi asistat de cadre medii sau medic si parinti.

Spalatura gastrica se face in scopul indepartarii toxicelor aflate inca la nivelul stomacului si limitarea absorbtiei. Metoda nu este utila in: intoxicatii cu hipnotice, benzodiazepine. In schimb este utila in intoxicatia cu antidepresive triciclice, antiaritmice, barbiturice, digitala, teofilina. Spalatura gastrica se poate face in aceste cazuri chiar la 6 ore de la ingestie. Important este ca aceste precautii sa fie luate in cazul unei deglutitii normale, functia respiratorie normala si hemodinamica normala.
Contraindicatiile sunt in cazul intoxicatiilor cu substante caustice, petrolifere, spumante, in cazul instalarii comei (spalatura se va face numai dupa intubatie oro-traheala), in colaps, ileus, in intoxicatii cu stricnina, in caz de convulsii, pierederea reflexului de inghitire (pericol de cai false, inhalatii).

Cantitatea de lichide care trebuie administarata este de 150-200 ml. Se repeta pana la clarificarea lichidului de spalatura, fara a se depasi 2-3l in 10-12 pasaje.
Inainte de extragerea sondei se va administra carbune activat oficinal; pentru un copil mai mic de 10 Kg se administreaza 10-20g, unui copil de 10-15 Kg i se administreaza 20 g, iar pentru un copil de 15-20 Kg se administreaza o cantitate de 30 g.

Exista anumite situatii particulare de administrare de antidoturi in locul carbunelui activat: Nacetil cisteina in intoxicatia cu paracetamol, doza fiind de 140 mg/Kgc;
Tiosulfat de sodiu, doza fiind de 2-4g si avand ac efect neutralizarea hipocloritilor de sodiu sau potasiu; colestiramina, in doza de 1-4 g se administreaza in intoxicatii digitalice teofilina, antidepresive triciclice; sulfat de magneziu solutie 2-5% se administreaza in cantitate de 100-200 ml in intoxicatia cu plumb.

Administrarea de purgative
La sfarsitul spalaturii gastrice se administreaza clasic sulfat de sodiu sau magneziu 2-3 g/an de varsta. Eficienta este scazuta. Nu se va utiliza daca timpul de la ingerarea toxicului e mai mare de o ora.

Indepartarea toxicului din circulatie se face pe cale respiratorie prin intubatie si ventilatie asistata pentru toxice volatile : alcooli, benzen, cetone, cloroform, oxid de carbon. Se monitorizeaza presiunea oxigenulu (pO2), presiunea dioxidului de carbon (pCO2) pentru ca exista pericolul alcalozei respiratorii. O alta metoda de indepartare a toxicului este pe cale renala; se face prin diureza osmotica cu manitol de concentratie 10%, ser glucozat 10% si electroliti. Diureza osmotica alcalina contine 1/3 manitol 10%, 1/3 bicarbonat Na 14 ‰, 1/3 glucoza 10% cantitatea de lichide totale fiind de 2-3 ori mai mare decat cele fiziologice.
Aceste metode sunt indicate in intoxicatii cu barbiturice, carbamat, fenotiazine.

Antagonizarea toxicului circulant sau terapia antidot are la baza mai multe mecanisme. Un prim mecanism il reprezinta formarea cu toxicul a unui compus inert. De exemplu se foloseste Desferal in intoxicatia cu fier, D-Penicilamina in intoxicatia cu plumb (Pb), cupru (Cu) si EDTA in intoxicatia cu plumb (Pb), mercur (Hg), fier (Fe). Un alt mecanism are la baza faptul ca se accelereaza detoxifierea sau inhiba sinteza metabolitului agresiv. De exemplu N-acetilcisteina inhiba formarea para-qinoniminei responsabila de leziune hepatica. Un ultim mecanism are ca efect deplasarea toxicului de pe situsurile de actiune: Naloxon pentru opiacee, Flumazenil pentru benzodiazepine.

Epurarea extrarenala consta in hemodializa. Indicatiile acestei metode sunt numai pentru toxicele cu volum mic de distributie, greutate moleculara mica. De asemenea corecteaza si tulburarile hidroelectrolitice si acidobazice.
Epurarea extrarenala prevede si dializa peritoneala. Aceasta este indicata in special la sugar, dar are o eficienta mai redusa decat hemodializa.
Se fac si hemoperfuzii pe coloana de carbune activat prin interpunerea in circuit a unui cartus de carbune activat. Se utilizeaza ca metoda terapeutica si plasmafereza, precum si exsanguinotransfuzia utilizata in special la nou-nascut

Indicatiile metodelor sus amintite sun in cazul intoxicatiile cu barbiturice, tranchilizante (Difenilhidantoina, Primidon, Meprobamat, Codeina, Cloralhidrat), alcooli (alcool etilic, metilic, etilenglicol), Digoxin, Ciclofosfamida, Methotrexat, Hidrazida, Paracetamol, Teofilina, Amanita faloides, Hexaclorura de benzen, antidepresive triciclice, toxice halogene (bromuri, cloruri, ioduri), toxice diverse (anilina, tiocianat, opiacee, chinina).

Antidoturi specifice pentru diverse tipuri de intoxicatii sunt:
- pentru anticolinergice antidotul este fizostigmina administrata in doza de 1-2 mg intra-venos;
- antidepresivele triciclice au ca antidot bicarbonat de sodiu (Na), administrat in doza de 1-2 mg/Kgc intra-venos;
- betablocantii au ca antidot glucagon administrat in doza de 5-10 mg intra-venos;
- etilen glicolul (antigel) se trateaza cu antidotul numit alcool etilic 10% administrat pe cale intra-venoasa in doza de 10 mg/Kg;
- izoniazida are ca antidot vitamina B6;
- metalele grele precum mercur (Hg), aur (Au), nichel (Ni), plumb (Pb) au ca antidot Dimercaprol administrat pe cale intr-musculara in doza de 3mg/kg la 4-6 ore;
- methemoglobinizante au ca antidot albastru de metilen administrta in doza de 1mg/kg sau vitamina C in cantitate de 1g intra-venos;
- Paracetamolul are ca antidot Nacetilcisteina administrata pe cale intra-venoasa sau per-oral, in doza de 150 mg/kg;
- parasimpaticomimetice au ca antidot atropina administrata pe cale intra-venoasa, in doza de 0,05 mg/kg.

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:

Un test care ar putea indica dacă un pacient își va reveni din comă în mai puțin de un an sau nu

Când o persoană se află în comă, familia și cei apropiați așteaptă indicii privind momentul în care cel �...

Telemedicina ar putea facilita monitorizarea pacienților aflați în comă

Îngrijirea și supravegherea medicală a pacienților aflați în comă în unitățile de terapie intensivă sunt...

Scala de comă Glasgow

Scala de comă Glasgow este un instrumenet prin care se poate stabili și monitoriza nivelul de conștiență al un...

Tratamentul si ingrijirea unei persoane in coma

Coma de lungă durată - evoluție și șansele de recuperare

Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:

Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.

intră pe forum