Aftele bucale (Ulcerele bucale)

Aftele bucale sunt ulcere superficiale sau profunde care pot aparea oriunde pe mucoasa cavitatii bucale. Aftele bucale sunt cele mai intilnite tipuri de ulcere bucale.

Cel putin una din cinci persoane dezvolta afte bucale intr-un anumit stadiu al vietii. Femeile sunt afectate mai frecvent decit barbatii. Aftele bucale apar de obicei intre virstele de 10 si 40 de ani si au un caracter recurent. Perioada de remisiune intre aparitia aftelor poate fi de zile, saptamini, luni sau ani. Aftele bucale vor aparea din ce in ce mai rar la virsta adulta.

Ulcerele bucale se regasesc de obicei pe zonele mobile ale cavitatii bucale, cum ar fi limba sau fata interna a buzelor si obrajilor si la baza gingiilor. Ulcerele bucale incep ca o umflatura mica rosie si sensibila care da senzatia de arsura pentru intervalul de o zi. Aftele rupte sunt acoperite cu o membrana galbena sau alba si marginite de un halou rosu. In general, aceste afte se vindeca in doua saptamini fara cicatrice. Febra este rara, iar aftele bucale sunt rar asociate cu alte boli. De obicei o persoana prezinta o singura sau citeva afte bucale in acelasi timp.

Majoritatea persoanelor experimenteaza prima afta in jurul virstei de 10-20 de ani. Copiii sub 2 ani pot dezvolta de asemenea conditia patologica. Frecventa recurentei aftelor variaza considerabil. Unele persoane prezinta doar una sau doua episoade pe an, in timp ce altele prezinta serii continue de afte bucale.

Cauza care duce la aparitia de ulcere bucale nu este bine cunoscuta si se presupune a fi multifactoriala. Ulcerele bucale sunt datorate unei bacterii sau unui virus, desi alergia la un anumit tip de bacterie care se gaseste in cavitatea bucala le poate declansa. Pot fi manifestarea unei reactii alergice la anumite alimente. Studiile arata ca aftele bucale pot fi determinate de un sistem imun deficitar care utilizeaza proprii anticorpi pentru a distruge celulele mucoasei bucale. Lipsa unor vitamine si micorelemente poate determina aparitia de ulcere bucale. Stresul emotional si trauma locala sau lezarea mucoasei prin periaj, proteze dentare sau alimente fierbinti, fumatul pot toate fi factori predispozanti pentru aparitia aftelor. Alte cauze posibile pentru aftele bucale includ bolile autoimune, perioada menstruatiei.

Nu este nevoie de tratament pentru aftele bucale. Nu exista tratament care sa le previna aparitia sau recurenta. Se pot adopta doar masuri generale care sa includa evitarea alimentelor sarate, care sa irite, evitarea atingerii aftelor cu bauturi sau alimente prin masticatia unilaterala, eliminarea cauzelor posibile care pot sa determine ulcerele bucale (periajul puternic, aparatele dentare, alimentele fierbinti). Se pot aplica topice sau spalaturi bucale cu clorhexidina pentru a ameliora durerea si care sa ajute ulcerele sa se vindece mai repede. Pastele cu steroizi pot ameliora durerea si inflamatia. Topicele trebuie aplicate zilnic direct pe aftele bucale pentru a reduce iritatia prin alimentatie si periaj.

Anumite boli sunt asociate cu aparitia frecventa de ulcere bucale: boala Crohn, boala celiaca, boala Bechcet, lupusul eritematos sistemic si infectia HIV/SIDA.

Patogenia aftelor bucale

Factorii care duc la aparitia de afte bucale nu este clari. Acestea pot fi manifestarea unor boli de etiologii diferite. Aftele nu par a fi infectioase, contagioase sau transmise sexual. Mecanismele imune se considera ca joaca un rol la persoanele predispuse genetic.

Factorii predispozanti descoperiti includ:

• deficitul hematinic: pina la 20% dintre persoanele cu deficit de fier, folat sau vitamina B
• malabsorbtia din afectiunile intestinale: 3% dintre pacienti experimenteaza aceste afte mai ales in boala celiaca, boala Crohn, anemia pernicioasa, acrodermatita herpetiforma
• stopatul fumatului poate precipita sau exacerba aftele
• trauma: muscarea mucoasei, purtarea de aparate dentare, periajul puternic, alimentele fierbinti, sarate, acide
• factorii endocrini la unele femei: aftele sunt legate de nivelul de progesteron din faza luteala din ciclul menstrual, ulcerele pot regresa temporar in sarcina
• alergiile la alimente, ulcerarea la sulfatul lauryl de sodiu un detergent continut de unele produse pentru igiena, agentii de savoare, uleiurile esentiale, acidul benzoic, cimbrul, glutenul, laptele, nucile, cafeaua, ciocolata, cartofii, brinza, citricele, condimentele
• deficitele imunitare: la pacientii cu infectie HIV/SIDA, neutropenia ciclica, boala Bechcet
• medicamentele, mai ales antiinflamatoriile nesteroidiene, alendronate si nicorandil pot produce leziuni asemanatoare cu aftele
• infectiile virale au fost asociate cu dezvoltarea de afte: herpes virus, varicela zoster virus, human papilloma virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes simplex virus 1 si 2, specii de Helicobacter, streptococi.

Simptome si diagnostic

Diagnosticul pentru aftele bucale este predominant clinic. Pacientii descriu un stadiu prodromal cu senzatie de arsura la locul de aparitie a aftei cu 1-2 zile inainte. Pacientii cu afte recurente mentioneaza factori precipitanti cum ar fi trauma locala sau hipersensibilitatea. Este importanta de stiut virsta la care a debutat prima afta, deoarece acestea debuteaza dupa pubertate, iar ulcerele herpetiforme sunt rare la copii. Trebuie notata dimensiunea, numarul si durata acestora.

Aftele bucale recurente se impart in trei categorii:

• ulcere aftoase minore: 80%
• ulcere aftoase majore
• ulcere herpetiforme.

Caracteristicele ulcerelor aftoase minore (ulcerele Mikulicz) cuprind:

• apar mai ales la persoanele intre 10-40 de ani
• determina simptome minime
• sunt rotunde sau ovale de 2-4 mm in diametru
• prezinta o baza care este initial galbena si se coloreaza in gri pe masura ce se epitelizeaza si vindeca
• sunt inconjurate de halou eritematos si edem
• se gasesc mai ales pe zonele nekeratinizate mobile ale mucoasei bucale, buze, obraji, planseul bucal, fata ventrala a limbii, sunt rare pe zonele keratinizate ale palatului sau limba dorsala
• apar in grupuri de 1-6 ulcere
• se vindeca in 1-7 zile si reapar la interval de 1-4 luni, nu lasa cicatrice.

Caracteristicile ulcerelor aftoase majore (ulcerele Sutton, periadenita mucosa necrotica recurenta) includ:

• sunt mai mari si dureaza mai mult, de recurenta mai frecventa si mai dureroase
• sunt rotunde sau ovale, dar de dimensiuni mai mari si asociate cu edem marginal
• ajung la dimensiuni de 1 cm in diametru
• se gasesc doar in zone ale mucoasei orale, incluzind zona dorsala a limbii sau palatul
• apar in grupuri de 1-6 ulcere simultan, se vindeca greu in 10-40 de zile
• recurenta este foarte frecventa, se pot vindeca fara cicatrice
• se asociaza cu VSH crescut sau viscozitate plasmatica.

Caracteristicile ulcerelor herpetiforme cuprind:

• se regasesc la grupe de virste mai inaintate, mai ales la femei
• incep prin veziculare care trece rapid in ulcere punctate, multiple, discrete
• implica mucoasa bucala, cea keratinizata si nekeratinizata, cresc in dimensiuni si devin coalescente lasind ulcere rotunde mari
• se vindeca in 10 zile sau mai mult, sunt foarte dureroase, apar atit de frecvent incit ulcerarea este practic continua.

Restul mucoasei este normal, semnele vitale sunt normale. Evidentele clinice ale deshidratarii pot include scaderea in greutate, tahicardia, hipotensiunea, extremitati reci, umplere capilara intirziata, fontanela deprimata, membrane mucoase uscate, turgorul pielii scazut sau scaderea umectarii axilare.

Caracteristicile tegumentului trebuie sa fie normale, dar in sindromul Bechcet, eritemul multiform, boala mina-picior-gura, infectia herpex simplex, lichem plan, sindromul dulciurilor, lupus, varicela sau variola poate fi prezent si eritemul.

Diagnostic

Studii de laborator

• nu sunt disponibile teste de laborator care sa confirme diagnosticul
• pentru a face diagnosticul diferential cu alte afectiuni sunt necesare hemoleucograma, profilul biochimic, status nutritional
• nivelul seric al fierului poate fi scazut
• la pacientii deshidratati si catabolici, analiza urinii, biochimia serica pot diferentia hipoglicemia si acidoza metabolica.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: artrita, conjunctivita, uretrita, boala Crohn, herps simplex, HIV/SIDA, boala celiaca, sifilis, lupus, varicela, zona zoster, boala Bechcet, cancerele mucoasei bucale, dermatita de contact, manifestatii dermatologice ale bolilor gastrointestinale si hematologice, boala mina-picior-gura, pemfigus, febra periodica, faringita, sindromul de adenita cervicala centrala.

Tratament

In cele mai multe cazuri evolutia naturala este spre vindecare spontana. Totusi unii pacienti prezinta episoade de recurenta care tin citiva ani. Pentru acesti pacienti este indicat tratamentul daca disconfortul este semnificativ. Reducerea durerii si duratei ulcerarii sunt tintele tratamentului. Studiile au demonstarat eficacitatea topicelor corticosteroidice si a antimicrobienelor.
Factorii predispozanti trebuie corectati sau evitati. Pacientele care relateaza aparitia de afte bucale in timpul menstruatiei pot beneficia de supresia ovulatiei prin contraceptie cu progesteron.

Tratamentul medical

Topicele se regasesc sub forma de:
geluri, creme, paste
uleiuri, sprayuri, apa de gura.

Corticosteroizii topici ramin terapia cea mai importanta. Poate fi utilizat un spectru larg de corticosteroizi. Acestia reduc simptomele, dar nu si rata recurentei ulcerelor.

Cele mai folosite preparate sunt urmatoarele:

• hemisuccinat de hidrocortizon
• traiamcinolone acetonide in carboximetil celuloza pasta administrat de patru ori pe zi
• betametazona sodium fosfat tableta dizolvata in 15 ml de apa si clatirea gurii cu solutia de patru ori pe zi.

Preparatele de hidrocortizon si triamcinolona sunt populare deoarece nu determina supresie adrenala semnificativa. Betametazona, fluocinonide, fluticasone, clobetasol sunt mai potente si eficiente, dar prezinta ca efect edvers supresia adrenala si predispozitia la candidoza.

Tetraciclinele topice pot reduce severitatea ulceratiei, dar nu afecteaza recurenta: doxiciclina capsule de 100 mg dizolvate in 10 ml de apa si administrate ca apa de gura pentru trei minute sau tetraciclina 500 mg si nicotinamida 500 mg administrata de patru ori pe zi poate reduce dureata ulceratiei. Tetraciclinele trebuie evitate la copii mai mici de 12 ani.

Apa de gura cu gluconat de clorhexidina reduce severitatea si durerea.

Agentii antiinflamatori pot fi de ajutor. Se folosesc agenti topici cum ar fi benzidamina si amlexanox.

Daca ulcerele sunt mici si putine sunt de ajuns doar anestetice locale: lidocaina, benzocaina. Anestezicele injectate local pot fi necesare pacientilor cu dureri severe. Tabletele mucoadezive care elibereaza ulei de citrice si sare de magneziu ca si penicilina G topica s-au dovedit eficiente pentru reducerea durerii si scaderea timpului de vindecare fara efecte adverse.

Thalidomida a fost eficienta la aftele bucale care nu raspund la tratament din stomatita aftoasa di boala Bechcet, desi efectele secundare sunt problematice.

Daca aftele nu raspund la topice poate fi necesara imunomodularea sistemica. Agentii sistemici includ: colchicina, prednisonul, azatioprina si thalidomida.

Se recomanda:

• subsalicilatul de bismut care protejeaza mucoasa si accelereaza epitelizarea
• multivitaminele, evitarea utilizarii de sodium lauril sulfate folosit in detergenti igienici orali si care distruge mucoasa.

Fumatul

S-a evidentiat o relatie intre fumat si reducerea recurentei aftelor. Intr-un studiu efectuat incidenta aftelor era mai redusa la persoanele care fumau. Tabacul poate creste keratinizarea mucoasei care isi descreste susceptibilitatea la ulcerare. Nicotina, o substanta solubila local, poate juca un rol in prevenirea aftelor. Subiectii experimentelor au prezentat un rebound al aparitiei aftelor dupa ce au stopat fumatul. Aceste descoperiri nu justifica si nu recomanda utilizarea fumatului sau a nicotinei pentru a controla conditia patologica.

Tratamentul chirurgical

Unii pacienti nu raspund la terapiile farmacologice topice sau sistemice.

Terapia laser este una dintre cele mai intrigante tratamente. Studiile arata ca acesta amelioreaza durerea imediat, accelereaza vindecarea si reduce recurenta.

Terapia cu ultrasunete aplicata de doua ori pe zi are un beneficiu modest. Aplicarea de nitrat de argint promoveaza modificarea leziunii intr-o arsura. Unele studii arata scaderea durerii, dar nici unul scurtarea perioadei de vindecare.

O alta terapie este biopsierea leziunilor. Cind aftele bucale sunt biopsiate, leziunea se modifica dintr-una mediata imun intr-una traumatica. Se crede ca aceste leziuni traumatice sunt mai putin dureroase si se vindeca mai repede decit aftele bucale tipice.

Complicatiile aftelor orale recurente cuprind:

• infectia bacteriana secundara este rara
• pacientii cu forma de ulcere aftoase majora pot prezenta cicatrici semnificative
• leziunile dureroase pot determina alimentarea si hidratarea adecvata, ducind la deshidratare si deficite nutritionale
• pacientii cu infectia HIV/SIDA prezinta ulcere rezistente la terapia corticosteroida topica, se poate administra corticosteroizi sistemici dar acestria prezinta efecte adverse importante, mai ales infectiile bacteriene oportuniste.