Fobiile specifice

Fobiile sunt cunoscute inca din antichitate, insa descrierea lor s-a facut dupa numeroase clasificari abia in a doua jumatate a secolului XX. Descrisa la inceput ca nevroza fobica, in 1952 American Psychiatric Association a separat fobiile in clasificarea sa, plasand tulburarile fobice in grupa tulburarilor anxioase alaturi de tulburarile obsesiv-compulsive, suprimand termenul anterior.

Elementul esential pentru fobiile specifice este frica persistenta de un stimul (obiect sau situatie), alta decat frica de a avea un atac de panica. Fobiile specifice cele mai comune dintre ele in populatia generala, desi nu in mod necesar la cei care solicita tratament, implica animalele, in special cainii, serpii, insectele si soareci, altele implica vederea sangelui sau a plagilor, spatiile inchise, inaltimile si calatoria cu avionul. In timpul oricarei faze a tulburarii, expunerea la stimului fobic simplu provoaca aproape invariabil un raspuns anxios imediat.

Diagnosticul de fobie specifica este pus numai daca comportamentul de evitare interfereaza cu rutina normala a persoanei sau cu activitatile sociale uzuale ori cu relatiile cu altii, sau daca exista o suferinta marcata in legatura cu faptul de a-i fi frica. Cele mai multe ori fobiile care incep in copilarie dispar fara tratament, insa cele care persista pana in perioada adulta se remit rar fara tratament. Deteriorarea persoanei poate fi minima, daca obiectul fobic este rar si usor de evitat.

Terapia conventionala a tulburarilor anxioase presupune asocieri de anxiolitice precum si o serie de tehnici de psihoterapie, existand un numar mare de medicamente eficiente dintre care se poate alege (antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei, benzodiazepine). Psihoterapia in asocierea cu tratamentul farmacologic este mai eficace decat oricare din aceste tratamente aplicate separat. Psihoterapia cognitiv-comportamentala aplicata are la baza un principiu foarte simplu si anume acela ca orice comportament atat cel normal cat si cel anormal sunt invatate, prin urmare pot fi si dezvatate. Prin urmare, pacientul in loc sa evite situatiile care ii produc frica acesta se va confrunta cu ele in mod gradat. In ultima perioada in acest arsenal terapeutic s-a impus un nou domeniu, si anume acela de terapie prin realitate virtuala, folosita cu succes in randul fobiilor specifice: teama de paianjeni, claustrofobie.

Ce este fobia?

Fobia este o teama angoasanta, frica persistenta si irationala, o neliniste care poate merge pana la o teroare paralizanta si de evitare nejustificata, declansata de stimuli obisnuiti inofensivi - obiecte, substante, fenomene, fiinte, persoane, situatii, actiuni. Termenul de fobie, atat pentru psihiatru cat si pentru omul de pe strada, semnifica o frica de o intensitate extrema, persistenta, sesizata de catre subiect ca fiind irationala. Aceasta este determinata de prezenta sau doar de anticiparea prezentei unui obiect, vietate sau situatie. Elementul central al fobiilor este anxietatea, care este o stare de tensiune, nejustificata sub aspectul obiectului, pericolul fiind nedefinit, reactia este supradimensionala si neadecvata. Importanta este distinctia intre anxietate si frica - elementul deranjant este delimitat, nonconflictual in frica, dar este nedefinit, imaginar, conflictual in anxietate.

Incidenta

In clinica sunt intalnite, de regula, fobiile specifice concomitent cu alte tulburari psihice (anxioase, afective, toxicodependente, etc). Se estimeaza ca numai 12-30% dintre indivizi solicita asistenta pentru fobiile specifice.
In ceea ce priveste frecventa fobiilor specifice in functie de sex, rata femei/barbati este de aproximativ 2:1, aceasta rata variind si in functie de subtipul fobiei. Astfel, 75-90% dintre indivizii fobici cu subtipuri de animale si de mediul natural sunt femei. Si in cadrul subtipului sange-injectii-plagi aproximativ 55-70% dintre indivizii fobici sunt femei.

Prevalenta

Prevalenta pe viata a anxietatii se ridica pana la 25%, defalcata pe diverse subtipuri in felul urmator:

• 3,5% tulburarile de panica,
• 13,3% fobii sociale,
• 2,5% tulburare obsesiv-compulsive,
• 5,3% agorafobie,
• 11,3% fobii specifice,
• 5,1- anxietatea generalizata.

Studii recente facute pe loturi considerabile de persoane adulte a evidentiat ca fobiile legate de mediu in general sunt cele mai comune (13,2%), urmate indeaproape de fobiile de animale (7,9%), apoi fobiile legate de sange-injectii (3%). Desi fobiile sunt frecvente in populatia generala, ele duc rar la o deteriorare sau detresa (slabirea functiilor vitale) suficienta care sa justifice un diagnostic de fobie specifica. Prevalenta raportata poate varia in functie de pragul utilizat pentru determinarea deteriorarii sau detresei si numarul de tipuri de fobii examinate.

Elemente specifice culturii, etatii si sexului

Continutul fobiilor variaza in functie de cultura si de etnie. De exemplu, frica de magie sau de spirite este prezenta in multe culture si trebuie sa fie considerata fobie specifica numai daca frica este excesiva in contextual culturii respective si cauzeaza modificari in viata individului. Fobiile specifice pot fi mai frecvente la straturile socio-economice inferioare, desi datele sunt mixte. La copii, anxietatea poate fi exprimata prin exclamatii, pusee de agitatie sau agatarea de ceva anume. Adesea, copii nu recunosc ca fricile lor sunt excesive sau nejustificate si relateaza rar modificarile in legatura cu faptul ca au fobii. Fricile de animale si de alte obiecte din mediul natural sunt foarte frecvente si de regula sunt tranzitorii in copilarie. Un diagnostic de fobie specifica nu este justificat daca fricile duc la o deterioare semnificativa clinic (de exemplu, refuzul de a merge la scoala din cauza fricii de a nu intalni un caine pe strada).

Patern familial pentru fobii specifice

Exista un risc crescut pentru fobiile specifice la membrii familiei celor cu aceasta afectiune. De asemenea, exista unele date care sugereaza ca poate exista o agregare in familii dupa tipul de fobie (de exemplu, rudele biologice de gradul intai ale persoanelor cu fobii specifice de animale este posibil sa aiba aceleasi fobii, dar nu in mod obligatoriu de acelasi animal, iar rude de grad unu cu fobii specifice de tip situational este posibil sa aiba aceleasi fobii de situatie). Fricile de sange si de plagi prezinta sabloane familiale extrem de puternice.

Tipuri de fobii specifice

Americanii descriu urmatoarele subtipuri de fobii specifice, si anume:

• de animale: daca frica este provocata de animale sau insecte cu debut in general in copilarie.
• de mediul natural: daca frica este provocata de componente ale mediul natural ca de exemplu furtunile, inaltimile, apa; are la fel un debut in general in copilarie.
• de sange - injectii-plagi: daca frica este provocata in momentul vederii sangelui sau a unei plagi sau de efectuarea unor interventii sau procedure medicale si este extrem de frecventa.
• de spatiu: daca frica este provocata de anumite situatii cum ar fi transportul public, tunelele, podurile, lifturile sau spatiiile inchise sau deschise; acesta are o distributie cu doua varfuri: unul in copilarie si unul in jurul anilor 20 de viata.
• de alt tip: daca frica este produsa de alti stimuli decat cei enumerate mai sus.

Cele mai frecvente fobii specifice intalnite din multitudinea lor sunt urmatoarele:

• acrofobia - teama de inaltime;
• aerofobia - teama de zbor, de spatii deschise de aer;
• agorafobia - teama de spatii inchise;
• aichomofobia - teama de obiecte ascutite;
• algofobia - teama de durere (sau odynophobia);
• arachnofobia - teama de paianjeni;
• cancerofobia - teama de cancer (sau carcinomatophobia);
• chromofobia - teama de culori;
• claustrofobia - teama de a fi in spatii inchise, stramte;
• demonofobia - teama de spirite;
• diabetofobia - teama de diabet;
• dipsofobia - teama de bautura;
• electrofobia - teama de electricitate;
• entomofobia - teama de insect;
• ereuthofobia - teama de a se inrosi;
• erythrofobia - teama de culoarea rosie;
• glossofobia - teama de a vorbi in public;
• hematofobia - teama de sange (sau homophobia);
• hydrofobia - teama de apa;
• maniafobia - teama de a innebuni;
• microfobia - teama de germeni, de microbi;
• mysofobia - teama de infectii;
• necrofobia - teama de cadavre;
• nosofobia - teama de a contacta o boala (sau pathophobia);
• nictofobia - teama de intuneric sau de noapte;
• osmofobia - teama de mirosuri;
• photofobia - teama de lumina;
• stenofobia - teama de spatii inguste;
• thalassofobia - teama de mare;
• thantofobia - teama de moarte;
• toxicofobia – teama de intoxicatii, otraviri (sau toxiphobia);
• xenofobia - teama de straini (sau zenophobia);
• zoofobia - teama de animale.

Tablou clinic al fobiilor specifice

Elementul esential in fobii specifice este reprezentat de catre frica pe care o simte subiectul care are o intensitate disproportionata, este irationala, persistenta si se poate repeat oricand. Aceasta frica se poate mari foarte mult in intensitate in contactul cu obiectul fricii si poate capata oricand aspectul unui atac de panica cand persoana vine in contact cu respectivul obiect sau cu situatia de care ii este frica. Atata timp cat nu intra in contact persoana cu obiectul sau situatia de care ii este atat de tare frica, simptomatologia este redusa sau poate fi absenta in totalitate.

Uneori, tabloul clinic poate fi mai complex, adaugandu-se si semne de anxietate generalizata (este nelinistit, usor slabit, are greutati de a se concentra, este iritabil, are dificultati de a dormi sau are un somn agitat), stari de depersonalizare (simte ca cineva din exterior ii urmareste trairile si propriul corp, se simte ca intr-un vis), semne de depresie (se simte trist, pare infricosat, scaderea interesului pentru diverse activitati zilnice, tulburari de somn, sentimente de vinovatie, ganduri negre), insa intotdeauna fobiile raman simptomul de prim plan. Este necesara stabilirea trasaturilor de personalitate a individului, evaluarea abilitatilor sale sociale si gradul de socializare (daca are prieteni, daca la serviciu nu are probleme, cum isi petrece timpul liber), cautarea tuturor resurselor atat din interior cat si din exterior care i-ar putea induce o stare de tensiune, analizarea atmosferei din familia din care provine dar si a eventualelor evenimente negative din viata sa care pot avea un rasunet indelungat.

Fobiile specifice implica pierderea controlului, panicarea dar si unele manifestari somatice (la nivelul organelor) ale anxietatii si a fricii cum ar fi cresterea ritmului cardiac sau scurtarea respiratiei si uneori chiar lesinul in momentul expunerii la obiectul sau situatia temuta. Uneori atacurile de panica sunt intarziate si nu apar imediat la confruntarea cu stimulul fobic, ci putin mai tarziu depinzand de situatia in care se afla persoana in respectivul moment. Rar, dar se poate intampla ca peroana sa se expuna si sa indure situatia fobica, insa acesta experimenteaza o anxietate intensa.

De obicei in copilarie nu se pune diagnosticul de fobie specifica deoarece constientizarea naturii excesive si nejustificate apare odata cu inaintarea in varsta. Daca fobia nu modifica semnificativ functionarea persoanei diagnosticul nu este pus.

Diagnostic

Criterii de diagnostic pentru fobii specifice

• acuza principala este reprezentata de frica marcata si persistenta, care este in exces si nejustificata provocata de prezenta sau anticiparea unui obiect sau o situatie specifica;
• prin expunerea la stimulul fobic provoaca aproape intotdeauna un raspuns anxioas care poate lua forma unui atac de panica;
• persoana in cauza recunoaste ca frica sa este exagerata si nu o poate justifica, lucru care nu este valabil insa si la copii;
• stimulul fobic (situatia, obiectul) este evitat pe cat se poate de subiect sau indurate cu o anxietate marcata;
• toate aceste evenimente afecteaza considerabil rutina normala de zi cu zi a persoanei, cu activitatea profesionala si familiala;
• la persoanele cu varsta sub 18 ani afectarea trebuie sa dureze de cel putin 6 luni;
• pentru a avea un diagnostic cat mai complet trebuie specificat si tipul de fobie specifica.

Diagnostic diferential

Inainte de a diagonostica o tulburare anxioasa este imperios necesara excluderea unor boli organice care ar putea mima anxietatea:

• hipertiroidismulul,
• aritmiile sau alte boli cardiace,
• boli pulmonare,
• hipoglicemie,
• feocromocitom.

In al doilea rand, trebuie excluse tulburarile date de:

• uzul unor substante care ar putea fi anxiogene (cafeina, tranchilizante, hipnotice, coca-cola)
• sevrajul la anumite substante (alcool, tranchilizante, hipnotice, droguri- marijuana, LSD, cofeina)
• greseli de respiratie (hiperventilatia)
• depresia anxioasa
• diverse tulburari somatoforme
• tulburari de personalitate.

In acest sens se efectueaza urmatoarele examinari si teste:

• puls,
• tensiune arteriala atat in picioare (ortostatism) cat si culcat (clinostatism),
• analize sangvine,
• glicemie,
• calcemie,
• hormonii tiroidieni (T3, T4),
• electrocardiograma (si de efort),
• electroencefalograma,
• fundul de ochi;
• in ipoteza suspiciunii unei afectiuni mai rare se recurge la ecocardiografie, computer-tomografie.

Majoritatea personelor care solicita un consult de specialitate psihiatric se afla dupa un sir lung de investigatii in diverse clinici. Desi destul de frecvente in copilarie nu se justifica un diagnostic de fobie specifica decat daca aceasta afectiune afecteaza semnificativ viata si activitatea persoanei.

Tratamentul farmacologic

Conduita terapeutica in fobiile specifice presupune asocierea tratamentului farmacologic cu psihoterapia, la care in ultimul timp s-a impus un nou domeniu si anume acela de terapie virtuala.
Succesul in tratamenul farmacologic este consecinta a doua conditii:

• un diagnostic corect si identificarea afeciunilor asociate
• disponibilitatea partilor implicate si o administrarea cat mai corecta a tratamentului specific afectiunii.

S-a constatat o eficienta certa a trei clase de agenti terapeutici si anume:

• antidepresive triciclice,
• inhibitori selective ai recaptarii serotoninei (ISRS), ISRS fiind recomandati ca medicatie de electie in majoritatea tulburarilor fobic-anxioase.
• benzodiazepine.

Efectele terapeutice ale anxioliticelor sunt diminuarea anxietatii, reducerea starii de tensiune psihica, induce si mentine somnul, echilibreaza starile emotionale, relaxare muscular.

Din categoria antidepresivele triciclice, imipramina are efecte principale antipanica; fiind medicamentul cel mai studiat in atacul de panica si agorafobie. Atacurile de panica sunt blocate eficient de imipramina administrate in doze mici, insa dozele mari influenteaza destul de tarziu comportamentul evitant si anxietatea anticipatorie. Se recomanda inceperea cu doze foarte mici, apoi se va creste doza lent, mentinandu-se doza maxima timp de 6 luni apoi se continua timp de 1 an cu jumatate din doza maxima. Efectele dorite se instaleaza dupa 2-4 saptamani, devenind mai evidente in timp mai lung. Clomipramina este considerata superioara imipraminei prezinta avantajul instalarii mai rapide a efectelor antipanica si a administrarii unice zilnice. Desi prezinta aceasta superioritate se „bucura” insa de o complianta scazuta din partea pacientilor datorita efectelor secundare anticolinergice (confuzie, uscaciunea gurii, constipatie, ritm cardiac accelerat).

Benzodiazepinele au efecte de calmare rapida si de sedare, fiind eficiente in tratamentul fobiilor, dar si a tulburarilor de panica si starilor de agitatie asociate tulburarilor afective bipolare. Datorita riscului de dependenta psihologica, administrarea benzodiazepinelor trebuie sa se faca pe termen scurt, mai ales la persoanele la care simptomele anxietatii nu sunt controlate prin inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei. Pentru a evita dependenta de denzodiazepine acestea trebuie folosite pe perioade scurte de timp (1-2 saptamani) si in doze moderate care sa nu produca fenomene semnificative de toleranta, dependenta sau sindrom de dependenta. Instalarea sindromului de abstinenta depinde de durata tratamentului cu benzodiazepine, doza administrata, de timpul de injumatatire al medicamentului si rata cu care a fost intrerupta administrarea.

Sindromul de abstinenta consta in:

• anxietate,
• nervozitate,
• iritabilitate,
• oboseala,
• ameteli,
• tremor,
• tulburari ale somnului.

Cand este necesara intreruperea tratamentului se va avea grija ca aceasta sa se faca gradat, lent (25% pe saptamana).

Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) sunt de prima alegere pentru tratamentul depresiilor, dar si al tulburarilor obsesiv-compulsive si al tulburarilor de panica; cele mai cunoscute sunt Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina, Citalopramul. In ceea ce priveste structura chimica, acesti agenti nu au caracteristici molecular comune, ceea ce explica faptul ca unii indivizi raspund la un ISRS, dar nu raspund la altul. In general dozele administrate de ISRS in tulburarile fobice sunt mai mari decat cele utilizate in tratarea depresiei. In cazul intreruperii bruste a utilizarii ISRS, in special a celor cu timp de injumatatire scurt (Paroxetina, Fluvoxamina) poate aparea un sindrom de sevraj constand in: ameteli, slabiciune, greata, cefalee, depresie, anxietate, tulburari de somn, scaderea capacitatii de concentrare, simptome de cai aeriene superioare, parestezii (amorteli, furnicaturi). Fluoxetina determina mai rar acest sindrom deoarece timpul de injumatatire al metabolitului sau depaseste o saptamana si se elimina in mod gradat. ISRS nu prezinta interactiuni cu majoritatea medicamentelor.

Psihoterapie pentru fobiile specifice

Psihoterapia cognitiv-comportamentala pentru fobii specifice se refera la desensibilizarea sistematica si se bazeaza pe supozitia ca atat comportamentul normal cat si cel anormal sunt invatate. Deci, daca un comportament este invatat, el poate fi si dezvatat. Aceasta dezvatare se realizeaza prin metoda expunerii progresive la stimuli care produc teama, cu alte cuvinte, subiectul, in loc sa evite situatiile anxiogene, se confrunta cu ele in mod gradat. Astfel, subiectul se convinge ca situatia nu e chiar atat de periculoasa. Cu cat fobia este mai complexa, cu atat terapia va dura mai mult, dar de regula dureaza in medie 8 sedinte, dupa care se considera ca pacientul a invatat suficient pentru a practica singur metoda cu un ajutor minim.

Studiile au aratat ca metoda desensibilizarii sistematice da rezultate in acest tip de fobii in proportie de 80-90%.

Desensibilizarea sistematica „in vivo” (in realitate) este indicata atunci cand acest lucru este posibil cu ajutorul exercitiilor reale pentru fobiile de situatii si obiecte, care usureaza realizarea unei ierarhizari a situatiilor producatoare de anxietate. Chiar stapanirea unei situatii reale ii confera subiectului o satisfactie mai mare si mai multa incredere in sine. Se pot utiliza frecvent si material ajutatoare, poze cu serpi, cu caini, paianjeni. Dezavantajul acestei tehnici consta in faptul ca este consumatoare de timp si este costisitoare in plan financiar, uneori expunerea fiind chiar imposibila, iar unii autori au aratat ca pentru pacienti este prea anxiogena, producand uneori situatii neasteptate.

Desensibilizarea in plan imaginativ are avantajul ca subiectul reproduce in planul mintii orice situatie doreste. Mai mult, in situatii imaginare, subiectul se pregateste pentru o situatie reala, cu care nu se poate confrunta in mod frecvent. Astfel, persoana trebuie sa realizeze o imagine suficient de vie pentru a-i produce anxietate, sa-si imagineze respectiva situatie cu cat mai multe detalii pana cand anxietatea dispare.

Terapia virtuala sau realitatea prin terapia virtuala are la baza interactiunea pacientului cu un mediu virtual generat de computer, mediu ce poate fi flexibil, poate fi controlat si poate reproduce situatii la care subiectul este sensibil. Acest mediu permite pacientului sa actioneze fara a se simti amenintat, el putand experimenta diverse roluri si situatii fara sa se teama ca ar putea fi consecinte negative asupra sa. Permite in acelasi timp culegerea de informatii despre reactiile subiectului in fata situatiilor stresante, dar si explorarea continutului temerilor dincolo de limitele realului.