Osteomielita

Osteomielita face parte din categoria osteopatiilor inflamatorii. Infectia osoasa apare in urma inocularii directe a agentului microbian (bacterii piogene si micobacterii), frecvent prin intermediul unei plagi (fractura deschisa, taietura, zdrobire a tesuturilor moi).

In cadrul infectiilor generalizate, exista o serie de microbi, care au tropism (prefera) pentru structurile osoase. De exemplu, bacilul tuberculozei se cantoneaza la nivelul componentei spongioase a osului, streptococul la nivelul sinovialei articulare (membrana care tapeteaza interiorul capsulei articulare), iar stafilococul pe bulbul osos (zona de crestere a osului).

Inocularea infectiei apare atat direct (de la o plaga invecinata osului), dar si pe cale hematogena de la alte focare aflate la distanta. Cu cat o componenta osoasa joaca un rol mai important in cresterea si dezvoltarea schetetului, cu atat mai mare va fi riscul de localizare a unei infectii in aceasta zona (cartilajele de crestere de la nivelul metafizei osoase).

Cauzele si patogenia osteomielitei

Microorganismele patogene vor ajunge la nivelul structurilor osoase:

• pe cale hematogena (purtati de curentul sangvin) de la un focar infectios aflat la distanta
• prin contiguitate de la un focar invecinat
• prin inoculare directa atunci cand exista o plaga penetranta.

Traumatismele, ischemia structurilor osoase invecinate, precum si existenta unor structuri straine osului (tije folosite la osteosinteza, proteze), favorizeaza grefarea microbilor.

In prima faza, macrofagele vor incerca sa limiteze invazia, prin distrugerea bacteriilor cu ajutorul enzimelor litice; astfel se formeaza puroiul (o colectie de bacterii vii si moarte, celule inflamatorii si produse rezultate in urma desfasurarii procesului inflamator). Puroiul va patrunde in canalele vasculare ale osului, perturband astfel fluxul sangvin, urmat de instalarea unei stari de ischemie locala. Ischemia favorizeaza necroza osului, urmata de desprinderea unor fragmente devitalizate = sechestre.

Infectia poate avansa, puroiul depaseste corticala osoasa si se va acumula subperiostal. Apare abcesul subperiostal, care la inceput are un continut seros iar apoi purulent. Periostul reprezinta structura de invelis a osului, cu rol in nutritia acestuia. Odata constituit abcesul, infectia va avansa si va ivada structurile moi, canalul medular osos, epifiza osoasa si chiar articularia invecinata.

Bacteriile patogene pot eluda mecanismele de aparare ale gazdei, prin aderarea stransa la osul necrozat si prin sinteza unui biofilm protector, bogat in polizaharide.

Daca inflamatia evolueaza timp indelungat, insotita de necroza osoasa, atunci se poate vorbi de osteomielita cronica; osul devitalizat nu mai are osteocite vii, care sa-i asigure refacerea. Dupa necroza, tesutul osos resorbit de osteoclaste, va fi inlocuit de tesut fibros.

Semne si simptome

Din punct de vedere clinic, simptomatologia este foarte diversa. Boala poate evolua supraacut (periculoasa, poate determina moarte) sau intr-o forma mai atenuata, pe fondul fenomenelor septice generale aparute brusc.

Pacientul este febril, prezinta durere locala care la inceput este intermitenta apoi continua, exacerbata in timpul noptii. Prin palpare se poate identifica sediul exact al leziunii. Durerea va fi urmata de edematierea zonei respective (impastare dura).

In primele 10 zile de evolutie a infectiei, examenul radiologic nu deceleaza leziuni caracteristice bolii. Ulterior vor fi identificare imaginile de liza osoasa si periostala iar in stadiile cronice, existenta sechestrelor osoase = un fragment osos, care pluteste liber in cavitatea abcesului.

Infectia care se extinde poate afecta functionalitatea articulatiilor, poate distruge cartilajul de conjugare, poate afecta cresterea osului sau il poate deforma.

Forme clinice de osteomielita

Osteomielita hematogena

• Osteomielita acuta hematogena
• Osteomileita cronica hematogena
• Osteomielita vertebrala

Osteomielita secundara unui focar infectios de vecinatate

O cincime din cazurile de osteoliemita se datoreaza diseminarii pe cale hematogena a microbilor, urmata de cantonarea acestora la nivelul osului. Copiii sunt frecvent afectati, boala localizandu-se la nivelul oaselor lungi. Boala apare de asemenea mai frecvent la persoanele varstnice si la indivizii care utilizeaza drogurile injectabile, situatii in care se localizeaza la nivelul coloanei vertebrale.

Osteomielita acuta hematogena

Infectia se localizeaza mai ales la nivelul oaselor lungi: femurul, humerusul sau tibia. Structura lacunara a metafizelor osoase favorizeaza cantonarea si invazia locala. La adulti (datorita imbatranirii osului) infectia apare de obicei la nivelul diafizelor oaselor lungi.

Osteomielita copilului se manifesta zgomotos, uneori neputand fi identificata poarta de intrare a patogenului. Copilul prezinta febra crescuta, frisoane, durere locala iar la investigatii de laborator este decelata leucocitoza (cresterea numarului de celule albe din sange).

Infectia avansata va fi urmata de aparitia eritemului local si a tumefactiei. Asa cum am mai precizat, procesul inflamator se poate extinde catre spatiul articular, boala putandu-se complica cu artrita septica (a cotului, umarului, soldului). In stadiile incipiente, radiografia indica doar edematierea tesuturilor moi, imaginile litice osoase putand fi identificate abia dupa doua saptamani.

Osteomileita cronica hematogena

Daca se instituie rapid un tratament, foarte putine cazuri de boala acuta vor evolua catre osteomielita cronica. Necroza septica a osului apare abia dupa 10 zile de progresie a infectiei.

Osteomielita cronica se caracterizeaza printr-o evolutie indelungata, cu perioade de calm si perioade de exacerbari recurente.

Intensificarea durerii si accelerarea VSH-ului sugereaza o exacerbare a infectiei cronice.

Pacientul este de obicei afebril, insa afectarea structurilor moi invecinate se poate insoti de febra.

Tardiv, pacientul va prezenta diverse fracturi pe os patologic, carcinoame ale tractului sinusoid sau amiloidoza.

Osteomielita vertebrala

Corpurile vertebrale sunt bine vascularizate prin intermediul arterelor vertebrale, de aceea microorganismele pot ajunge usor la acest nivel. Infectia se poate extinde la nivelul spatiilor intervertebrale si poate cuprinde si vertebrele invecinate. De obicei, la persoanele in varsta, infectia isi are originea la nivelul tractului urinar. Endocardita, infectiile tesuturilor moi, cateterele intravenoase infectate, reprezinta de asemenea surse de bacteriemie (prezenta si multiplicarea bacteriilor in sange). Hemodializa, diabetul zaharat si utilizarea drogurilor injectabile favorizeaza grefarea infectiei la nivelul corpilor vertebrali. Osteomielita vertebrala nehematogena este secundara unor traumatisme vertebrale penetrante sau unor interventii chirurgicale pe coloana vertebrala.

Clinic, pacientii acuza dureri de sapte si gat. In unele situatii, durerea poate iradia pe traiectul nervilor rahidiei, la nivelul toracelui, membrelor si abdomenului. Infectiile piogene detrmina mai ales dureri ale coloanei lombare iar infectia tuberculoasa diseminata afecteaza de obicei coloana toracala (morbul Pott). Portiunea afectata a coloanei vertebrale, este sensibila la palapare si percutie iar muschii paravertebrali sunt spastici, limitand astfel miscarile trunchiului. La unele persoane boale poate avea o manifestare subclinica timp indelungat (2-3 luni).

Analizele de laborator vor evidentia existenta unui sindrom inflamator (VSH accelerat), iar pe radiografiile de coloana se observa eroziunile corpilor vertebrali si pensarea (ingustarea) spatiului intervertebral. Investigatiile imagistice de inalta performanta (computer tomografie, rezonanta magnetica nucleara) pot evalua cu precizie severitatea si profunzimea leziunilor (abcese epidurale, mediastinale, retroperitoneale). Un abces epidural instalat brusc va evolua cu durere vertebeala progresiva, urmata de durere radiculara si pareze. Nerecunoasterea la timp a acestor aspecte conduce catre paralizie ireversibila.

Microbiologie

Staphylococus aureus determina mai mult de 90% din cazurile de osteomielita hematogena. Alti agenti patogeni izolati: streptococii de grup A si B, E.coli, Haemophilus influenzae. E.coli este raspunzatoare de aparitia osteomielitei vertebrale in mai mult de un sfert din cazuri.

Utilizarea drogurilor injectabile creste riscul de infectie cu S.aureus si Pseudomonas aeruginoasa, urmate de afectarea articulatiilor sacro-iliace si sterno-claviculare, precum si a coloanei vertebrale.

Tuberculoza generalizata afecteaza cel mai frecvent coloana vertebrala, dar si oasele mainilor, picioarelor, coatele si sternul. De asemenea, persoanele imunocompromise (infectia HIV, diabetul zaharat) pot dezvolta infectii osoase cu oportunisti: Candida, Aspergilllus sau Pneumocystis. Sifilisul, variola si varicela pot fi insotite si ele de osteomielita.

Osteomielita secundara unui focar infectios de vecinatate

Caracteristici clinice

Cele mai multe cazuri de osteomielita apar la adulti, ca urmare a unor traumatisme deschise, a interventiilor chirurgicale realizate in conditii improprii de aseptie si antisepsie, sau prin extinderea directa a infectiei provenita de la structurile moi invecinate. In fazele incipiente, infectia nu este zgomotoasa clinic, fiind diagnosticata abia atunci cand se cronicizeaza. Pacientul este febril, acuza durere si prezinta semne de inflamatie locala (tegument de culoare rosie, tumefiat si cald). Absenta durerii favorizeaza progresia bolii si descoperirea ei intamplatoare (interventie chirurgicala, fractura care nu se mai vindeca), abia in stadiul avansat (cronic).

Persoanele diabetice pot prezenta o forma speciala de osteomielita, aparuta ca urmare a diseminarii infectiei de la un focar invecinat, pe fondul afectarii structurilor vasculare periferice.Acest tip de infectie afecteaza doar oasele mici ale piciorului. Pacientul afectat de neuropatia diabetica (complicatie a diabetului zaharat, manifestata prin scaderea sensibilitatii periferice; pacientul nu resimte durerea) este expus traumatismelor si infectiilor piciorului, care se pot extinde cu usurinta la nivelul osului. Vindecarea ranilor se face cu dificultate, datorita ischemiei, favorizand astfel infectiile cu anaerobi. O ulceratie e gambei care nu se mai vindeca sau o celulita acuta ridica suspiciunea de osteomielita. Examenul radiologic poate decela primele semne de infectie osoasa.

Microbiologie

Cel mai frecvent izolat agent patogen, implicat in mai mult de jumatate din cazurile de osteomielita aparute prin focar de contiguitate, este S. aureus. Acest tip de infectii pot fi determinate de o flora polimicrobiana, implicand bacterii anaerobe si bacterii gram-negative. Din produsul biologic recoltat dintr-o infectie aparuta pe un picior diabetic poate fi izolat un amestec de patogeni: bacterii anaerobe, streptococi, stafilococi si bacterii enterice.

In urma unor interventii chirurgicale si secundar unor infectii ale orofaringelui pot apare infectii ale osului determinate de bacterii aerobe sau anaerobe. Principala cauza de osteomielita aparuta postoperator o reprezinta infectia cu S.aureus. Ranile punctiforme ale piciorului sau arsurile prin flacara sunt insotite frecvente de infectii osoase datorate grefarii patogenului P.aeruginosa.

Diagnostic

Este de preferat ca diagnosticul de osteomielita sa se faca cat mai rapid posibil dupa debutul infectiei, pentru a impiedica aparitia necrozei osului afectat. Evaluarea pacientului aflat in suferinta incepe cu radigrafia osoasa. Aceata are dezavantajul de a nu sesiza modificari patologice in fazele incipiente de boala. Analizele de laborator indica accelerarea VSH-ului (viteza de sedimentare a hematiilor) si cresterea cantitatii de proteina C reactiva (reactant de faza acuta in inflamatii). Acesti doi parametri biochimici sunt nespecifici; ei sesizeaza existenta unui proces inflamator dar nu precizeaza si etiologia acestuia. Utilizarea investigatiei cu radioizotopi (technetiu) este mai sensibila si poate contribui la punerea diagnosticului in primele 24 de ore, insa aceasta explorare nu poate diferentia osteomielita de fracuri sau tumori. Ecografia isi gaseste si ea aplicabilitate in diagnosticarea imagistica a osteomielite, prin evidentierea abceselor (colectii purulente) subperiostale, a abceselor tesuturilor moi invecinate si a ingrosarii periostului (structura care inveleste osul, cu rol in nutritia acestuia).

Explorarile imagistice de inalta rezolutie sunt reprezentate de RMN (rezonanta magnetica nucleara) si CT (computer tomografia). RMN este utilizat mai ales pentru diagnosticarea infectiilor acute ale coloanei vertebrale, putand sesiza cu mare afinitate modificare continutului apos al maduvei. RMN reprezinta tehnica de electie folosita in osteomielita coloanei vertebrale, avand o rezolutie mai buna decat cea a computer tomografiei. Pentru obtinerea unor imagini mult mai bune, pacientului i se administraza intravenos o substanta de contrast (pe baza de iod). Astfel, sunt decelate abcesele epidurale, inflamatia tesuturilor moi adiacente, precum si afectarea corpilor vertebrali, a discurilor intervertebrale sau a radacinilor nervilor spinali (rahadieni). In cazul proceselor inflamatorii cronicizate, imagistica moderna stabileste prezenta infectiei active si extinderea acesteia, informatii necesare atunci cand se doreste indepartarea chirurgicala a structurilor necrozate.

Radiologia clasica (pe film radiologic) este utila in evaluarea leziunilor dintr-o osteomielita cronica, insa mult mai utila si mai sensibila este computer tomografia. Ecografia poate fi folosita pentru ghidarea punctiilor aspirative ale colectiilor lichidiene subperiostale. Desi RMN-ul ofera informatii precise privind structurile anatomice afectate de infectie, uneori nu poate distinge intre osteomielita, fracturi in curs de vindecare sau tumori. Nicio investigatie imagistica nu poate decela cu precizie de 100% infectia din osteomielita, de osteopatia neuropatica, aparuta la un pacineti diabetic.

Inainte de inceperea tratamentului cu antibiotice, atunci cand suspicionam existenta unei infectii osoase, trebuiesc obtinute probe biologice (din focar) pentru analizele microbiologice. Hemoculturile sunt pozitive mai ales atunci cand osteomielita apare prin diseminarea infectiei pe cale hematogena (sanguina) de la un alt focar infectios. Materialul biologic pentru culturi se obtine prin punctie aspirativa a puroiului din os (cu acul) sau prin biopsierea din focar a unui fragment osos. Se pot realiza culturi si prin recoltarea materialului de la baza unei ulceratii tegumentare, insa rezultatele sunt de slaba calitate, fara a putea realiza o corelatie cu patogenii care afecteaza structura osoasa. In caz de osteomielita cronica, cele mai bune rezultate se obtin prin recoltarea de esantioane multiple, din mai multe locuri (punctie-aspiratie pe ac), prin biopsiere percutana ori in timpul interventiilor chirurgicale. Pentru izolarea prin cultura a fungilor si a micobacteriilor se utilizeaza medii de cultura speciale. Daca uneori toate aceste investigatii nu sunt concludente, singura cale de a stabili diagnosticul de osteomielita o reprezinta examenul anatomopatologic al probelor obtinute prin biopsie.

Tratamentul

Tratamentul cu antibiotice

Medicatia antimicrobiana va fi initiata doar dupa recoltarea probelor pentru culturi. In prima faza, pentru o mai buna eficacitate, antibioticele vor fi administrate parenteral (intravenos). Intr-o infectie acuta, atunci cand inceperea terapiei nu poate fi amanata pana dupa obtinerea rezultatelor de laborator, se poate institui un tratament empiric care sa acopere cu probabilitate spectrul patogenilor implicati.

Tratamentul empiric se aplica in doze mari si trebuie sa acopere in mod obligatoiu infectia cu S.aureus (oxacilina, vancomicina, nafcilina) iar in cazurile de suspiciune, si pe cea cu bacterii gram-negative (cefalosporine de generatia a treia, aminoglicozide sau fluorochinolone). Infectia cu stafilococi si cea streptococica raspunde bine la tratamentul cu penicilina G, 3-4 milioane UI, la fiecare 4 ore. In caz de alergie la penicilina se va utiliza vancomicina sau cefazolina. Terapia empirica impotriva bacteriilor gram-negative, presupune utilizarea ampicilinei, cefazolinei sau a cefalosporinelor (de generatie II).

P.aeruginosa si speciile de Enterobacter pot dezvolta rezistanta la antibioticele beta-lactamice. Terapia intravenoasa pentru combaterea acestor germeni va fi combinata si va include: tobramicina, ticarcilina (beta-lactamic cu spectru larg), ceftazidina, aztreonam sau o fluorochinolona. Enterobacter raspunde doar la terapia cu fluorochinolone sau combinatii de beta-lactamice cu spectru larg + aminoglicozide. Nivelul plasmatic al aminoglicozidelor (gentamicina) va fi monitorizat pentru a preveni toxicitatea (ototoxicitatea).

Tratamentul pentru eradicarea infectiei dureaza intre 4 si 6 saptamani, deoarece antibioticele patrund mai greu in structurile osoase. Terapia poate fi initiata in spital si ulterior continuata acasa.

In cazul copiilor cu osteomielita hematogena, abia dupa 10 zile de terapie intravenoasa se pot administrata antibiotice pe cale orala, doar daca simptomatologia acuta s-a remis. Este de notat faptul ca infectiile osoase necesita administrarea de doze mult mai mare de antibiotic (penicilina, cefalosporine) decat in cazul unor infectii de parti moi; dozele mari de antibiotice nu pot fi tolerate de unii adulti.

Fluorochinolonele vor fi utilizate doar pentru combaterea infectiilor cu S.aureus sau P.aeruginosa, deoarece in timpul tratamentului microbii pot dezvolta rezistenta. Infectiile cu Bacteroides pot fi tratate si prin administrarea orala de metronidazol sau clindamicina (nivelurile serice obtinute sunt in limite bactericide).

In unele situatii, pentru monitorizaea terapiei, poate fi determinata concentratia minima bactericida plasmatica (CMB) a antibioticelor utilizate; metoda aceasta nu este folosita de rutina in practica clinica.

Tratamentul in osteomielita acuta

Osteomielita hematogena acuta a copilului va beneficia de terapie cu antibiotice specifice (dupa cultura si antibiograma), timp de 4-6 saptamani. Aplicarea tratamentului pe o perioada mai scurta de timp se insoteste de o rata crescuta de „esec terapeutic”. Interventia chirurgica se recomanda doar in cazul constituirii abceselor intraosoase, subperiostale si intraarticulare sau daca semnele inflamatorii nu incep sa regreseze in primele doua zile dupa initierea terapiei. La adultii cu osteomielita acuta (alta localizare decat cea vertebrala) se intervine chirurgical pentru „curatarea” focarului infectios (debridare chirurgicala).

Tratamentul osteomielitei vertebrale

Osteomielita vertebrala se vindeca prin administrarea unui tratament cu antitobice, timp de 4-6 saptamani. Dupa depasirea acestui termen, daca VSH-ului se mentine ridicat, terapia antimicrobiana se va prelungi. Interventia chirurgicala este necesara doar daca exista un deficit motor care progreseaza rapid, sau daca exista abcese voluminoase care nu pot fi evacuate percutanat. Daca miscarile trunchiului se insotesc de durere, stanjenind astfel activitatile curente ale pacientului, se recomanda repaus la pat pana la ameliorarea simptomatologiei. In practica medicala nu se mai recomanda purtarea corsetelor. Chiar daca terapia este aplicata prompt si combate rapid infectia, boala poate lasa sechele, determinand fuzionarea spontana a vertebrelor afectate de invazia microbiana.

Focarele osteomielitice de contiguitate

Atunci cand tesuturile moi adiacente structurilor osoase sunt invadate de microorganisme patogene infectia se poate extinde si la os. Terapia cu antibiotice realizata timp de 4-6 saptamani, va fi sustinuta de asanarea pe cale chirurgicala a focarelor invecinate; astfel este impiedicata recidiva osteomielitei.

Osteomielita cronica

Persistenta infectiei grefata pe o structura osoasa conduce la aparitia periodica a exacerbarilor. Tratamentul osteomielitei cronice este agresiv si stresant pentru pacient; unii dintre bolnavi prefera sa „duca boala pe picioare”, in schimbul interventiilor chirurgicale (uneori soldate chiar cu amputarea unui membru) si a curelor prelungite de antibiotice in doza mare. Totusi, o minima medicatia antimicrobiana, cu administrare orala, este necesara pentru combaterea perioadelor de acutizare.

Vindecarea postoperatorie a osului si a tesuturilor moi invecinate, se face in bune conditii atunci cand statusul nutritional si metabolic al pacientului este in limite normale. Pentru a reduce din inflamatie, in cazul in care se cunoaste agentul cauza al bolii, tratamentul cu antibiotice va fi initiat cu cateva zile inainte de interventia chirurgicala pe os.

Daca agentul etiologic inca nu a fost identificat, terapia cu antibiotice se va face empiric, inca din timpul operatiei, insa dupa recoltarea fragmentelor de tesut pentru culturi. Dupa finalizarea interventiei chirurgicale, se va continua cura de antibiotice, timp de 4-6 saptamani.

Pentru ca osteomielita cronica sa fie tratata cu succes, trebuiesc debridate toate tesuturile moi afectate si intregul os necrozat. Tehnicile imagistice moderne permit identificarea preoperatorie a structurilor care vor fi indepartate, insa macroscopic, in timpul operatiei este dificil de apreciat daca acest principiu a fost respectat cu strictete.

Functionalitatea osului compromis poate fi refacuta prin utilizarea grefelor osoase si prin transferul de tesut osos vascularizat, prelevat din zonele invecinate. Tesuturile moi debridate vor putea fi remodelate cu ajutorul fasciculelor musculare si a grefelor de piele (prelevate de la acelasi pacient).

Utilizarea unor dispozitive interne pentru osteosinteza, intr-o fractura recenta, se poate insoti de grefarea unei infectii. Terapia chirurgicala definitiva se amana pana dupa consolidarea fracturii. Daca fractura nu se vindeca, fixatorul intern se indeparteaza, se debrideaza din nou osul si se aplica un fixator extern sau un alt fixator intern.

Persoanele cu diabet zaharat complicat cu boala vasculara periferica, care sufera de osteomielita cronica localizata la nivelul oaselor piciorului, vor fi de asemenea supuse interventiei chirurgicale. Vindecarea ranilor operatorii este deficitara, din cauza tulburarilor de irigatie in zonele respective. Daca boala vasculara este intr-un stadiu avansat de afectare al vaselor mici si membrul nu poate fi salvat, atunci se va proceda la amputarea acestuia. Eliminarea totala, prin amputatie, a osului si a celorlate tesuturi afectate, va fi urmata de 4-6 saptamani de terapie cu antibiotice.