Ruptura de menisc

In sport si ortopedie, ruptura de menisc reprezinta fractura unuia sau mai multor dintre benzile de fibrocartilaj ale articulatiei genunghiului, denumite menisci. Meniscul poate fi rupt in timpul miscarilor bruste de rotatie ale genuchiului, prin forte traumatice intilnite in practicarea sporturilor sau a altor forme de exercitii fizice. Actiunea traumatica este adesea o miscare de rasucire a genunchiului in timp ce piciorul este fixat de pamint. La adultii in virsta, meniscul poate fi traumatizat dupa diferite fisuri degenerative suferite.

Ruptura meniscului determina durere si tumefierea articulatiei genunchiului. Simptomele mecanice implica ascultatia unor clicuri la nivelul articulatiei. Mobilizarea articulatiei determina durere, care diminua in repaus. O ruptura a meniscului poate apare in orice zona a „triadei nefericite”, alaturi de o leziune a ligamentului incrucisat anterior si colateral medial.

Orice pacient cu durere a genunchiului va fi evaluat pentru o posibila ruptura de menisc. Un istoric medical si examen fizic atente ajuta la diferentierea pacientilor cu ruptura de menisc de cei cu artralgie prin alta etiologie. Se vor efectua teste specifice de catre ortoped pentru a detecta ruptura de menisc.

Radiografia si RMN-ul sunt cele doua studii imagistice folosite cel mai frecvent la acesti pacienti. Radiografia evidentiaza boala degenerativa a genunchiului, iar RMN-ul este util in vizualizarea meniscului. Totusi, doar vizualizarea unui menisc rasucit nu semnifica necesitatea unui tratament specific. Tratamentul rupturii de menisc depinde de citiva factori, deoarece nu toate leziunile meniscului necesita chirurgie.

Tratamentul depinde de citiva factori incluzind tipul leziunii, nivelul de activitate al pacientului si de raspunsul la masurile simple terapeutice. Cind este indicata interventia chirurgicala, tratamentul este meniscectomia. Corectarea meniscului si transplantul meniscal sunt de asemenea optiuni terapeutice.

Anatomia genunchiului

Meniscul este format din doua placi semilunare in articulatia genunchiului aflate intre tibie si femur. Acestea sunt extensii esentiale ale tibiei care actioneaza prin aprofundarea suprafetelor articulare ale platoului tibial relativ plat, pentru a acomoda condilii femurali relativ rotunzi. Suprafetele superioare sunt concave si in contact cu condilii femurali; suprafetele inferioare sunt plate si asezate pe platourile tibiale.

Marginile periferice convexe ale meniscului sunt groase si atasate la capsula articulara. Meniscurile lateral si medial au fiecare caracteristici diferite.

Micoanatomia meniscurilor evidentiaza fibrocartilaj dens format din celule si matrice extracelulara din fibre de colagen in retea. Celulele sunt fibrocondrocite si sunt responsabile de sinteza si mentinerea matricei extracelulare. Componenta cea mai abundenta a matricei este colagenul tip I. Fibrele de colagen sunt directionate longitudinal dar mai ales circumferential, sustinind capacitatea meniscurilor de a disipa incarcarea compresiva. Matricea mai contine proteoglicani, glicoproteine si elastina. Functiile meniscurilor cuprind: proprioceptia, lubrifierea articulatiei, stabilizarea articulatiei, sustinerea si distributia fortelor mecanice.

Mecanism fiziopatologic

Clasificarea rupturilor meniscului cuprinde:

• rupturi longitudinale
• rupturi radiale
• rupturi oblice
• rupturi orizontale
• rupturi complexe care combina variantele de mai sus.

Cele doua cauze principale ale rupturii meniscului sunt traumatismele observate adesea la sportivi si procesele degenerative instalate la virstnici. Ruptura de menisc poate apare la orice virsta. Cele traumatice sunt mai intilnite la persoanele active intre 10-45 de ani. Sunt de obicei rupturi radiale sau verticale in menisc si produc adesea un fragment mobil care necesita interventie chirurgicala.

Cel de-al doilea mecanism al rupturilor meniscului apare cind articulatia este rasucita. Asociaza si leziunile ligamentului incrucisat anterior si/sau ligamentului colateral medial - determinind triada nefericita, observata la fotbalisti.

Rupturile degenerative sunt mai frecvente la persoanele peste 40 de ani, prin ruperea fibrelor de colagen ale meniscului si lipsa sustinerii structurii meniscului. Acestea sunt rupturi orizontale, producind un segment superior si unul inferior meniscal. Aceste segmente nu se mobilizeaza si produc mai rar simptome mecanice. De asemenea rupturile degenerative apar mai frecvent la fumatori.

Semne si simptome

Epidemiologie

Ruptura meniscului este cea mai frecventa leziune a genunchiului. Raportul barbati:femei este 3:1. Incidenta maxima a rupturilor de menisc la barbati apare intre 30-40 de ani, iar la femei intre 11-20 de ani. La pacientii peste 65 de ani, rata rupturilor meniscului de cauza degenerativa este de 60%.

Istoric medical

Cele mai multe leziuni ale meniscului sunt diagnosticate printr-o anamneza detaliata.

Mecanismul leziunii

Rupturile de menisc sunt uneori asociate traumatismelor, dar fara a necesita o forta semnificativa. O rasucire brusca sau niste genuflexiuni repetate pot rupe meniscul. Momentul leziunii este important, desi multi pacienti nu pot descrie un eveniment declansator specific. Ruptura meniscului apare adesea ca rezultat al rasucirii sau modificarii pozitiei genunchiului care sustine greutatea corpului cu diferite grade de flexiune sau extensie.
Durerea:
Durerea este frecvent intermitenta si apare ca rezultat al sinovitei sau a miscarii anormale a unui fragment instabil al meniscului. Este localizata la linia articulara.
Acuze mecanice:
Descrierile pacientilor sunt nespecifice si includ clicuri, incalecari sau o senzatie de cadere a genunchiului.
Tumefierea:
Edemul local apare ca simptom tardiv sau poate lipsi. Tumefierea imediata indica lezarea unui vas de singe. Rupturile degenerative se manifesta prin epansamente recurente datorate sinovitei.

Examen fizic

O examinare completa, incluzind coloana spinala, coapsa ipsilaterala, articulatia patelofemurala si tibiofemurala, este esentiala cind se evalueaza durerea de genunchi. Elementele asociate precum un chist perimeniscal sau laxitatea ligamentara sugereaza o predispozitie la leziuni ale meniscului.
Elementele importante ale examenului fizic al pacientului cuprind:

Inspectia articulatiei:

• se vor cauta epansamente si se va verifica vindecarea cicatricilor si a inciziilor
• se vor identifica semnele de atrofie a cvadricepsului femural, indicind leziune de lunga durata a meniscului, deoarece pacientul nu a reusit sa efectueze extensia completa.

Palparea articulatiei:

• sensibilitatea localizata la palpare este adesea prezenta datorita iritarii ligamentelor coronare
• localizarea sensibilitatii nu este un semn sigur al tipului de leziune
• pentru a evalua epansamentul se va cauta semnul fluctuatiei, acesta nu indica prezenta sau absenta unei leziuni a meniscului.

Echibrul si mersul:

• pacientul poate avea dificultati la extensia completa a genunchiului daca o ruptura a meniscului blocheaza miscarea
• flexia completa din genuflexiuni, poate fi dureroasa sau imposibila
• se va evalua modelul mersului, cautindu-se deviatii sau miscari compensatorii.

Masurarea circumferintei articulare:

• permite evaluarea epansamentului sau a atrofiei
• se va masura cu centimetrul circumferinta genunchiului la linia articulara
• valorile luate la 5 cm si 20 cm proximal de baza patelei si la 15 cm distal de apexul patelei pot indica indirect atrofia cvadricepsului si a muschilor gambei.

Sensibilitatea liniei articulare:

• semn clinic precis care indica leziunea meniscului in 86% din cazuri
• medicul trebuie sa diferentieze intre sensibilitatea ligamentului colateral care se extinde pina la zona de atasare a ligamentului, deasupra si sub linia articulara.

Epansamentul articular:

• apare la aproximativ 50% dintre pacientii cu leziune a meniscului
• prezenta unui epansament sugereaza o ruptura periferica vasculara sau in zona rosie (mai ales cind este acuta), o leziune asociata extra-articulara sau sinovita.

Raza de mobilizare:

• o blocare mecanica a miscarii poate apare in rupturile dislocate
• miscarea restrictiva cauzata de durere sau tumefiere.

Manevrele de provocare:

• aceste tehnici determina simptome prin realizarea unei compresii si a unor forte de frecare asupra meniscului rasucit intre suprafetele tibiale si femurale
• testul McMurray: provoaca durere sau un clic articular prin extensia completa a genunchiului flexat cu tibia rotata intern in timp ce se aplica un stres varus
• testul Steinmann: se efectueaza rotatia tibiala cu pacientul asezat si genunchiul flexat 90 de grade; se provoaca durere asimetrica la rotatia meniscului medial sau lateral
• testul Apley: manevra este efectuata cu pacientul in pronatie si genunchiul flexat la 90 de grade; se aplica o forta axiala prin calcii pe masura ce gamba este rotata intern si extern
• alte teste similare: semnul Bragard, Bohler, Payr, Merke, Childress si Finochetto, se bazeaza pe principiul provocarii.

Diagnostic

Studii de laborator

Daca se practica artrocenteza, se va trimite fluidul la analiza, desi o hamartroza asociata leziunilor acute este evacuata adesea doar pentru confortul pacientului. Se va trimite la laborator fluidul articular fara singe pentru numararea celulelor si determinarea glucozei si a proteinelor, coloratia Gram, cultura bacteriana si teste speciale (cristale), daca sunt indicate.
Aspiratia post-traumatica cu singe a fluidului sugereaza leziunea ligamentului incrucisat sau a unei zone vasculare a meniscului. Daca singele asociaza si globule de grasime sunt probabile si fracturile osoase.

Studii imagistice

Radiografia articulatiei:
Trebuie obtinute imagini antero-posterioare, posteroanterioare cu flexie la 45 de grade, laterale si Merchant patelare, pentru a exclude modificarile degenerative articulare sau fracturile.
Artrografia:
Aceasta era studiul imagistic standard pentru rupturile de menisc, fiind astazi inlocuita de RMN.
RMN:
Este criteriul standard de imagistica articulara pentru patologia meniscului.

Proceduri efectuate

Artrocenteza:
Poate fi folosita in diagnostic sau terapeutic. Nu toate epansamentele necesita aspirare, desi drenajul celor hemoragice amelioreaza durerea pacientului, imbunatatesc precizia examenului fizic si ajuta la confirmarea severitatii leziunii.
Artroscopia:
In miinile unui medic competent, artroscopia este considerata cel mai bun studiu pentru detectarea leziunilor meniscului, cu sensibilitate, specificitate si precizie apropiindu-se de 100%. Este terapeutica si diagnostica, oferind avantajul tratamentului imediat al majoritatii patologiilor.

Tratament

Programul de recuperare in cazurile acute cuprinde terapia fizica, masurile conservatoare de tratament si controlul durerii.

Fizioterapia

Un program de fizioterapie la domiciliu sau doar repausul cu modificarea activitatii, aplicarea de gheata si medicatie AINS este terapia nonoperatorie a posibilelor leziuni ale meniscului. Scopul terapiei este de a minimaliza epansamentul, normaliza mersul, preveni atrofia musculara, a mentine proprioceptia si fitness-ul cardiovascular. Acest tratament conservator trebuie incercat in toate leziunile.

Majoritatea rupturilor de menisc nu se vindeca fara interventie. Daca tratamentul conservator nu permite pacientului sa se rezume la activitatile dorite, se recomanda interventia chirurgicala, deoarece rupturile netratate pot creste in dimensiuni si pot rupe eroda cartilajul articular, ducind la artrita.

Interventia chirurgicala

Daca simptomele persista se recomanda tratamentul chirurgical. Se va incerca salvarea meniscului. Rupturile cu probabilitate mare de vindecare prin interventie chirurgicala vor fi reparate. Totusi, majoritatea rupturilor nu sunt reparabile, fiind necesara rezectia, cu prezervarea unei portiuni cit mai mari de menisc normal posibil.
Optiunile chirurgicale cuprind meniscectomia partiala sau repararea meniscului, iar in cazurile de meniscectomie partiala sau totala in antecedente, transplantul de menisc. Artroscopia, procedura minim invaziva cu morbiditate mica, vizualizare mai buna si recuperare rapida fata de chirurgia deschisa este astazi standardul terapeutic.
Meniscectomia partiala este recomandata pentru rupturile in regiunea vasculara, mai lungi de 1 cm, care implica mai mult de 50% din grosimea meniscului si sunt instabile la artroscopie.
Un genunchi stabil este important pentru repararea si vindecarea cu succes a meniscului. De aceea trebuie reparate si ligamentele afectate. Leziunea ligamentara cea mai frecvent asociata este ruptura completa a ligamentului incrucisat anterior, care trebuie refacut pentru a preveni rupturile recurente ale meniscului. Din fericire, vascularizatia crescuta si factorii de crestere locali combinati cu reconstructia ligamentara amelioreaza semnificativ prognosticul reconstructiei meniscului.
Principiul repararii cuprinde netezidea marginilor neregulate si marginalizarea sinovialei pentru a promova singerarea si vindecarea. Se poate efectua si trefinatia cu ac a corpului meniscal (realizarea de gauri pentru a forma canale vasculare).
Tehnicile de fixare a meniscului sunt variate. Fixarea poate fi efectuata prin artroscopie, din exterior sau interior. Metodele din exterior si intrior sunt realizate prin suturi si necesita incizii in plus. Metoda artroscopica este foarte populara, fiind disponibile suturi biodegradabile.

Perioada de recuperare

Fizioterapia in perioada recuperarii are aceleasi scopuri ca si in perioada cuta. Pentru meniscectomia partiala, pacientii pot reveni la activitatile de nonimpact cum este mersul pe bicicleta stationara sau ridicarea picioarelor in extensie in prima zi postoperatorie, putind avansa rapid la activitatile preoperatorii. Majoritatea pacientilor nu au nevoie de fizioterapie. Totusi, se pare ca qvadricepsul ramine mai atrofiat decit partea opusa pentru 12 saptamini, de aceea trebuie initiata terapia daca deficitele persista.
In cazul pacientilor cu reconstructie de menisc, recuperarea este mai intensiva. Se iau in considerare trei probleme:

• miscarea genunchiului
• sustinerea greutatii
• revenirea la sport.

Se va evita sustinerea greutatii pentru 4-6 saptamini, incurajind miscarea.

Complicatiile postoperatorii

Complicatiile raportate in meniscectomia artroscopica variaza de la 0,5-1,7% si pot apare intraoperator sau postoperator. Cele intraoperatorii cuprind:

• problemele anestezice
• distrugerea cartilajului articular
• leziunile vaselor sau ale nervilor.

Complicatiile postoperatorii cuprind:

• problemele estetice
• tromboflebita
• hamartroza
• infectia
• redoarea
• durerea persistenta
• epansamentul
• sinovita.

Complicatiile raportate in reconstructia deschisa a meniscului sunt intre 1-30%. Lista este similara cu cea pentru meniscectomie, cu probleme mai mari pentru leziunile neurovasculare. Poate apare esecul vindecarii si re-ruptura meniscului.

Prognostic

Prognosticul pentru revenirea fara durere la sport variaza in functie de comorbiditati si severitatea leziunii. Pe termen lung, leziunile meniscului predispun la osteoartrita secundara incarcarii mecanice asupra suprafetelor articulare ale genunchiului. Totusi, gradul de corelatie intre leziunile meniscului si osteoartrita nu a fost bine stabilit inca.