Leziunile de menisc

Leziunile de menisc sunt adesea intalnite in practica chirurgiei genunchiului si unele dintre cele mai obisnuite afectiuni ale genunchiului. Cunostintele si intelegerea anatomiei si fiziologiei meniscului au evoluat de-a lungul timpului semificativ. Acestea, impreuna cu evolutia din domeniul artroscopiei, au modificat dramatic filozofia chirurgicala.

In trecut, meniscul era privit ca o structura vestigiala care nu indeplinea nicio functie si care aparea aproximativ ca un rest embrionar. Aceasta lipsa de apreciere a functiei meniscului a reprezentat baza meniscectomiei totale. Daca inainte se prefera meniscectomia totala deschisa, in prezent se incearca pastrarea sau chiar restaurarea meniscului. In prezent tratamentul afectiunilor meniscului include meniscectomie partiala artroscopica, precum si reparare meniscala. Exista de asemenea studii care incearca sa gaseasca modalitati de a inlocui si regenera meniscul pentru a restabili functionalitatea acestuia.

Pentru a putea intelege patologia meniscului si tratamentul aferent este necesar sa se cunoasca anatomia, biomecanica si fiziologia acestuia.

Anatomia meniscului

Meniscul articulatiei genunchiului este un disc fibrocartilaginos cu aspectul literei „C” situat in spatiul articular dintre femur si tibie.

Embriologic, meniscurile se formeaza din tesut mezenchimal si apar ca structuri diferite intre saptamnile opt si zece de dezvoltare intrauterina. Meniscul perinatal, initial bogat in celule, este de asemenea bogat vascularizat. Modificari progresive si graduale se produc de la nastere pana la mijlocul perioadei de adolescenta, acestea constand in scaderea celularitatii, a vascularizatiei si cresterea continutului in colagen. Pe parcursul dezvoltarii copilului, acesta incepe sa fie din ce in ce mai activ fizic, iar fibrele de colagen devin orientate pentru a se adapta stresului mecanic la care vor fi supuse.

Meniscul este tesut fibrocartilaginos compus din colagen si celule de origine fibroblastica si condrocitara. Meniscul contine aproximativ 75% apa. Matricea organica este compusa din aproximativ trei sferturi colagen, din care predomina colagenul de tip I. Fibrele de colagen sunt orientate intr-o maniera caracteristica. Cele mai superficiale fibre sunt orientate radial. Totusi, cele mai multe dintre fibrele de colagen sunt localizate in stratul profund si prezinta orientare circumferentiala, care urmareste periferia.

Fibrele radiale sunt intrepatrunse printre fibrele circumferentiale, ceea ce ajuta la oferirea unei integritati structurale. Aranjamentul fibrelor le permite sa reziste stresului produs la nivelul meniscului in timpul suportarii greutatii.

In sectiunea transversala, meniscul este triunghiular, mai gros la periferie si ajungand la o margine subtire central. Suprafetele superioare sunt concave pentru a se acomoda convexitatii condililor femurali. Meniscul medial este semilunar si este mai subtire si mai ingust anterior. Portiunea posterioara este mai groasa, de aproximativ 10 mm. Cornurile anterior si posterior sunt atasate eminentei intercondilare cu o fasie aditionala de la nivelul cornului posterior catre ligamentul cruciform posterior. Circumferinta periferica este atasata ferm la capsula prin intermediul ligamentelor coronare. Meniscul medial este de asemenea atasat ferm de ligamentul oblic posterior. Meniscul medial acopera aproximativ 65% din platoul tibil medial. Meniscul lateral acopera aproximativ 85% din platoul tibial lateral. Acesta este mai circular decat meniscul medial si este de asemenea mai uniform din punct de vedere al grosimii, cu o medie de 12-13 mm.

Coarnele anterior si posterior ale meniscului lateral se ataseaza de asemenea si eminentei intercondilare, dar mai aproape de ligamentul cruciat, comparativ cu meniscul medial. Atasarea periferica a meniscului lateral la capsula este mai subtire si mai putin ferma decat in cazul meniscului lateral. In plus, nu exista atasare in regiunea hiatusului popliteu si nu exista legatura a meniscului lateral cu ligamentul colateral lateral.

Ligamentele menisco-femurale pot fi observate in 70% dintre genunchi. Acestea reprezinta ligamente accesorii ale genunchiului care se ataseaza la condilul femural medial de la cornul posterior la meniscul lateral. Ligamentul meniscofemural posterior al lui Wrisberg poate fi intalnit posterior de ligamentul cruciat. Ligamentul meniscofemural anterior al lui Humphrey trece anterior de ligamentul cruciat posterior. Aceasta variaza ca dimensiune, insa media este de 20% din dimensiunea ligamentului cruciat posterior.

Meniscul este in mod tipic o structura avasculara cu asigurarea nutritiei sanguine doar la nivelul periferiei. Studii realizate de Arnoczky si Warren au demonstrat ca doar 10-30% din portiunea periferica a meniscului este vascularizata. Aceste vase de sange sunt derivate din arterele mediala, mijlocie si laterala geniculata. Marginea interna libera a meniscului este avasculara si este hranita prin difuziune de catre fluidul sinovial.

Meniscurile ofera mai multe elemente integrale pentru functia genunchiului. Acestea include transmiterea sarcinii, absorbirea socului, lubrifierea articulatiei, nutritia si stabilitatea articulatiei.

Meniscul se comporta ca o zona de tranzitie structurala intre condilii femurali si platoul tibial. Astfel, acestea cresc congruenta intre condili si platou. Meniscurile par a transmite aproximativ 50% din incarcatura compresiva printr-o rata de mobilitate de 0-90 grade. Suprafata de contact este marita, protejand cartilajul articular de concentrari mari de stres.

Orientarea circumferentiala a fibrelor de colagen in menisc este potrivita pentru rolul acestuia. In momentul aplicarii presiunii, meniscul tinde sa iasa dintre suprafetele articulare ale femurului si tibiei. Pentru a rezista acestei tendinte, se produce o tensiune circumferentiala intre fibrele de colagen al meniscului in momentul aplicarii presiunii. Continuitatea cirumferentiala a portiunii periferice a meniscului este integral a functiei meniscului. Meniscectomia partiala mentine functionalitatea meniscului atata timp cat portiunea periferica este intacta. Daca o ruptura se extinde catre periferie, intrerupand-o, proprietatile de transmitere a sarcinii sunt pierdute.

Fairbank a fost primul care a apreciat functia de suport a sarcinii pe care o indeplinesc meniscurile, in urma observatiilor facute postmeniscectomie a genunchiului. Tot el a fost cel care a constatat o crestere a modificarilor degenerative ale suprafetei articulare dupa meniscectomie totala, atribuita pierderii functionalitatii meniscului. In acelasi timp a constatat o rata crescuta a alterarii functinalitatii articulatiei si a biomecanicii postmeniscectomie totala.

Zona de contact tibio-femurala scadea in aproximativ 75% de cazuri dupa meniscectomie totala, situatie observata de Baratz si Mengator. In comparatie cu precedenta, meniscectomia partiala doar in 10% din cazuri produce scaderea suprafetei de contact.

Stabilitatea articulatiei este de asemenea afectata de meniscuri. Meniscul medial este recunoscut ca fiind un stabilizator secundar pentru translatia anterioara. Acest aspect devine important in cazul genunchiului cu afectarea ligamentului cruciat anterior, in care s-a constatat o crestere a translatiei anterioare dupa meniscectomia totala. De asemenea, meniscul medial este vulnerabil la leziunile ligamentului cruciat anterior, intrucat tinde sa limiteze translatia anterioara. S-a demonstrat de asemenea ca meniscurile contribuie la stabilitatea varus/valgus si de asemenea la stabilitatea rotationala interna si externa.

Mobilitatea meniscului a fost studiata cu ajutorul imagisticii prin rezonanta magnetica (IRM) tridimensionala. Excursia meniscala mediala este de aproximativ 5 mm iar excursia laterala meniscala este de aproximativ 11 mm. Excursia cornului posterior s-a dovedit a fi mai mica decat cea a cornului anterior, atat medial cat si lateral. DePalma a demonstrat ca mobilitatea cea mai laterala a meniscului apare dupa o flexie de 5-10 grade, in timp ce cea mai mare deplasare mediala apare dupa 17-20 de grade de flexie. Ligamentul oblic posterior este atasat ferm de meniscul medial posterior, limitand astfel deplasarea acestuia si rotatia. Acest aspect pledeaza pentru riscul mare de lezare a meniscului medial. De asemenea, mobilitatea relativ crescuta a meniscului lateral este responsabila si pentru aparitia frecventa a leziunilor la nivel medial.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul clinic al unei leziuni meniscale depinde de experienta si puterea de intelegere a medicului. Pacientul cu patologie meniscala prezinta in mod tipic simptome la nivelul liniei articulatiei, atat medial cat si lateral. In cazurile traumatice, se produce o leziune la nivelul genunchiului in flexie, urmat de rotatie.

Poate aparea de asemenea un trosnet la nivelul articulatiei afectate. Simptomele sunt frecvent inrautatite de flexia si sarcina aplicata la nivelul articulatiei, iar activitati precum statul pe vine sau in genunchi sunt prost tolerate. Pacientii se plang adesea de senzatii de trosnire, pocnire la nivelul genunchiului in momentul miscarii.

Poate fi prezenta de asemenea o variabila efuziune. Pacientii prezinta cel mai adesea un punct dureros la nivel articular. De multe ori, examinatorul poate constata o zona mica de edem in zona punctului dureros, mai ales cu genunchii in flexie. S-au descoperit mai multe teste care sa aprecieze patologia meniscala.

Testul Apley este realizat cu pacientul inclinat, iar examinatorul hiperflexeaza genunchiul si realizeaza rotatie a platoului tibial pe condili. Testul Steinman este realizat la pacientul in supinatie prin aducerea genunchiului in flexie si rotatie. Reproducerea liniei de durere la nivel articular in oricare dintre aceste manevre este considerata ca fiind un rezultat pozitiv. Testul McMurray este considerat pozitiv daca apare cracment (trosnitura) la nivelul liniei articulare in timul flexiei si rotatiei genunchiului pacientului. Medicul poate ruga pacientul sa stea pe vine sau in genunchi pentru a reproduce simptomele.

Niciunul dintre teste nu este patognomonic (edificator pentru leziunile de menisc) si de aceea este indicat sa se realizeze o combinatie de manevre. In general, diagnosticul clinic este mai sensibil pentru patologia partii mediale decat pentru cea laterala.

Diagnosticul diferential pentru patologia meniscala include:

• sindroamele patello-femurale
• osteoartita
• artite inflamatorii
• osteocondrita disecanta
• sindrom de plica patelara mediala
• osteonecroza.

In plus, leziunile de ligament colateral, fracturile de stres si bursitele localizate sau tendinitele pot mima patologia meniscala. In sfarsit, durerea din luxatia epifizei femurale, din luxatia congenitala de sold, radiculopatie lombara sau alte neuropatii periferice trebuie sa fie de asemenea excluse.

Diagnosticul imagistic

Radiografia standard nu este in general utila in evaluarea leziunilor meniscului, decat pentru a exlude patologia osoasa sau articulara. Artrografia se folosea adesea in trecut cu rate de acuratete de 60-97%. Dezavantajul principal al artrografiei este natura sa invaziva. In prezent, artrografia a fost inlocuita de imagistica prin rezonanta magnetica (IRM), care prezinta rate de acuratete de 90-98%, este non-invaziva si non-iradianta si are o valoare predictiva inalta.

Exista o variatie considerabila in metodologia scanarii genunchiului printre centrele de imagistica. Experienta centrelor si variatiile in echipament si puterea campului magnetic pot juca un rol determinant in protocolul imagistic al fiecarui centru.

Se poate selecta o varietate de secvente imagistice. Acestea include inversia, recuperare, supresia tesutului adipos, GRASS, imagistica tridimensionala si secvente radiale.

Timpul de repetitie (TR) si timpul de intarziere ecografica (TE) pot fi manipulati pentru a determina contrastul in timpul secventierii. Aceasta rezulta in imagini T1, T2 si de densitate protonica. Pentru a evalua meniscurile, esentiale sunt secventele T1, T2 sau GRASS. Meniscurile apar intunecate sau in semnal de intensitate joasa in T1 si T2. Fluidul apare in semnal slab sau intermediar in T1 si devine deschis la culoare sau de semna inalt in T2 sau GRASS. Imagistica prin rezonanta magnetica este ideala pentru studierea meniscului datorita intensitatii joase a semnalului fibrocartilajului meniscului si datorita semnalului de intensitate inalta a fluidului.
Meniscul de aspect normal este uniform de semnal jos atat in T1 cat si in T2. Acesta ar trebui sa apara sub forma unor configurari triunghiulare atat pe imaginile coronale cat si pe cele sagitale.

Un sistem de gradare a fost dezoltat pentru a descrie semnale anormale intrameniscale. Gradul 1 este oval sau globular ca aspect si nu comunia cu nicio suprafata meniscala. Semnalul de gradul 2 este mai linear dar nu comunica nici el cu suprafetele articulare. Semnalele de gradul 3 sunt lineare si ar trebui sa comunice atat cu suprata articulara superioara cat si cu cea inferioara. Gradele 1 si 2 sunt consistente cu degenerarea mixoida iar cel de gradul 3 in ruptura de menisc. In plus, alterarea focala a dimensiunii meniscului sau o configuratie neregulata ar trebui sa ridice suspiciunea unui menisc rupt.

Exista posibilitatea aparitiei unor rezultate fals pozitive pentru patologia meniscala. Acestea apar cel mai adesea la nivelul jonctiunii ligamentului meniscal transvers cu cornul anterior al meniscului lateral sau la nivelul meniscului lateral in regiunea hiatusului popliteu. In plus, exista un reces superior la nivelul cornului posterior al meniscului medial. Mai mult decat atat, ligamentele meniscofemurale ale lui Humphrey si Wrisberg pot mima o ruptura la nivelul cornului posterior al meniscului lateral.

Rupturile de menisc

Rupturile de menisc pot fi atat traumatice cat si degenerative ca etiologie. Rupturile de menisc sunt neobisnuite in cazul persoanelor sub varsta de 10 ani, dar devin destul de frecvente dupa adolescenta. Rupturile degenerative pot fi observate la aproximativ 60% din populatia de peste 65 de ani. Majoritatea acestor rupturi sunt totusi asimptomatice si apar in asociere cu boala degenerativa articulara. Modificarile de la nivelul meniscului aparute cu trecerea timpului se asociaza cel mai adesea cu alterari normale la nivelul fibrelor de colagen.

Cele mai multe dintre rupturile de menisc afecteaza meniscul medial si tind sa implice cornul posterior. Rupturile meniscale pot fi partiale sau totale si stabile sau instabile. O ruptura instabila este cea in care intregul fragment rupt poate fi deplasat in spatiul articular. Acesta poate fi blocat la acest nivel, producand durere prin tractiune la nivelul jonctiunii menisco-capsulare. Acesta poate fi responsabil de simtpomele asociate rupturii de menisc.

Leziunile meniscale po fi astfel clasificate pe baza modelului rupturii. O ruptura verticala sau longitudinala apare in linie cu fibrele circumferentiale ale meniscului. Daca este suficient de lunga, aceasta ruptura este cunoscuta ca „ruptura in maner de galeata”. Acest tip de ruptura poate fi vazuta la artroscopie ca fiind atasata anterior si posterior dar poate fi detasata la un capat. Acest tip de ruptura poate fi deplasata in gaura intercondilara, unde poate produce blocarea articulatiei genunchiului.

Tratamentul rupturilor de menisc include simpla observare, meniscectomie si repararea meniscului. Rupturile stabile, sub 1 cm lungime si care nu produc simptome mecanice semnificative, pot fi tratate prin simpla observatie. Acele rupturi instabile si care contribuie la aparitia simptomelor mecanice sunt tratate prin interventie chirurgicala. In anul 1936 King a demonstrat prin intermediul studiilor sale efectuate la caini, ca rupturile din centrul meniscului nu au sanse sa se vindece, pe cand cele de la periferie au posibilitatea de a se vindeca.

In prezent nu se mai practica meniscectomia totala, ci cea partiala.

Pacientii care prezinta rupturi instabile, aparute in doua treimi interne ale substantei meniscale si produc simptome mecanice, sunt candidati pentru meniscectomia partiala. Exista niste principii pentru meniscectomia partiala, gandite de Metcalf, care includ indepartarea fragmentelor instabile, conturarea meniscului si evitarea obtinerii unei margini perfect netede. Tot el a fost cel care a spus ca trebuie protejata jonctiunea menisco-capsulara si ca se pot utiliza atat instrumente manuale cat si mecanice.

Indicatiile pentru repararea meniscului continua sa evolueze. Factorii care influenteaza succesul interventiei include vechimea rupturii, localizarea si modelul acesteia, varsta pacientului si comorbiditatile asociate. Rupturile care se incadreaza pentru reparare sunt cele instabile de peste un cm lungime, localizate la nivelul periferiei sau in „zona rosie” (20-30% din marginea externa). Rupturile localizate la nivelul jonctiunii cu „zona rosie” pot de asemenea sa se vindece, iar decizia de reparare ar trebui sa fie luata pe baza experientei medicului. Candidatii ideali pentru reparare sunt pacientii cu rupturi verticale, longitudinale, situate periferic.

Genunchiul ar trebui sa aiba ligamentul cruciat anterior intact sau stabilizat. Prognosticul unei reparatii meniscale scade in cazul leziunilor de ligament cruciat anterior, intrucat meniscul trebuie sa joace rolul de restrictionare a translatiei anterioara-posterioara, astfel plasand tesutul reparat la risc. Ratele de succes pentru reparatiile de menisc sunt de aproximativ 70-80%. Reparatiile realizate in combinatie cu reconstructia ligamentului cruciat anterior ofera o rata de succes mai mare, de aproximativ 90%.

Se descriu atat tehnici chirurgicale deschise cat si artroscopice. Reparatiile deschise de menisc ofera avantajul pregatirii superioare a zonei rupturii. Totusi, doar cele mai periferice rupturi din „zona rosie” sunt potrivite pentru aceasta tehnica datorita expunerii si accesibilitatii. Acest tip de interventie prezinta rate de succes de aproximativ 84-100 %.

Reparatiile meniscale asistate artroscopic sunt descrise ca dinauntru-in afara, din afara-inauntru sau tehnici exclusiv interioare. Henning a fost cel care a descris pentru prima data tehnica dinauntru-in afara a reparatiei artroscopice a meniscului.

Tehnicile dinauntru-in afara utilizeaza canule specifice de zona pentru a trece suturile prin articulatie si peste ruptura. Suturile sunt introduse in acuri flexibile. Se realizeaza o mica incizie liniara pentru realizarea cusaturii. Utilizarea unui retractor posterior, precum un speculum ginecologic, este vitala pentru protejarea structurilor posterioare neurovasculare.

Tehnicile din afara-inauntru au fost descrise de catre Warren, Morgan si Casscells. Aceste tehnici implica trecerea firelor percutan prin ace spinale la nivelul liniei articulatiei peste ruptura apoi trecerea inapoi a firelor intra-articular.

Se pot lega noduri Mulberry la nivelul capetelor intra-articulare libere ale firelor de sutura. O incizie mica este apoi realizata la nivelul liniei articulatiei, unde capetele de sutura sunt legate direct de capsula.

O tehnica alternativa este de a reface portiunea intra-articulara a suturii si legarea suturii de capsula. Aceasta tehnica elimina necesitatea nodurilor Mulberry. Un dezavantaj potential al tehnicii din afara-inauntru este dificultatea in reducerea rupturii si opozitia capetelor in timpul trecerii firelor de sutura.

Tehnica integral in interior a fost utilizata in mod traditional pentru realizarea reparatiilor coarnelor posterioare, unde se utiizeaza un portal accesoriu, impreuna cu trecerea suturii prin carligul de sutura.

Firele urmeaza apoi a fi legate intra-articular. Mai recent, avansurile tehnologice au adus cu ele un numar de ancore implantabile, sageti, suruburi si capse care faciliteaza repararea meniscala fara necesitatea inciziilor accesorii. Aceste instrumente pot fi realizate atat din materiale permanente cat si din materiale absorbabile.

Principiile esentiale ale reparatiei meniscale include pregatirea rupturii cu ajutorul unei pile sau a unui instrument de polizat, stabilirea unei hemartroze sau utilizarea unui cheag de fibrina si prezenta sau obtinerea unui genunchi stabil.

Reabilitarea postoperatorie a genunchiului este controversata. Factorii de luat in considerare include natura rupturii, stabilitatea reparatiei si prezenta unui genunchi stabil. Daca reparatia este realizata in combinatie cu reconstructia ligamentului cruciat anterior, multi medici nu deviaza de la protocolul postoperator al reabilitarii ligamentului cruciat anterior. Daca se produce repararea meniscului ca o procedura izolata, este rezonabil sa se limiteze la o rata a mobilitatii, suportarii de greutate sau ambele. Pare rezonabil sa se permita o rata a miscarii de la 0 la 90 de grade, precum si suportarea greutatii intr-un suport ortopedic la 0 grade de extensie pentru sase saptamani. Revenirea la viata activitatile obisnuite si practicarea sportului poate fi realizata la aproximativ patru-sase luni dupa procedura.

Rata de complicatii a reparatiilor meniscale se apropie de 2% iar acestea sunt cel mai adesea neurovasculare. Constientizarea localizarii nervului safen si a ramurii sale infrapatelare pe partea mediala, precum si nervul peroneu lateral, in amonte.

Meniscul discoid

Meniscul discoid reprezinta o varianta anatomica care afecteaza in principal meniscul lateral. Rareori, acesta poate afecta si portiunea mediala.

Exista o clasificare realizata de catre Watanabe, care imparte meniscul discoid in ligament complet, ligament incomplet si ligament Wrisberg. Meniscurile discoide complete si incomplete variaza in gradul de acoperire a platoului tibial. Tipul de ligament Wrisberg este aproximativ normal ca forma dar nu exista atasare posterioara de ligament coronar. In schimb, meniscul lateral se ataseaza de ligamentul meniscofemural al lui Wrisberg.

Meniscul discoid nu este foarte des intalnit. Incidenta variaza de la 0,4% la 5% in studiile artroscopice. S-a dovedit ca ratele au valori mai mari in cazul populatiilor japoneza si coreeana.

Meniscul discoid lateral a fost descris pentru prima data in anul 1887. Smillie a considerat ca meniscul discoid reprezinta un esec relativ de absorbtie in timpul diferitelor stagii de dezvoltare. Kaplan a descris mai tarziu, in anul 1957, cum miscarea anormala a meniscului discoid ar putea conduce la hipertrofie, avand ca efect forma discoida a acestuia. Totusi, etiologia exacta a meniscului discoid ramane neclara.

Meniscul discoid lateral este in general asimptomatic. In cazul tipurilor complet si incomplet, meniscurile devin in general simptomatice in momentul in care apare o ruptura de menisc. In acelasi timp, semnele si simptomele patologiei sunt mai potrivite pentru o ruptura de menisc. Meniscul discoid este apoi identificat in timpul artroscopiei.

Sindromul „genunchiului care pocneste” este adesea asociat cu varianta de ligament Wrisberg. Mobilitatea anormala a meniscului rezulta din lipsa de atasare capsulara posterioara. Subluxatia meniscului prin flexie si extensie au ca urmare senzatia de „pocnire” la nivelul articulatiei.

Tratamentul unui menisc discoid depinde de tipul acestuia si de asocierea cu o ruptura. Daca se descopera un menisc discoid fara evidenta unei rupturi, atunci prezenta acestuia ar trebuie considerata intamplatoare si ar trebui lasat intact. Daca se asociaza o ruptura de menisc cu un menisc discoid complet sau incomplet, atunci ar trebui sa se efectueze o meniscectomie partiala.

Scoupl ar trebui sa fie rezecarea de tesut suficient pentru a rezulta intr-o margine bine conturata, stabila, de 6 mm. Pentru varianta de ligament Wrisberg, tratamentul traditional era meniscectomia totala. Mai recent, tehnicile s-au dezvoltat pentru a reduce meniscul si a-l repara oferind o atasare posterioara.

Chisturile meniscale

Chisturile parameniscale apar relativ rar. Acestea sunt in general asociate cu rupturi orizontale. Totusi, au fost raportate cazuri de chisturi izolate fara patologie meniscala. Cu toate ca incidenta chisturilor este in general mai mare pe partea laterala, exista studii care raporteaza o incidenta egala.

Chisturile meniscale au fost descrise pentru prima data in anul 1904 de catre Ebner. Incidenta acestora este intre 1-22%. Exista o multitudine de teorii propuse cu privire la etiologia acestor chisturi, inclusiv originea traumatica sau degenerativa. Mai tarziu, Barrie a realizat studii histopatologice care au oferit informatii mai amanuntite cu privire la etiologia chisturilor. Acesta a sustinut ca formarea chisturilor meniscale avea originea in influxul de fluid sinovial prin rupturi microscopice si macroscopice in substanta meniscului. Cu un numar de 112 chisturi, acesta a demonstrat o ruptura meniscala cu componenta orizontala, precum si un traiect care a oferit schimbul de fluid dintre articulatie si chist. Chisturile meniscale sunt in mod tipic multiloculare si sunt tapetate de tesut endotelial sinovial. S-au raportat de asemenea si cazuri de chisturi meniscale in absenta patologiei meniscale, factor care ar putea altera tratamentul chirurgical al chistului meniscal.

In absenta rupturii de menisc, s-a elaborat teoria conform careia chistul s-ar putea dezvolta dintr-o compresie a meniscului periferic, care prezintadegenerare centrala. Un chist meniscal s-ar putea dezvolta ulterior mai periferic, lasand corpul meniscului anormal. In plus, structurile chist-like (asemanatoare chistului) s-ar putea dezvolta diferit histologic de cele asociate cu rupturile meniscale.

Un chist meniscal ar putea prezenta semne si simptome consistente pentru patologia meniscala. Umflarea intermitenta a articulatiei este variabila, in timp ce durerea este comuna. Pisani a fost cel care a sustinut ca o leziune care scade in dimensiuni in flexia genunchiului si creste in dimensiuni in extensie este probabil sa fie chist.

Imagistica prin rezonanta magnetica este valoroasa pentru confirmarea prezentei unui chist meniscal si identificarea unei rupturi meniscale.

Atitudinea terapeutica cu privire la chisturile meniscale consta in diagnosticul artroscopic pentru a determina prezenta unei rupturi meniscale. In prezenta unei rupturi de menisc, tratamentul de electie este meniscectomia partiala urmata de decompresiunea artroscopica a chistului. Daca nu se confirma o ruptura de menisc in timpul artroscopiei, atunci decompresiunea deschisa cu repararea periferica a meniscului devine optiunea de tratament logica, lasand corpul meniscului intact.

In prezenta unei rupturi de menisc mica, se poate realiza o meniscectomie partiala limitata artroscopic si daca nu se identifica nicio ruptura, atunci conversia la o chistectomie deschisa ar putea pastra corpul meniscal periferic, similar celeilalte optiuni.

Reconstructie meniscala prin alogrefa

Transplantarea meniscala a evoluat in ultimii zece ani ca o tehnica promitatoare. Recunoasterea faptului ca sacrificarea meniscala duce la un debut intarziat al artritei degenerative a condus la cercetari pentru tehnici de alterare a consecintelor pe termen lung ale meniscectomiei totale sau subtotale. Transplantul de alogrefa meniscala tinde sa restabileasca functia meniscala prin cresterea suprafetei de contact, scaderea stresului de contact, stabilizarea articulatiei, absorbtia socului si lubrifierea.

Indicatiile pentru reconstructia meniscala continua sa evolueze. In general vorbind, pacientii carora li s-a efectuat meniscectomie totala sau subtotala cu genunchi stabil, fara dovada unei malalinieri, sunt candidatii perfecti pentru inlocuirea de menisc. In randul pacientilor cu condromalacie de cartilaj articular, procedura ar trebui limitata la aceia cu gradul 1 si 2. Alogrefa meniscala este recoltata si procurata potrivit standardelor stabilite de Asociatia Americana a Bancii Tisulare si este in mod tipic congelata proaspat.

Dimensiunea precisa a alogrefei meniscale este corelata cu masurarea prin raze X in incidenta antero-posterioara a platoului tibial. Procedura este realizata artroscopic. S-au descris de asemenea tehnici fara utilizarea de os. Prezenta acestuia ofera avantajul unei stabilitati crescute si o vindecare mai buna. Rezultatele teoretice sunt imbunatatirea rezistentei la stres mecanic si stabilitate meniscala. Fixarea grefei este ulterior realizata prin tehnica de repare aleasa de medic.

Studii efectuate in acest sens au demostrat ca alogrefele meniscale s-au vindecat catre periferie intr-o maniera similara meniscului tipic. Pentru a determina beneficiile pe termen lung al acestei proceduri este necesar sa se efectueze studii pe termen lung care sa examineaze abilitatea tesutului transplantat de a altera progresia modificarilor degenerative la nivelul genunchiului postmeniscectomizat.

Regenerarea meniscului

In prezent, cautarile pentru inlocuirea meniscului cu un material sintetic sunt inca in stadiul infraclinic. Proprietatile biomecanice ale meniscului natural ofera o competitie enorma pe care niciun material sintetic nu reuseste s-o egaleze. O strategie de inlocuire a meniscului se concentreaza pe regenerarea tesutului meniscal. Teoria regenerarii meniscului se bazeaza pe scenarii similare pentru regenerarea tegumentara in cazul pacientilor cu arsuri, precum si regenerarea nervoasa. In cazul regenerarii meniscale, un esafod de colagen se comporta ca un model de regenerare rezonabil, in care acesta se absoarbe la o rata controlata pentru a permite regenerarea meniscala. Se deruleaza in prezent studii pentru condirmarea acestei tehnici.

In prezent, transplantul alogrefei meniscale, precum si regenerarea meniscala, raman zone de cercetare clinica. Astfel, aceste subiecte raman controversate si nu exista o opinie unanima cu privire la aplicabilitatea clinica a acestora.