Acidoza tubulară renală

Acidoza tubulară renală (ATR) reprezintă un grup de afecțiuni ce se datorează unui deficit în reabsorbția bicarbonatului (HCO₃^-) sau în excreția protonilor (H⁺) sau a ambilor ioni cu apariția unei acidoze metabolice hipercloremice, cu gaură anionică normală. În acidoza tubulară renală funcția glomerulară este de obicei normală, fiind afectată doar capacitatea rinichiului de a menține un echilibru acido-bazic optim.

Clasificare și etiologie

Există 4 subtipuri de acidoză tubulară renală, fiecare având un mecanism fiziopatologic de producere diferit. De asemenea, cauzele de apariție sunt diferite pentru fiecare tip de acidoză tubulară renală.

Acidoza tubulară renală se clasifică astfel:

• tipul 1 – ATR distală;
• tipul 2 – ATR proximală;
• tipul 3 – ATR mixtă;
• tipul 4 – ATR hiperkaliemică.

Acidoza tubulară renală distală (tipul 1) are următoarele cauze:

• cauze genetice: mutații la nivelul genelor ce codifică transportorul de anioni clor-bicarbonat (AE1), fiind mutații autosomal dominante sau autosomal recesive, și mutații ale genelor ce codifică componente ale H⁺-ATP-azei, fiind mutații autosomal recesive;
• boli autoimune: sindrom Sjögren, lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă, tiroidita autoimună, colangita biliară primitivă,
• hipergamaglobulinemia;
• expunere la toxine (inclusiv administrarea unor medicamente): toluen, ifosfamida, carbonat de litiu, amfotericina B;
• nefrocalcinoza;
• alte afecțiuni mai puțin frecvente, dar care pot fi implicate în apariția ATR 1: boala Wilson, ciroza hepatică, drepanocitoza, transplantul renal, obstrucția cronică a tractului urinar, pielonefrita cronică, hipercalciuria familială.

Acidoza tubulară renală proximală (tipul 2) are următoarele cauze:

• cauze genetice: mutații ale transportorului de HCO₃^- de la nivelul tubului proximal, mutații ale transportorului de sodiu-fosfor, galactozemia, boala Wilon, sindrom Lowe, sindrom Fanconi;
• hipergamaglobulinemia: mielom multiplu, amiloidoza;
• medicamente: tenofovir, ifosfamida, inhibitori ai anhidrazei carbonice (acetazolamida, topiramat);
• expunere la toxice: cadmiu, mercur.

Acidoza tubulară renală mixtă (tipul 3) este o formă rară de acidoză tubulară renală și apare ca urmare a mutațiilor la nivelul genelor ce codifică anhidraza carbonică II.

Acidoza tubulară renală hiperkaliemică (tipul 4) are următoarele cauze:

• hipoaldosteronism;
• insuficiența corticosuprarenală;
• medicamente: antiinflamatorii non-steroidiene, inhibitori de calcineurină, inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei, blocanții receptorilor de angiotensină, heparină, diuretice economisitoare de potasiu, trimetoprim/sulfametoxazol;
• pseudohipoaldosteronism tip 1 și tip 2. (1, 4, 5, 6, 8)

Acidoza tubulară renală tipul 1 – ATR distală

Acidoza tubulară renală tipul 1 apare datorită unui deficit în excreția protonilor (H⁺) la nivelul celulelor intercalate tip A de la nivelul tubilor colectori, fapt care conduce la incapacitatea acidifierii urinei, pH-ul urinar fiind > 5,3 și la acidoză metabolică. În general reabsorbția bicarbonatului este normală. ATR distală este cea mai frecventă formă de ATR.

Clinic, ATR tip 1 se caracterizează prin osteomalacie sau demineralizare osoasă, nefrocalcinoză, infecții de tract urinar recurente, semne ale hipokaliemiei (constipație, slăbiciune musculară, crampe, aritmii, astenie, paralizii). La copii afectarea osoasă se însoțește și de o întârziere a creșterii.

Diagnosticul poate fi dificil deoarece mulți dintre acești pacienți pot fi asimptomatici, iar investigațiile efectuate pacienților cu litiază renală sau osteomalacie nu reflectă cauza (acidoza tubulară renală). Electroliții serici sunt determinați de rutină, mai ales în prezența simptomelor, și se constată hipokaliemie și scăderea bicarbonatului seric (< 10-20 mEq/L). La examenul urinei poate fi prezentă hipercitraturia, care se corelează puternic cu acidoza tubulară renală distală, hipercalciuria, iar pH-ul urinar este crescut, peste 5,3. Dacă este suspectată o infecție urinară se recomandă uroculturii în vederea identificării agentului etiologic.

Radiografia abdominală simplă poate arăta prezența calculilor la nivelul sistemului urinar, iar utilizarea tomografiei computerizate crește acuratețea determinărilor. Osteodensitometria DEXA este o procedură utilă pentru diagnosticul osteomalaciei.

Testul de acidifiere a urinei constă în administrarea orală a unor capsule de clorură de amoniu (cu scopul de a se produce acidoza metabolică) și măsurarea pH-ului urinar în fiecare oră pentru următoarele 6 ore. Dacă pH-ul urinar nu se modifică (nu scade sub 5, 3) diagnosticul de acidoză tubulară renală distală este stabilit. Totuși folosirea capsulelor de clorură de amoniu pot duce la apariția vărsăturilor care vor influența rezultatul testelor. Prin urmare s-a decis înlocuirea clorurii de amoniu cu o combinație dintre 40 mg de furosemid și 1 mg de fludrocortizon cu măsurarea pH-ului urinar la fiecare oră pentru minim 4 ore. Menținerea unui pH urinar crescut pune diagnosticul de acidoză tubulară renală tip 1. Utilizarea combinației furosemid/fludrocortizon este de preferat deoarece nu se produce acidoză metabolică.

Tratamentul acidozei tubulare renale distale este suportiv și constă în menținerea optimă a pH-ului sangvin și corectarea acidozei metabolice. Acest lucru se face prin administrarea bicarbonatului de sodiu care are efecte benefice reducând manifestările clinice și prevenind apariția complicațiilor. Se reduce astfel riscul de apariție a litiazei renale și se reduce deminarelizarea osoasă. La copii corectarea acidozei metabolice produce și reluarea normală a creșterii. Scopul este de a menține nivelul bicarbonatului seric peste 20 mEq/L, care poate fi realizat prin administrarea a 0,5-1g de bicarbonat de sodiu de două ori/zi. Alternativa terapeutică este citratul de potasiu la cei cu hipokaliemie severă.

Tratamentul specific îl reprezintă tratamentul cauzal, acolo unde este posibil, duce la ameliorarea acidozei și la dispariția simptomelor. (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

Acidoza tubulară renală tipul 2 – ATR proximală

Acidoza tubulară renală tipul 2 (proximală) apare ca urmare a deficitului de absorbție a bicarbonatului la nivelul tubului proximal ceea ce duce la creșterea excreției de bicarbonat și la acidoză metabolică. Creșterea eliminării HCO₃^- duce la o creștere a excreției și a Na și K, iar prin urmare se produce o depleție volemică care va activa mecanisme compensatorii (creșterea sintezei și eliberării de aldosteron).

Din punct de vedere clinic, în ATR proximală pacienții prezintă aproape în toate cazurile semne specifice disfuncției tubulare proximale (sindrom Fanconi) ce constau în glicozurie, fosfaturie, uricozurie, aminoacidurie, proteinurie. De asemenea pot fi prezente litiaza renală ca urmare a fosfaturiei importante ce determină apariția calculilor și demineralizare osoasă ce poate duce la osteopenie și stagnarea creșterii, la copil.

Acidoza tubulară renală proximală este o acidoză metabolică hipercloremică cu gaură anionică normală și hipokaliemie. Examenele paraclinice sunt similare cu cele din ATR tip 1. Examenul de urină arată un pH urinar crescut, de data aceasta printr-o excreție anormală de bicarbonat care alcalinizează urina. În schimb la acești pacienți este păstrată capacitatea de acidifiere a urinei, iar pH-ul urinar poate fi scăzut sub valoarea de 5,3 dacă nivelul seric al bicarbonatului este scăzut, în acest fel fiind făcută diferența între cele două tipuri de ATR.

Tratamentul urmărește corecția acidozei metabolice și a fosfaturiei cu beneficii similare cu cele din ATR distală. Tratamentul se face prin administrare de bicarbonat de sodiu între 4 g și 6 g pe zi. Totuși corecția nivelului seric al bicarbonatului este dificil de făcut deoarece creșterea acestuia se însoțește și de o excreție crescută de bicarbonat cu pierderea lui prin urină, prin urmare fiind nevoie de doze mai mari de bicarbonat decât în ATR distală. Excreția crescută de bicarbonat duce și la o creștere a excreției de potasiu, iar uneori hipokaliemia poate deveni severă necesitând corecție cu citrat de potasiu sau bicarbonat de potasiu. Corecția fosfatului se face prin administrarea suplimentelor pe bază de fosfat și prin administrare de vitamină D. (1-8)

Acidoza tubulară renală tipul 3 – ATR mixtă

Acidoza tubulară renală mixtă este o formă foarte rară ce apare ca urmare a mutațiilor apărute în genele care codifică anhidraza carbonică II, o enzimă ce catalizează reacția în urma căreia din dioxid de carbon și apă se produce bicarbonat și H⁺ cu apariția acidozei tubulare renale distale și proximale. Mutațiile apar la nivelul genei CA2 de pe cromozomul 8, afecțiunea fiind transmisă în mod autosomal recesiv. Se manifestă prin osteoporoză, calcificări cerebrale, întârzierea dezvoltării, dismorfism facial, nefrocalcinoză, litiază renală, surditate și afectare cognitivă. Tratamentul principal este cel al corecției acidozei metabolice, nu există tratament curativ al afecțiunii. (1, 2, 6, 7)

Acidoza tubulară renală tipul 4 – ATR hiperkaliemică

Acidoza tubulară renală tipul 4 apare mai frecvent decât celelalte tipuri de ATR și se datorează în principal hipoaldosteronismului. Se produce o scădere a reabsorbției sodiului la nivelul tubului colector și apariția acidozei. Creșterea nivelului K seric determină scăderea amoniogenezei la nivelul tubului proximal cu scăderea excreției amoniului care contribuie la acidoza tubulară renală.

În funcție de cauză simptomatologia este diferită. La adult cel mai frecvent este hipoaldosteronismul, însă există și câteva cauze genetice de ATR hiperkaliemică. Pseudohipoaldosteronismul tipul 1 este o condiție în care nivelul aldosteronului este crescut, dar pacientul prezintă hipotensiune arterială, hiponatremie și creșterea excreției de sodiu. Acest lucru se datorează unei rezistențe la mineralocorticoizi și se manifestă încă de la naștere. Pseudohipoaldosteronismul tipul 2 se caracterizează prin acidoză tubulară renală acidoză tubulară renală hiperkaliemică și hipertensiune arterială cu niveluri variabile ale aldosteronului.

Paraclinic se constată acidoză metabolică hipercloremică cu gaură anionică normală. Se urmărește identificarea cauzei care a dus la apariția afecțiunii și în acest sens se realizează o serie de investigații de laborator (biochimie serică, examen de urină, determinarea nivelului aldosteronului și al reninei plasmatice) și imagistice (ecografie renală, tomografie computerizată), precum și date referitoare la consumul unor medicamente care ar putea duce la apariția acidozei tubulare renale hiperkaliemice.

Tratamentul vizează în principal corecția cauzei care a produs acidoza tubulară renală (dacă acest lucru este posibil), corecția hiperkaliemiei (prin restricție alimentară de potasiu și administrarea diureticelor: furosemid 20-40 mg/zi) și alcalinizare în unele cazuri. Hipoaldosteronismul răspunde la administrarea de fludrocortizon corectându-se astfel acidoza. (1-8)