Arsuri solare

Arsurile solare sunt reactii inflamatorii cutanate care urmeaza expunerii excesive la radiatii ultraviolete-UVR. Expunerea la UVR poate proveni dintr-o varietate de surse, incluzind solarele, lampe de fototerapie, solare si lampe cu arc electric.

Arsura solara este clasificata drept o arsura de gradul I.

Semnele si simptomele de arsura solara apar in mod obisnuit la cateva ore dupa expunerea la soare si include durerea, inrosirea pielii si ocazional, aparitia flictenelor (basicute cu lichid). Intrucat expunerea afecteaza de obicei portiuni intinse ale pielii, arsurile solare pot provoca si dureri de cap, febra si stari de oboseala.

Arsurile solare necomplicate se asociaza cu morbiditate pe termen scurt minima. Cele mai multe cazuri se rezolva spontan fara sechele importante. In cazuri rare, arsurile solare pot fi atit de severe si difuze incit determina arsuri de gradul II, deshidratare sau infectie secundara. Morbiditatea si mortalitatea asociata cu expunerea pe termen lung este primara dezvoltarii neoplasmelor cutanate, incluzind carcinomul bazal celular, carcinomul scuamos celular si melanomul malign.

Inca din 1920 o piele bronzata a fost simbolul sanatatii si al starii de bine, adesea indicind posibilitatea de a calatori in zone cu soare. Activitatile recreationale din mediu au condus la expunerea solara si astfel la cresterea riscului de arsuri. Bronzul este raspunsul pielii la leziunile produse de razele ultraviolete, un bronz sigur nu este posibil.

Folosirea de bronzuri artificiale prin solare este o practica comuna, mai ales pentru femei, dar bronzul artificial este asociat cu acelasi risc ca si expunerea la soare. In ultimii 10 ani ideea ca un bronz frumos este sanatos a pierdut din valoare deoarece este asociat strins cu cancerul de piele, imunosupresia, formarea cataractei si fotoimbatrinirea. Arsurile solare cu formare de vezicule, mai ales din timpul copilariei, cresc semnificativ riscul indivizilor de a dezvolta melanom cutanat.

Tabloul clinic poate cuprinde febra, stare de rau, greata, eritem care se remite in 4-7 zile, de obicei cu inlaturarea straturilor de piele arsa, formare de vezicule, senzatie de caldura locala, edem local, sensibilitate dureroasa locala.

Cele mai multe arsuri solare, chiar daca sunt dureroase, nu sunt amenintatoare de viata, iar tratamentul este simptomatic. Agentii antiinflamatori nesteroidieni au efecte antiprostaglandinice si sunt utile pentru a ameliora durerea si inflamatia, mai ales daca sunt administrati de la inceput. Pansamentele racoritoare cu apa sau acetatul de aluminiu amelioreaza durerea temporar. Se recomanda reinlocuirea fluidelor pentru eritemul sever sau pierderile de fluide concomitente.

Daca ati suferit o arsura solara:

• Faceti o baie sau un dus rece.
  
• Aplicati lotiune cu aloe vera pe piele de mai multe ori pe zi.
  
• Nu spargeti flictenele pentru a evita infectiile si pentru a grabi vindecarea arsurilor.
  
• Daca este cazul, luati un analgezic precum aspirina, ibuprofen (Advil) sau paracetamol. Nu administrati aspirina copiilor si adolescentilor, deoarece poate provoca o boala rara, dar extrem de periculoasa (Sindromul Reye).

Consultati medicul daca arsurile solare duc la complicatii precum eruptii cutanate, mancarime sau febra.

Patogenie

Arsurile solare sunt un raspuns inflamator intirziat cauzat de expunerea excesiva la radiatia ultravioleta, mai ales razele de tip B. Radiatia ultravioleta numara 5% din energia totala care ajunge pe suprafata pamintului. Este compusa din raze ultraviolete A, B si C. Razele A sunt impartite in UV-A I si UV-A II. Lumina solara contine intregul spectru de ultraviolete, dar doar razele A si B ating pamintul. Aproximativ 98% din radiatia ultravioleta solara la suprafata pamintului este reprezentata de raze A. Razele A pot penetra sticla, razele B nu.

Fata de razele A, toate razele C si 90% din cele B sunt filtrate de stratul de ozon, de aceea razele C nu ajung deloc iar cele B doar 10% pe pamint. Expunerea la razele C poate rezulta prin expunerea la arcuri electrice, lampe bactericide si lampe cu mercur. Profunzimea penetrarii razelor ultraviolete in piele depinde de lungimea de unda, cu cit aceasta este mai lunga, cu atit penetrarea este mai profunda. Aproximativ 90% dintre razele B sunt absorbite de epiderm, in timp ce 50% din razele A ating stratul bazal sau chiar tesutul adipos.
Grosimea stratului de ozon variaza cu anotimpurile. Este mai gros in timpul iernii si mai subtire vara. Stratul de ozon a scazut prin poluare. Componentele de nitrogen activ, halogenii si compusii de hidrogen pot distruge stratul de ozon, nitrogenul provine din numeroase surse (avioane supersonice, poluarea aerului, fertilizatori, microorganisme, clorofluorocarbonii folositi la frigidere si aerosoli, solventii si halogenii cu brom care sunt folositi la stingerea focului contribuie la depletia stratului de ozon.

Formarea de dioxid de carbon pastreaza caldura linga suprafata pamintului, raceste stratosfera si creste pierderea de ozon. O scadere de 1% a ozonului determina o crestere cu 1-2 % a razelor B si o cresterea secundara de 2% a cancerelor de piele. Expunerea la ultraviolete creste cu 4% pentru fiecare 300 m in altitudine, reflectarea prin nisip, trotuar, zapada si apa. Umiditatea scade susceptibitatea pentru arsuri solarre. Ecuatorul primeste cantitatea cea mai mare de ultraviolete in timpul unui an.

Masurarea arsurilor solare si protectia pielii

Unitatea de masurare pentru arsurile solare este doza de eritem minim definita ca expunerea minima la ultraviolete B necesara pentru a produce un eritem marginal clar intr-o zona care a urmat unei singure expuneri. Ecranele solare de protectie sunt numerotate cu un factor de protectie solara-SPF printr-un numar care reflecta mai intii protectia fata de ultravioletele B. Nu exista masuratori standard pentru cele A. Numerele SPF sunt calculate prin impartirea dozei minime de eritem cu ecran solar la cea fara ecran.

Efectele moleculare ale ultravioletelor asupra pielii

Radiatia UV-B determina cele mai multe arsuri solare si este de 1000 de ori mai eritmogena fata de cea A. UV-B induce si alterarea ADN-ului. UV-A determina 15% din arsurile solare, dar determina reactiile fotetoxice la medicamente cele mai severe. UV-A si UV-B sunt absorbite de cromofori care rezoneaza in aceasi lungime de unda ca si ultravioletele si devin excitati degradindu-se. Cromoforii cu lungimi de unda sub 300 nm sunt acizii amino nucleici si acizii urocanici. Melanina este cromoforul cu lungimea de unda cea mai mare.

ADN-ul din keratinocitele epidermice absorb ultravioletele determinind formare de dimeri de pirimidina. Celulele cu ADN alterat pot repara ADN-ul sau pot fi eliminate prin formarea de keratinocite apoptotice si activarea genei p53. Ultravioletele determina cresterea sintezei si eliberarii de acid arahidonic metaboliti: prostaglandina E2, PG-D2, PG-F2, citokine: IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, factor de necroza tumoral, molecula de adeziune, histamine, kinine, oxid nitric. Speciile ractive de oxigen pot induce peroxidarea membranei lipidice si distrugerea. Consumul de alcool este asociat cu o suprafata crescuta de arsuri, durere initiala crescuta si dezvoltarea de vezicule.

Efectele celulare ale ultravioletelor asupra pielii

Expunerea la radiatia solara are efectele benefice de a stimula sinteza cutanata de vitamina D si de a incalzi corpul. Din nefericire, cind pielea este subiectul expunerii excesive la radiatii din spectrul ultraviolet pot aparea efecte negative. Cel mai frecvent efect este eritemul solar sau arsura solara acuta.

Initial ultravioletele determina vasodilatatia vaselor cutanate, determinind eritemul caracteristic. Eliberarea de citokine contribuie la o reactie inflamatorie conducind la infiltrat cu neutrofile si limfocite T. În doua ore dupa expunere se observa leziunile asupra pielii. Keratinocitele epidermei si celulele Langerhans sufera modificari apoptotice drept consecinta a alterarii ADN. Eritemul apare la 3-4 ore de la expunere cu nivel ridicat la 24 de ore.

O expunere mai putin intensa sau de durata scurta determina cresterea pigmentarii pielii cunoscuta ca bronzat, care permite protejarea pielii fata de alte expuneri. Pigmentarea crescuta a pielii apare in doua faze, prima este pigmentarea imediata si a doua este bronzul tardiv. Pigmentarea imediata apare in timpul expunerii la soare si rezulta prin alterarea melaninei existente (oxidare, redistribuire). Aceasta poate disparea repede sau persista pentru citeva zile. Bronzul tardiv rezulta prin sinteza de melanina epidermica si necesita o perioada de timp mai lunga pentru a deveni vizibil (24-72 de ore). Prin expunerea repetata la ultraviolete pielea se ingrosa prin hiperplazie epidermica cu ingrosarea stratului cornos. Expunerea determina si supresarea imunitatii cutanate contribuind la aparitia de cancere nonmelanoame sau melanoame si infectii.  

Cauze si factori de risc

Factorii care influenteaza eritemul indus de ultraviolete cuprind:

• lungimea de unda, UV-B este mai eritmogen decit UV-A
• pigmentarea pielii si tipul de piele, persoanele cu o pigmentare mai pronuntata, brunetii si negrii sunt mai protejati de arsuri, fata de albi, precum si persoanele cu pielea de tip gras sau mixt fata de cele cu ten uscat
• hidratarea-ultravioletele determina arsuri mai frecvent pe pielea umeda fata de cea uscata
• reflectia mediului inconjurator-radiatia este reflectata 80% de catre gheata si zapada comparat cu 15% de nisip
• stratul de ozon crescut filtreaza mai multe ultraviolete
• altitudinea - atmosfera subtire este prezenta la altitudini ridicate si absoarbe mai putine raze
• latitudinea - expunerea este mai mare la Ecuator
• momentul din zi - expunerea la ultraviolete este ridicata intre ora 10 si 4 ziua, cind soarele este la zenit (pe mijlocul cerului).

Reactiile fototoxice sunt determinate de agenti topici si sistemici farmacologici, determina arsuri solare din spectrul UV-A. In contrast cu reactiile fotoalergice, reactiile fototoxice pot aparea dupa expunerea initiala si nu afecteaza zone ale corpului care au fost protejate de lumina.

Agentii topici care determina fototoxicitate cuprind:

• derivatii de carbune-acridina, antracenul, fluorentenul, naftalina, fenantren, piridina, tiofenul,
• pigmentii-vopselurile-acriflavina, antraquinona, sulfat de cadmiu, eozina, albastru de metilen, roz bengal, albastru de toluidina
• metoxsalen
• plante - familia leguminoaselor, familia Moraceae, familia Rutaceae-poratocala, lamiia, lime
• familia Umbeliferae-, retinoizii-tazarotene, adapalene, vitamina A.

Agentii sistemici care determina fototoxicitate cuprind:

• antimicrobiale: ceftazidima, griseofulvina, quinolonele, sulfonamidele, tetraciclinele, trimetroprimul
• antineoplazicele: dacarbazina, 5-fluorouracil, vinblastina
• antimalaricele: quinina
• medicamentele cadiace: quinidina, amiodarona
• diureticele: furosemid, hidroclorotiazida
• hipolipemiante: clifobrat, atorvastatin
• antiinflamatoriile nonsteroidiene-diclofenac, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, naproxen, piroxicam, sulindac
• psoralenice: metoxsalen, triosalen
• antipsihotice: alprazolam, clorpromazina, despiramina, imipramina, perfanazina, tioridazone
• retinoizii: acitretin, isotretinoin
• sulfonil ureice - tolbutamida.

Semne si simptome

Barbatii experimenteaza mai frecvent arsurile solare, folosind mai putina protectie si tinzind sa fie mai putin informati asupra efectelor ultravioletelor decit femeile. Desi arsurile solare apar la persoanele de toate virstele, incidenta creste in copilarie si adolescenta. Prevalenta de arsuri solare cea mai ridicata se inregistreaza intre 15-24 de ani.

Pacientii cu arsuri solare prezinta un istoric de expunere la soare excesiva prin acitivitati in spatiu liber si mai putin istoric de ingestie orala concomitenta cu medicamente sau aplicare de topice fototoxice. Toti indivizii dezvolta arsuri prin doze mari de ultraviolete, desi persoanele cu piele inchisa la culoare sunt mai protejati. Persoanele cu ochi albastri sau verzi, piele alba si cei care se bronzeaza slab sunt mai predispusi la arsuri.

Daca pacientul a primit doza de ultraviolete, eritemul tardiv al pielii in zonele expuse apare in 2-6 ore, cu un virf la 15-36 de ore si se rezolva in 72-120 de ore. Persoanele cu piele subtire pot prezenta eritem imediat tranzitor. Trunchiul, gitul si fata sufera leziuni la doze mai mici decit membrele superioare. Membrele superioare se bronzeaza mai repede fata de cele inferioare. Eritemul dupa expunerea la ultraviolete-A prin solare incepe imediat, cu un virf la 8 ore si persista 24-48 de ore.
Pacientii prezinta febra, durere locala, veziculizare, eritem care se rezolva in 4-7 zile cu descuamarea pielii arse, stare de rau, greata sau varsaturi in cazurile severe.

Examenul fizic cuprinde:

• eritem confluent si caldura locala in zonele expuse
• edem, durere si sensibilitate, alaturi de prurit la expunerea moderat-severa
• veziculizarea apare in cazurile severe si poate necesita peste o saptamina pentru a se remite
• descuamarea apare la citeva zile dupa expunere
• greata, crampele abdominale, slabiciunea si starea de rau, febra, frisoanele si cefalea pot apare, cel mai frecvent in arsurile severe
• complicatiile prin infectare secundara nu sunt frecvente.

Complicatii
Arsurile solare pot exacerba bolile cronice cum sunt dermatita actinica, herpes simplex, eczema si lupus eritematos. Arsurile solare pot fi asociate cu alte afectiuni legate de caldura, deshidratarea, exhaustierea prin caldura si atacul cerebral.
Expunerea pe termen lung a pielii poate conduce la imbatrinire prematura si formare de riduri-dermatohelioza, dezvoltare de leziuni premaligne-keratoza solara si dezvoltarea de tumori maligne-carcinom bazal celular, carcinom scuamos celular si melanom malign. Pacientii pot fi la risc de keratita si cataracta prin ultraviolete.

Diagnostic

Studii de laborator:

• in cazul arsurilor acestea nu sunt necesare
• daca se suspecteaza porfiria se obtine test de singe, urina si porfirinele din scaun
• daca se suspecteaza lupus eritematos sistemic se obtin teste pentru anticorpii antinucleari, anti-Ro si anti-La
• fotosensibilitatea poate fi testata prin testul cutanat pentru a determina un alergen de fotocontact
• fototestarea poate arata raspuns eritemic in dermatita actinica
• daca infectia secundara este suspectata se obtin teste microbiologice.

Examenul histologic ajuta la diferentierea intre arsurile solare si fotosensibilitate. La pacientii cu arsuri solare examinarea epidermei arata arsuri ale celulelor-keratinocite diskeratinice si vacuolate cu nuclei picnotici, spongioza minima, vacuolizarea melanocitelor si scaderea numarului de celule Langerhans. Examenul dermului arata degranularea mastocitelor, balonizarea celulelor endoteliale din plexurile superficiale si profunde ale pielii si un infiltrat perivascular mixt. Balonizarea endoteliala este aparenta in 30 de minute dupa iradiere cu un virf la 24 de ore.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: arsuri chimice, arsuri electrice, arsuri termice, sindromul de soc toxic, fotosensibilitatea medicamentoasa, dermatomiozita, lupus eritematos indus medicamentos, eruptia polimorfa la lumina, protoporfiria eritropoietica, dermatita actinica cronica.

Tratament in arsura solara

O arsura solara este considerata o leziune autolimitanta. Totusi chiar si o arsura solara usoara care nu necesita tratament este o oportunitate pentru acesti pacienti pentru a folosi fotoprotectie si a cunoaste consecintele ultravioletelor. Pacientii cu arsuri solare moderate trebuie incurajati sa se hidrateze cu bauturi nonalcoolice. Cei cu arsuri solare moderat-severe necesita ameliorarea durerii si a pruritului. Arsurile solare severe necesita internare in sectie de arsi pentru reinlocuirea parenterala a fluidelor, controlul durerii si profilaxia infectiilor. Pacientii cu recatie veziculara nu trebuie sa rupa veziculele deoarece suprafata epidermica a veziculei confera protectie impotriva infectiei.
Dupa o arsura solara pielea nu trebuie expusa la soare pentru cel putin o saptamina deoarece pielea este mai susceptibila la arsuri.

Tratamentul nonfarmacologic

Tratamentul nonfarmacologic pentru arsurile solare cuprinde:

• pacientul trebuie sa stea intr-un mediu racoros, acoperit pentru citeva zile, cu repaus la pat daca este necesar
• baile reci sau aplicarile de prosoape reci sau compresia cu solutie salina pentru 20 de minute si repetata de 3-4 ori pe zi poate oferi ameliorarea durerii si a pruritului
• aplicarea de calamina sau promoxina de trei ori pe zi in zonele afectate poate ajuta
• cremele aplicate repetat ajuta la reducerea uscaciunii si descuamarii in arsurile usoare
• uleiurile sau untul nu ajuta in arsurile moderate si pot fi dureroase la spalat.

Terapia medicala

Vitamina E topica aplicata 2 minute la expunerea excesiva la soare poate reduce eritemul si edemul. Totusi, deoarece efectele clinice ale arsurilor nu apar decit dupa un anumit timp de la expunere, riscul de arsura nu poate fi apreciat la momentul expunerii.
Indometacinul oral sau ibuprofenul sau indometacinul topic 1% administrate imediat dupa expunerea la soare pot reduce eritemul si gradul de lezare epidermica. Gelul cu diclofenac aplicat la 6 ore si 10 ore dupa iradiere poate ameliora durerea spontana si provocata si scade eritemul, edemul si temperatura pielii. Efectul dureaza 48 de ore dupa aplicare.

Aplicarea de acid glicocolic 12% topic scade eritemul. Trei zile de pretratament cu glicocolic acid determina un SPF de 24. Administrarea de corticosteroizi sistemici are putine beneficii in tratamentul arsurilor si poate creste riscul de infectii secundare. Corticosteroizii topici potenti reduc tranzitoriu eritemul, dar nu influenteaza lezarea epidermei. Tacrolimus topic nu are un efect semnificativ asupra eritemului indus de soare sau inflamatiei administrat inaintea expunerii.

Acetaminofenul sau aspirina pot oferi un grad de ameliorare a durerii, desi analgezicele opioide pot fi necesare in situatii severe. Difenhidramina sau hidroxizina pot ajuta pacientii sa adorma si amelioreaza pruritul. Nu se indica folosirea difenhidraminei topice sau anestezicelor topice spray datorita riscului de dermatita alergica de contact.

Prevenirea arsurii solare

Preventia este cea mai eficienta terapie pentru arsurile solare. Programele educationale individuale si comunitare eficiente pot diminua expunerea solara si creste folosirea cremelor de protectie sau a hainelor. A se evita expunerea la soare in perioada de maxima radiatie solara-ora 10:00-16:00 ziua.

Se indica folosirea de ecrane solare –creme cu SPF adecvate pentru tipul de piele. SPF este cantitatea de energie ultravioleta necesara pentru a produce eritem pe pielea protejata fata de cantitatea de energie ultravioleta necesara pentru a produce eritem pe pielea neprotejata. Se aplica pentru cel putin 30 de minute inainte de expunerea la soare si se reaplica la 2-3 ore sau dupa inot, transpiratie sau dus. Se aplica copiilor mici inainte de expunere. Se vor folosi creme SPF rezistente la apa. Se va aplica cel putin 2 mg/cm2 de crema pentru a atinge nivelul de SPF. Majoritatea persoanelor aplica doar o cincime din aceasta cantitate.

Barierele fizice (oxid de zinc, diozid de titaniu) permit o protectie excelenta impotriva UV-A si UV-B si sunt fotostabile. Barierele chimice sunt folosite la majoritatea ecranarilor solare. Acidul paraaminobenzenic si esterii acestuia nu mai sunt indicati datorita ratelor ridicate de dermatita de contact asociata. Alti blocanti ai UVB includ salicilatii si cinamates. Blocantii UVA cuprind avobenzona, drometizole trisiloxane si terefitalidena.

Purtarea hainelor de protectie, incluzind ochelari de soare si palarii. Hainele pot fi tratate cu anumiti produsi pentru a creste SPF-ul. Hainele inchise la culoare, uscate ofera cea mai ridicata protectie. Cind fibra este umeda, apa ocupa spatiul dintre fibre si permite intrarea ultravioletelor. Hainele de nylon ofera cea mai scazuta protectie. Tesaturile sintetice-raiat ofera mai multa protectie fata de bumbac.
Persoanele sunt incurajate sa foloseasca lotiuni si creme autobronzante care nu cresc riscul de cancer de piele sau riduri. Acestea nu ofera protectie solara. A se evita saloanele de bronzat. Evitarea administrarii de medicamente fototoxice sau agenti toxici care pot interactiona cu lumina solara pentru a evita arsurile.

Aspectele farmacologice ale preventiei solare includ ecranare chimica si fizica. Niciun ecran solar nu confera protectie 100%. Nu se cunoaste niciun ecran solar oral eficient. Medicamentele antimalarice, vitamina A, E, betacarotenul si acidul paraaminobenzenic oral nu ofera protectie solara adecvata. Administrarea sistemica de vitamina C si E combinate ofera protectie minima-SPF 1,4. ecranele solare au rolul de a proteja pielea si nu de a prelungi expunerea la soare. Desi pot preveni arsurile, imunosupresia si carcinogenicitatea determinata de ultraviolete nu sunt evitate. Este indicata folosirea de creme SPF 15 care blocheaza 93% din UVB sau cele cu SPF 30 care blocheza 97%.

Prognosticul arsurilor solare

Arsurile solare necomplicate se rezolva spontan in 4-7 zile cu descuamare, dar fara sechele acute. Arsurile solare pot exacerba afectiunile cronice: dermatita actinica cronica, herpes simplex, lupus eritematos, eczema. Pot fi asociate cu alte afectiuni determinate de caldura, incluzind deshidratarea si atacul cerebral.
Expunerea pe termen lung conduce la formare de riduri premature, fotoimbatrinire, dezvoltare de leziuni premaligne-keratoza solara, dezvoltare de tumori maligne: carcinom celular bazal, carcinom scuamos celular si melanom malign.