Cercetările psihodinamice aruncă lumină asupra cauzelor tulburărilor de personalitate

O schimbare majoră în psihiatria contemporană este trecerea de la clasificarea categorică la cea dimensională a tulburărilor de personalitate. Atât modelul ICD-11, prin conceptul de severitate a tulburării de personalitate (PDS – Personality Disorder Severity), cât și Modelul Alternativ pentru Tulburările de Personalitate (AMPD) din DSM-5, urmăresc să descrie disfuncțiile personalității într-un mod empiric și continuu, mai degrabă decât prin etichete rigide de diagnostic.
Acest demers este motivat de limitele abordării tradiționale: comorbiditate ridicată, specificitate redusă și slabă validitate clinică. Conform ICD-11, severitatea unei tulburări de personalitate este definită prin afectări ale funcționării de sine (identitate, valoare de sine, capacitate de autoreglare) și/sau ale funcționării interpersonale (relaționare, empatie, gestionarea conflictului). În DSM-5, aceste dimensiuni sunt cuantificate prin Level of Personality Functioning Scale (LPFS).

Noile modele dimensional-evaluative au condus la dezvoltarea unei game de instrumente clinice validate, printre care:

• LPFS-SR – chestionar de auto-raportare pentru funcționarea personalității;
• SCID-5-AMPD-I – interviu structurat pentru evaluarea celor 12 subdomenii ale LPFS;
• STiP-5.1 – interviu semi-structurat pentru funcționarea personalității conform DSM-5;
• STIPO-R – interviu bazat pe modelul organizației personalității al lui Otto Kernberg;
• IPO-30 – chestionar derivat din teoria relațiilor de obiect, care măsoară identitatea, agresivitatea și mecanismele de apărare;
• OPD-SQ – chestionar care evaluează structura personalității conform sistemului psihodinamic OPD.

Deși aceste instrumente măsoară concepte înrudite – funcționarea personalității, organizarea și structura sa – nu era clar care dintre dimensiuni surprind cel mai fidel constructul latent al severității tulburării de personalitate (g-PDS).

Despre studiu

Cercetarea publicată în British Journal of Psychiatry realizată între mai 2020 și iunie 2022 în Germania și Elveția a combinat date din două studii independente, incluzând 534 participanți (cu vârste între 18 și 72 de ani). Din total, 359 proveneau dintr-o populație clinică germană (spitale și ambulatorii), iar 177 dintr-o populație elvețiană clinică și non-clinică.

Fiecare participant a fost evaluat prin combinații de interviuri și auto-raportări, pentru a acoperi întreaga paletă de modele (funcționare, organizare, structură). Peste jumătate (57,7%) au prezentat scoruri indicând prezența unei tulburări de personalitate conform criteriilor LPFS.

Obiectivele principale ale studiului au fost:

• Identificarea dimensiunilor esențiale care descriu cel mai fidel constructul global g-PDS;
• Determinarea dimensiunilor de auto-raportare care se aliniază cel mai bine cu evaluările prin interviu;
• Clarificarea varianței introduse de metoda de evaluare (auto-raport vs. interviu clinician).

Metodologie

Au fost combinate date provenite din șase instrumente validate (trei interviuri și trei chestionare), fiind analizate 12 subdomenii LPFS, 6 domenii STIPO-R, 5 domenii IPO-30 și 8 domenii OPD-SQ. Analiza factorială a fost realizată în software-ul R (versiunea 2024), folosind modele de tip Correlated Traits Correlated Methods (CTC[M–1]).

Această abordare a permis separarea influenței metodei de evaluare (interviu vs. auto-raport) și identificarea factorului latent comun g-PDS. A fost folosită o metodă robustă de estimare (FIML) pentru a compensa datele lipsă, iar dimensiunile cu varianță specifică metodei au fost identificate separat.

Rezultate

1. Convergență între metodele de evaluare

Analiza paralelă a indicat existența a două factori principali: unul asociat auto-raportărilor (LPFS-SR, IPO-30, OPD-SQ) și unul asociat interviurilor clinice (STIPO-R, SCID-5-AMPD-I, STiP-5.1). Factorul global g-PDS derivat din aceste măsurători a explicat 73% din varianța comună (ω = 0,82).

2. Dimensiunile cu cea mai mare încărcătură pe g-PDS

• Mecanismele de apărare (evaluare STIPO-R) – cea mai puternică asociere cu severitatea globală;
• Dorința și capacitatea de apropiere emoțională (LPFS – subdomeniul intimitate);
• Sensul de sine (LPFS – subdomeniul identitate);
• Empatia – în special abilitatea de a înțelege și aprecia experiențele altora.

Combinarea a două dintre aceste dimensiuni explica între 82% și 91% din varianța g-PDS, indicând valoarea lor centrală pentru înțelegerea gravității tulburării de personalitate.

3. Dimensiuni auto-raportate relevante

În auto-raportări, cele mai convergente dimensiuni cu scorurile din interviuri au fost:

• Percepția obiectelor interne și externe (OPD-SQ);
• Capacitatea de atașament față de obiecte interne (OPD-SQ);
• Percepția de sine (OPD-SQ);
• Durata și profunzimea relațiilor (LPFS-SR – subdomeniul intimitate).

Împreună, aceste dimensiuni auto-raportate au explicat 65% din varianța scorului g-PDS, ceea ce le face utile în evaluări rapide sau ca instrumente complementare.

4. Variabilitatea specifică metodei

Toate instrumentele de auto-raport au prezentat varianță metodologică semnificativă (>0,30), cu excepția dimensiunilor empatie și intimitate profundă din LPFS-SR și a domeniilor valori morale și agresivitate din IPO-30. Aceasta sugerează că pentru aspectele profund interpersonale, auto-evaluările pot fi mai fiabile.

Interpretare

Rezultatele confirmă că identitatea, intimitatea și mecanismele de apărare reprezintă dimensiunile centrale ale severității tulburării de personalitate. Dintre acestea, mecanismele de apărare sunt cele mai predictive, dar lipsesc din clasificările oficiale ICD și DSM, ceea ce sugerează o lacună între teorie și practica clinică.

Deficitul de empatie și dificultățile de reglare emoțională au fost de asemenea indicatori importanți, confirmând legătura dintre tulburările de personalitate și tulburările generale de mentalizare. Empatia afectată, combinată cu difuzia identității, poate conduce la relații disfuncționale și comportamente interpersonale rigide.

Modelul psihodinamic al lui Kernberg este susținut de rezultate: funcționarea defensivă (în special apărările primitive) și integrarea reprezentărilor de sine și ale celorlalți sunt esențiale pentru înțelegerea disfuncțiilor de personalitate.

Implicații clinice

Studiul sugerează că o evaluare eficientă a severității tulburării de personalitate poate fi realizată printr-o combinație de trei dimensiuni LPFS:

• Simțul de sine – coerența și limitele identitare ale individului;
• Dorința și capacitatea de apropiere – disponibilitatea pentru relații autentice;
• Empatia – înțelegerea motivațiilor și emoțiilor altora.

Aceste dimensiuni pot fi evaluate prin întrebări clinice specifice, cum ar fi: „Cum te-ai descrie ca persoană?”, „Îți este ușor să te deschizi față de ceilalți?”, sau „Îți poți da seama de ce reacționează ceilalți într-un anumit fel?”.

În plus, evaluarea mecanismelor de apărare prin instrumente precum STIPO-R poate adăuga o valoare diagnostică importantă, în special în planificarea intervențiilor psihoterapeutice psihodinamice, de mentalizare sau de tip schemă.

Concluzii

Studiul oferă o integrare empirică între conceptele ICD-11 și DSM-5, confirmând că severitatea tulburării de personalitate poate fi cuantificată pe baza câtorva dimensiuni fundamentale – identitate, intimitate, empatie și mecanisme de apărare.

Pentru practica clinică, autorii recomandă utilizarea acestor dimensiuni ca nucleu evaluativ în contexte cu timp limitat, iar pentru cercetare, dezvoltarea unor instrumente scurte multidimensionale bazate pe convergențele identificate.

În ansamblu, lucrarea susține o abordare multi-metodă și integrativă a diagnosticării tulburărilor de personalitate, orientată spre validitate empirică și utilitate clinică.