Durerea în travaliu

Modul de a percepe durerea este o reflecție a circumstanțelor emoționale, motivaționale, cognitive, sociale și culturale ale individului. Durerea din naștere este probabil cea mai severă durere experimentată de femeie.

Multe femei, mai ales nuliparele, clasifică durerea din travaliu ca fiind severă sau intolerabilă. Durerea în travaliu și naștere variază de la o femeie la alta, iar fiecare naștere a unei femei poate fi diferită. Astfel, o prezentație fetală anormală este asociată cu o durere mai severă și poate avea loc într-o naștere, dar nu și în următoarea. (2)

 
Tratamentul farmacologic al durerii a fost introdus la mijlocul secolului XIX. Aceste tehnici analgezice erau controversate, iar multe femei și medicii lor considerau că durerea în naștere era normală și necesară. Această luptă continuă și astăzi, întrucât există voci care argumentează că folosirea agenților farmacologici analgezici la parturiente este nonnecesară, nonnaturală și dăunătoare. Astfel femeile care nasc sunt tratate uneori diferit decât alți pacienți care acuză dureri. Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologistilor susține ideea că doar cererea mamei este o indicație medicală suficientă pentru anestezia în travaliu. (1)

 
Deși ameliorarea durerii în travaliu a fost corelată cu nivel înalt al satisfacției la naștere, o durere severă în timpul travaliului nu modifică experiența satisfăcătoare generală. Când sunt întrebate după naștere, mamele tind să diminueze intensitatea durerii travaliului. Totuși, controlul personal asupra deciziei anesteziei în travaliu se corelează cu o satisfacție generală maternă ridicată. Femeile trebuie sfătuite asupra tehnicilor de ameliorare a durerii în naștere, înainte de debutul travaliului, pentru a putea lua o decizie rațional, nu în momentele de stres emoțional și fizic ale nașterii. Mai mult, analgezia epidurala controlată de pacientă îi dă acesteia un control direct asupra intensității durerii, cu potențialul de a crește satisfacția maternă. (3)

Mecanismul durerii în travaliu

Durerea în travaliu este afectată de procesarea unei multitudini de factori fiziologici și psihologici. Percepția durerii variază larg. Ocazional femeia nu resimte nicio durere și naște neașteptat. La cealaltă extremă durerea travaliului a fost raportată a fi cea mai severă experimentată de o femeie.

Durerea are diferite localizări anatomice în travaliu și naștere. În primul stadiu al travaliului (de la debutul travaliului până la dilatarea completă a cervixului) durerea apare în timpul contracțiilor și este viscerală sau sub forma crampelor, cu originea în uter și cervix, fiind produsă de distensia țesuturilor și dilatare. În această fază durerea este transmisă prin nervii spinali T10-L1. Durerea poate iradia în peretele abdominal, regiunea lombosacrată, crestele iliace, regiunea gluteală și coapsele.

 
Faza de tranziție a travaliului se referă la trecerea din faza inițială (7-10 cm dilatație) în cea de-a doua a travaliului (dilatația completă). În a doua fază (de la dilatarea cervicală completă până la expulzia copilului) durerea apare prin distensia vaginului, perineului și a planșeului pelvin. În această fază durerea este transmisă prin nervii pudentali, intrând în măduva spinală prin rădăcinile nervoase S2-S4. Întinderea ligamentelor pelvine este semnul celui de-al doilea stadiu al travaliului. Această durere este caracterizată de o combinație între forma viscerală prin contracțiile uterine și întinderea cervicală și durerea somatică prin distensia vaginală și a perineului. În plus, femeia resimte presiune rectală și necesitatea de a împinge, dând naștere copilului pe măsură ce prezentația coboară pelvin.

 
Mulți factori influențează procesul nașterii și modul în care femeia resimte durerea, incluzând paritatea și felul în care travaliul este controlat. Modelul durerii, de exemplu, pare a fi diferit la nulipare față de multipare. Nuliparele acuză o durere senzorială mai severă în primul stadiu al travaliului. Poziția adoptată de femeie poate afecta de asemenea semnificativ percepția durerii. Travaliul indus pare a fi mai dureros decât cel spontan. (4)

Tratamentul farmacologic pentru durerea în travaliu

Analgezia inhalatorie

Analgezia inhalată în travaliu implică inhalarea de concentrații subanestezice a agenților anestezici în timp ce mama rămâne conștientă, iar reflexele sale laringiene protective rămân intacte. Posibilitățile analgezice inhalatorii cuprind: isoflurane, sevoflurane, tricloroetilene în aer, methoxifluran, ciclopropan, protoxid de nitrogen, nitralgin, anesoxyn și eutonal. Concentrațiile subanestezice de oxid nitric, enfluran, isofluran și methoxifluran nu diminuează semnificativ contracțiile uterine și sunt preferate din acest motiv. Doar oxidul nitric în 50% oxigen este folosit larg în analgezie în practica obstetrică modernă, deoarece este ușor de administrat, nu este ușor inflamabil, îi lipsește mirosul, nu are efecte asupra contracțiilor uterine, nu s-a raportat hipertermia malignă, are toxicitate minimă și deprimă slab sistemul cardiovascular. În plus, se elimină rapid din organismul mamei și al nou-născutului, iar femeia și-l poate administra sub supraveghere, după o instruire inițială.

 
Analgezia inhalatorie este administrată intermitent, cu întrerupere când durerea contracțiilor cedează sau continuu, prin inhalare în timpul și după contracții. Există asocieri între expunerea prelungită și pierderea fertilității, avort, naștere prematură și scăderea concentrației vitaminei B12. Alte efecte adverse posibile sunt somnolența, halucinațiile, vărsăturile, hiperventilatia și tetania la mamă și hipoxia maternă sau fetală.
Mecanismul precis de acțiune al analgeziei inhalatorii rămâne incert, dar acțiunea anestezică este legată de supresia activității reticuloendoteliale din trunchiul cerebral. Se presupune că oxidul nitric induce eliberarea de opioizi endogeni în substanța gri din creierul mijlociu. (5)

Opioidele

În majoritatea centrelor obstetrice se oferă opioide intramuscular, alături de posibilitatea analgeziei epidurale. Opioidele sunt medicamente relativ ieftine și folosite chiar de moașe în unele țări. Opioidele parenterale (intravenoase și intramusculare) folosite frecvent în travaliu sunt: petidina, morfina, nalbufina, fentanilul și mai recentul remifentanil. În toată lumea petidina este cel mai folosit opioid. Există controverse asupra efectelor materne care cuprind afectarea capacității de a lua decizii asupra îngrijirii, sedării, hipoventilatiei, hipotensiunii, prelungirii travaliului, retenției de urină, senzației de greață și vărsăturilor și a încetinirii golirii gastrice, crescând riscul de inhalare a conținutului gastric și necesitatea unui anestezic general în urgență. Dacă femeia se simte amețită sau sedată, probabil se va mobiliza și va adopta o poziție ortostatică cu prelungirea travaliului și intensificarea durerii. (7) (10)

 
Opioidele traversează placenta prin difuziune pasivă, determinând depresie respiratorie fetală și hipotermie. Se estimează că nou-născutului îi trebuie 3-6 zile pentru a elimina petidina și metabolitul sau norpetidina din sistem. S-a demonstrat că petidina afectează variabilitatea frecvenței fetale cardiace, cu accelerări și decelerări în timpul travaliului. Modificările acestea au consecințe asupra femeii, care va trebui monitorizată pentru frecvența cardiacă fetală. Alte studii au raportat efecte ale petidinei asupra nou-născutului care includ inhibarea suptului la sân și diminuarea stării de alertă. (6)

 
Fentanilul și sufentanilul sunt mai liposolubile, cu un debut mai rapid al analgeziei, o durată de acțiune mai scurtă și efecte adverse minime. Se folosește și morfina pentru analgezia regională, totuși are o solubilitate lipidică slabă, durată prelungită a analgeziei, debut lent al acțiunii și incidență mare a efectelor adverse.

 
Blocul regional cu opioizi (excepție meperidina) atinge analgezia, dar nu și anestezia chirurgicală. Acest efect vine în beneficiul pacientelor care doresc ameliorarea durerii, dar și o participare completă la experiența travaliului. Dacă manipularea chirurgicală devine necesară, anestezicele locale trebuie administrate pe cale epidurală sau spinală pentru continuarea analgeziei și a anesteziei.

Agenții non-opioizi

Non-opioidele sunt medicamente cu acțiune principală analgezică, antipiretică, sedativă și anti-inflamatorie. Nu fac tehnic parte din familia analgezicelor, dar sunt considerate analgezice în practică. Ele includ: acetaminofenul, AINS și antismodicele. Acetaminofenul și AINS pot ameliora durerea ușoară spre moderată, iar pentru durerea moderată spre severă pot fi combinate cu alte medicamente. Non-opioidele afectează unele modificări chimice care au loc atunci când țesuturile sunt lezate - inflamația. Totuși, eficacitatea acestora are o limită, iar după atingerea limitei superioare, administrarea unor doze crescute nu va ameliora în continuare durerea. Majoritatea sunt sigure, dar determină complicații când sunt administrate pentru durerea cronică, afectând mucoasa gastro-intestinală și rinichii. (7)

Blocurile nervoase cu anestezice locale

Blocul pudental și paracervical sunt cele mai efectuate blocuri nervoase anestezice în travaliu. Blocul pudental se efectuează prin injectarea anestezicului local în jurul trunchiului nervului pudental și este folosit în al doilea stadiu al sarcinii, mai ales când se instrumentează chirurgical expulzia. Blocul pudental este folosit și pentru a suplimenta analgezia epidurală.

Un bloc paracervical este efectuat prin infiltrarea anestezicului local în cervix, în 2 până la 6 locuri diferite cu o profunzime de 3-7 mm de-a lungul porțiunii vaginale a cervixului. Proximitatea nervilor față de artera uterină înseamnă că injecția paracervicală poate conduce la nivele ridicate ale anestezicului în fetus, determinând aritmii la 10 minute de la injectare. Au fost raportate și decese fetale. Ocazional injecțiile au fost făcute direct în scalpul fetal. Durata anesteziei este doar de 90 de minute, fiind necesară reinjectarea. Hematomul arterei uterine, abcesul cervical și trauma uretrală au fost raportate. Tehnica este mai rar folosită în practica contemporană fiind considerată periculoasă. (8)

 
Indicațiile cuprind:

• analgezia în stadiul al doilea al travaliului
• repararea unei episiotomii sau lacerații perineale
• instrumentația vaginală
• intervenții de chirurgie minoră asupra vaginului inferior și a perineului.

Substanțele folosite sunt lidocaina 1% cel mai frecvent, 2-cloroprocaina 2%, bupivacaina 0. 25%, prilocaina 1% sau mepivacaina 1%. Din cauza duratei scurte de acțiune 2-cloroprocaina este folosită mai rar. Avantajele substanței cuprind instalarea rapidă a acțiunii și metabolizare rapidă. (4) (9)

Tehnicile neuraxiale analgezice

Anestezia caudală

Anestezia caudală este un bloc epidural efectuat prin intrarea în spațiul caudal prin hiatusul sacral. Este punctul de acces cel mai jos în spațiul epidural și se găsește la joncțiunea dintre coccis și sacrum. Este folosit rar din cauza  complicațiilor specifice.

Analgezia spinală

Anestezia spinală este folosită pentru cezariană și situațiile specifice din travaliu. Medicația este depozitată în lichidul cefalorahidian care umple spațiul intratecal, printr-o singură injecție, folosind ace spinale.
Avantajele includ instalarea rapidă a analgeziei, potențialul unui bloc motor minim, risc minim de toxicitate sistemică, transfer minim fetal. Dozele și concentrațiile anestezicului local și amestecurilor opiacee pot fi alese pe moment în funcție de situație, cu doze mici pentru o analgezie de 1-3 ore și doze mari care produc blocuri chirurgicale pentru o cezariană.
Principala limitare este durata scurtă, fiind o tehnică cu o singură injecție. Dacă travaliul depășește durata analgeziei spinale, trebuie repetată sau urmată de anestezie sistemică. (10)

 
Agenții folosiți cel mai frecvent sunt anestezicele cu durată lungă de acțiune, opioidele lipofilice și adjuvantele precum epinefrina. Se folosesc combinații pentru un debut rapid al efectului, durata suficientă și efecte analgezice sinergiste sau aditive. Sinergia între anestezicele locale administrate spinal și opioide este cea mai potentă pentru durerea viscerală a travaliului în primul stadiu și mai puțin pe cea somatică din stadiul al doilea.
Se folosește bupivacaina cel mai adesea. Aceasta permite un bloc diferențial senzorial-motor la concentrații mici, cu analgezie, dar fără paralizie, permițând ambulația. Dozele mari cu concentrație de 0. 75% determină bloc motor și stop cardiac la paciente. Cardiotoxicitatea este un efect advers important. (8)

 
Ropivacaina este un izomer al bupivacainei și este folosită mai ales în analgezia epidurală. Ca și bupivacaina, este populară datorită blocului diferențial, însă determină efecte cardiotoxice și bloc motor mai rar decât bupivacaina. (10) (8)

 
Lidocaina este mai rar folosită astăzi ca agent principal în analgezia travaliului. Dezavantajele cuprind un bloc mai puțin diferențial, durata scurtă de acțiune și simptome neurologice. Sindromul cozii de cal la lidocaina intratecală este un efect advers sever.

 
Opioizii sunt folosiți în combinație cu bupivacaina. Fentanilul sau sufentanilul aduc un efect analgezic rapid cu durată de 90 minute. Dozele mai mari sunt asociate cu bradicardie fetală și depresie respiratorie maternă.
Când nu se așteaptă expulzia în mai puțin de 2 ore se poate administra morfina.
Morfina intratecală a fost asociată cu depresie respiratorie maternă tardivă până la 18 ore de la injecție și recurenta herpesului oral. Retenția urinară, pruritul și greața sunt semnificativ mai comune cu acest medicament decât cu fentanilul. Unii medici administrează doze mici de naloxona după naștere pentru a scădea efectele morfinei. (10)

 
Complicațiile tehnicii
Cea mai comună complicație este cefalea postdurală sau cefalea spinală, care se dezvoltă la minute până la zile după puncție. Este mai severă în ortostatism sau în șezut decât în supinație.
Hipotensiunea apare la 10-20% din cazuri, cu riscuri pentru mamă și făt. Este rezultatul vasodilatației arteriale și venoase din dermatoamele care primesc bloc senzorial. Dacă sunt anesteziate dermatoamele toracice, afectarea simpaticului cardiac încetinește frecvența cardiacă și reduce contractilitatea. Este diminuată și secreția de adrenalină din suprarenală. Ca rezultat urmează prompt șocul, mai ales la pacientele hipovolemice.

Analgezia epidurală

Tehnicile epidurale sunt frecvente și eficiente în analgezia travaliului și pentru cezariană. Epidurala implică plasarea unui cateter a demeure în spațiul epidural. Acesta poate fi folosit apoi pentru infuzia continuă epidurală a medicamentelor cu o pompă programabilă. Se permite instalarea rapidă a analgeziei, bloc motor minim, flexibilitatea pentru diferite situații clinice și durată mai lungă a efectelor comparativ cu anestezia spinală, cateterul putând fi lăsat în loc pentru ore sau zile, dacă este necesar. (8)

Analgezia epidurala controlată de pacient (PCEA)

Adesea sistemul de infuzie poate incorpora autonomia pacientului. PCEA implică o pompă programabilă să infuzeze medicația la o rată bazală constantă. Are atașat și un buton pe care se poate apăsa dacă pacienta nu se simte confortabil. Astfel pompa eliberează încă un bolus. Comparată cu analgezia intravenoasă, pacientele cu PCEA au scoruri ale durerii mai mici, nivele mai mari ale satisfacției și necesită mai puțină resuscitare neonatală.

 
Complicații
Cel mai frecvent risc asociat este secundar consecințelor blocadei simpatice sau a plasării cateterului într-o venă epidurală sau în spațiul intratecal. Hipotensiunea apare la 10% dintre paciente. (9)

Analgezia combinată spinală-epidurală

Este posibilă combinarea avantajelor analgeziei spinale (acțiune rapidă, potență crescută a opioidelor) cu durata și flexibilitatea cateterului epidural. Tehnica plasează medicamentele intratecal în același timp cu plasarea cateterului epidural. Astfel, după ce acul epidural este avansat în spațiul epidural, un ac spinal este avansat prin cel epidural în spațiul intratecal și se injectează o cantitate mică de medicament. Acul spinal se retrage și un cateter epidural poate fi introdus prin acul epidural, care rămâne în spațiul epidural. După ce cateterul se află în poziție, acul epidural se retrage. (4) (8)