Dismaturul

Ce este un copil dismatur?

Dismaturul mai poarta denumirea si de intarziat in cresterea intrauterina (I.C.I.U), malnutrit intrauterin, small for gestational age (S.G.A).

Dismaturul este copilul care la nastere are o greutate < 2.500g, neconcordanta cu VG care poate fi normala sau aproape de normal. Greutatea dismaturului trebuie sa fie cu cel putin 500g < decat greutatea corespunzatoare VG respective.

Dismaturul reprezinta intre 25-30% din nou-nascutii cu greutate mica Ia nastere si este consecinta ritmului incetinit de crestere intrauterina. In general dismaruritatea este rezultatul scaderii aportului nutritiv catre fat prin vasele uterine, placenta si cordonul ombilical.

Cauzele dismaturitatii

1. Materne

•  sindromul vasculo-renal (albuminurie > de 0,5 g/l, HTA, si cresterea in greutate a gravidei mai mult de 10 kg in 5-6 luni);
•  talia mamei < 1,5 m si in consecinta un uter mic ce constituie o „constrangere fiziologica” pentru cresterea fatului a carui potential este mult mai mare decat ii permite spatiul;
•  greutatea mamei < 40 kg - 25% din dismaturi sunt din mame cu G < 45kg; >. Varsta mamei < 20 ani;
•  subnutritia gravidei mai ales in ultimul trimestru de sarcina are o puternica influenta asupra cresterii fetale. Cercetari bazate pe dozari de ADN au demonstrat ca se produce o reducere a volumului citoplasmatic cu respectarea numarului de celule. Subnutritia surprinde organele care au diferite ritmuri de dezvoltare si ca urmare dismaturul va avea un aspect disarmonic.
In fetopatii prin infectii sau de origine genetica se constata o reducere a numarului de celule daca factorul etiologic actioneaza precoce in perioada de hiperplazie celulara si dismaturul va fi de tip armonic.
•  intoxicatiile gravidei - tabagismul si alcoolismul.
Oxidul de carbon eliberat in timpul fumatului inhiba unele enzime si scade afinitatea Hb pentru oxigen; nicotina si acidul cianhidric au actiune toxica.
•  Consumul de alcool in prima parte a sarcinii determina greutatea si talia la nastere < cu 2-4 deviatii standard si are efecte asupra dezvoltarii psihomotorii. Efectul alcoolului si fumatului in sarcina se sumeaza.
•  infectiile gravidei: urinare, genitale, respiratorii, virale ca: rujeola, rubeola, gripa, hepatita, ricketsiozele, listerioza, infectiile cu virusul citomegalic.
•  Virusul rubeolic datorita inflamatiei si sclerozei vilozitatilor placentare are o actiune inhibitoare directa asupra diviziunii celulare precum si asupra nutritiei fetale;
•  afectiuni materne inainte de sarcina: cardiopatiile, comitialitatea, hepatita, ar putea influenta dezvoltarea intrauterina a fatului;
•  afectiuni obstetricale:
•  uterine: malformatii, fibroame, avorturi repetate;
•  placentare: infarcte, hemoragii, senescenta si insuficienta placentara.

2. Fetale:

•  anomalii cromozomice;
•  infectie intrauterina;
•  gemeni monozigoti cu transfuzie feto-fetala;
•  artera ombilicala unica;
•  anomalii de insertie a cordonului pe placenta.

3. Cauze necunoscute

- 50%.

Tabloul clinic al dismaturului

Dismaturul este caracterizat ca un nou-nascut slab, lung si vioi. Dismaturul disarmonic are capui mare in contrast cu restul corpului, uneori hidrocefalie. Cei care prezinta malformatii pot avea capul mic.
Fata este mica, triunghiulara, pavilioanele urechilor normal implantate au consistenta cartilaginoasa dupa 34 saptamani de gestatie. Dismorfiile faciale sunt frecvente la dismaturii cu anomalii cromozomice.
Talia poate fi peste percentilul 10, uneori atinge percentilul 50. Talia este mica, in caz de malformatii si sarcini gemelare multiple.
Cordonul ombilical este subtire, galben-maroniu, datorita impregnarii cu meconiu.
Tegumentele sunt subtiri, uscate, fisurate si se descuameaza lambouri. Vernix caseosa este redusa.
Parul pana la 37 saptamani de gestatie este rar, aspru, zburlit.
Unghiile sunt lungi, subtiri cu striatiuni longitudinale.
Tesutul celular subcutanat este absent pe trunchi si membre.

Nucieii de osificare:
•  Beclard - al epifizei distale a femurului apare la 36 saptamani de gestatie si atinge 9-10 mm diametru la termen.
•  Tapon - al epifizei proximale a tibiei apare la 36 saptamani.

Organele genitale
•  vulva inchisa la fetite;
•  testicolii coborati in scrot la baieti
VG la nou-nascut se poate aprecia in functie de patru caractere morfologice simple: crestele plantare, nodului mamar, consistenta si conformatie ochi: vascularizatia anterioara a capsulei cristalinului. Metoda este aplicabila tuturor noilor-nascuti in primele doua zile de viata dar cu o gestatie sub 35 saptamani. Testul necesita un oftalmoscop.

Pliurile sau crestele plantei piciorului:
      •  sub 32 sapt. sunt absente;
      •  la 35-36 sapt. exista in 1/4 anterioara a plantei;
      •  intre 37-38 sapt. sunt prezente in 2/3 anterioare a plantei;
      •  la 39 sapt. apar pe toata planta.
Nodului mamar:
      •  la 32 sapt. este palpabil;
      •  la 36 sapt. are 3 mm diametru;
      •  la 37 sapt. are 4 mm diametru;
      •  intre 38-39 sapt. are 7 mm diametru.
Portiunea cartilaginoasa a urechii:
      •  pana la 34 sapt. - moale si plata;
      •  36 sapt. - mai consistenta;
      •  39 sapt. - consistenta definitiva.

Se considera ca dezvoltarea cerebrala a fatului urmeaza strict VG si ca o malnutritie fetala lasa neinfluetata dezvoltarea sistemului nervos. Hipotrofia fetala ar incepe prin deficit ponderal cu diminuarea tesutului adipos, intarziere staturala, cresterea creierului fiind cea care se continua cel mai mult timp. in conditii de malnutritie fetala are loc o redistribuire a fluxului sanguin ca urmare a eliberarii de vasopresina si o modificare a actvitatii unor organe. Redistribuirea fluxului sanguin este in favoarea inimii si a creierului care utilizeaza cea mai mare parte din glucoza. Ficatul, plamanii, splina, timusul, intestinul si pancreasul sunt mai slab irigate si au un volum mai mic.
In consecinta Saint-Anne Dargassies considera ca cel mai bun criteriu pentru aprecierea maturitatii noului-nascut este criteriul neurologic. in acest sens studiaza in cursul ultimelor luni de viata fetala, tonusul muscular si reflexele arhaice si stabileste in bza lor varsta fetala. Perfectionarea reflexelor primare se face in sens cefalo-caudal iar cresterea tonusului muscular in sens caudo-cefalic

Examenul neurologic nu trebuie facut in detaliu si complet. Exista doua cercetari mai simple si usoare care permit stabilirea varstei gestationale:
•  unghiul de flexie al piciorului pe gamba;
•  reflexul de extensie incrucisata.
Flexia pasiva a piciorului pe gamba se face complet la noul-nascut la termen, fata dorsala a piciorului poate fi adusa cu usurinta pe fata anterioara a gambei, iar unghiul format este 0°. Acest unghi este foarte deschis la prematuri:
•  intre 28-30 sapt. - 28;
•  la 37 sapt. - 15;
•  la 40 sapt. - 0.
Deci la prematur nu se poate executa complet aceasta flexie si ramane un unghi deschis intre laba piciorului si gamba. La dismatur flectarea se poate face la fel ca la nou-nascutul la termen.
Reflexul de extensie incrucisata:
•  la 28 sapt. al 3-lea timp (incrucisarea) este inexistent;
•  pana la 32 sapt. se face in larga abductie;
•  la 37 sapt. abductia este inlocuita prin extensie;
•  marea adductie (incrucisarea) nu apare decat la termen fiind caracteritica acestei varste.

Un prematur de 24 saptamani are toate cele patru membre intinse. Prematurul intre 28-30 sapt. prezinta membrele superioare intinse, iar cele inferioare in flexie.
Dismaturii au un comportament vioi iar reflexul de deglutitie este prezent de la nastere.
Secusele musculare cu mare amplitudine sunt frecvente la dismatur si se datoresc hipoglicemiei.

Particularitati ale dismaturului

Termoreglarea este mai buna la dismaturi decat la prematuri din cauza activitatii musculare mai mari si a grasimilor brune de la baza gatului si mediastin pe care le poseda si care sunt bogate in noradrenalina. Termoliza este insa mare prin suprafata cutanata mare si tesutul adipos redus.

Dismaturul prezinta un hipermetabolism fata de prematurul cu aceeasi greutate, ce a fost demonstrat prin masurarea consumului de oxigen/kg corp. Acest hipermetabolism depinde de raportul dintre masa celulara si numarul de celule, ceea ce este caracteristic celulelor cu talie mica. Metabolismul bazai al dismaturului este superior mediei de 45-60 kcal/kg/zi.

Hipotermia sub 35°C este rezultatul termolizei mari, cu toate ca dismaturul este capabil sa produca o cantitate de caldura mai mare decat prematurul de aceeasi greutate. Hipermetabolismul dismaturului deturneza o mare parte din aportul energetic de la termogeneza. Confortul termic ambiant poate reduce considerabil termoliza.

Diagnosticul diferential al dismaturului

Diagnosticul diferential al dismaturului se impune cu celelalte categorii de nou nascuti cu greutate mica la nastere. Un nou nascut cu gestatie scurta poate prezenta si intarziere in cresterea intrauterina deci este prematur si dismatur in acelas timp.

Circumstantele etiologice ca: bolile organice cronice, infectiile mamei, toxicele, orienteaza spre intarziere in cresterea intrauterina. in aceste situatii malnutritia fetala apare in prima parte a sarcinii si este de tip armonic, cu greutatea, talia si organele proportional micsorate, iar malformatiile sunt frecvente.

Evolutia si prognosticul dismaturului

Evolutia dismaturului este favorabila deoarece majoritatea factorilor etiologici par sa actioneze dupa saptamana a 34-a de sarcina, ceea ce ii confera un nivel superior de maturatie morfo-functionala.
Ritmul cresterii postnatale este in relatie cu severitatea intarzieii intrauterine. Cresterea in greutate, talie si perimetru cranian este mai accelerata decat la prematur. La aceeasi greutate la nastere, o diferenta in varsta gestationala, are drept rezultat maturizarea activitatii enzimatice si a raspunsului metabolic la aportul alimentar al nou nascutului.

Icterul fiziologic are o incidenta, intensitate si durata mai mica decat la prematur, datorita echipamentului enzimatic hepatic maturat prin gestatia mai lunga.
Sistemul nervos indica un coeficient de dezvoltare psihica pana la 7 ani de 25-61 la dismatur comparativ cu 22-23 la prematur. Totusi la dismatur s-a raportat un coeficient de inteligenta redus la varsta de 2-4 ani, dificultati scolare, intelect la limita, insomnie si dislalie. Disfunctiile sistemului nervos sunt puse pe seama tulburarilor metabolice din cursul vietii intrauterine, desi in malnutritie creierul fatului utilizeaza preferential glucoza si oxigenul.
Evolutia dismaturului din sarcina gemelara indica un ritm mai redus al cresterii la geamanul cu intarziere in cresterea intrauterina, daca factorul etiologic a actionat precoce in perioada embrionara si numarul celulelor este redus.
Apararea antinfectioasa specifica umorala prezinta o depresie la varsta de 3-8 luni a Ig G si Ig M, care a fost atribuita bipogamaglobulinemiei.

Prognosticul este dictat de prezenta malformatiilor congenitale si severitatea lor.
Morbiditatea este mare si reprezentata prin malformatii congenitale, boli cromozomiale si ale echilibrului electrolitic. Morbiditatea este agravta si de deficitul corticosteroizilor in perioada neonatala.
Prognosticul dismaturului din sarcina gemelara este mai nefavorabil la monozigoti care prezinta o incidenta mare a anomaliilor cromozornice cum sunt sindromul Turner si Klinefelter.
Prognosticul dismaturului este in general mai bun decat al prematurului deoarece este mai maturat somatic si functional. Daca factorii etiologici sunt gravi si au actionat precoce, dismaturii mor intrauterin, iar daca se nasc vii au o putere mai mare de supravietuire.

Ingrijirile dismaturului

In sala de nastere:

•  combaterea hipotermiei si hipoxiei la fel ca la prematuri;
•  temperatura de 26° C in sala de nastere;
•  dezobstruarea cailor aeriene superioare - aspirarea mucozitatilor, lichidului amniotic, meconiului;
•  sectionrea cordonului ombilical imediat - avand in vedere policitemia si utilizarea caii funiculare pentru reechilibrare metabolica;
•  examinarea clinica atenta pentru punerea in evidenta a malformatiilor congenitale.

In sectia de nou nascuti:

Se vizeaza corectarea hipotermiei, acidozei, hipoglicemiei, edemului cerebral, policitemiei si a eventualei infectii cronice intrauterine:
•  hipotermia - se plaseaza dismaturul in conditie de neutralitate termica - 32°C;
•  acidoza - un pH < 7,25 la doua ore dupa nastere se corecteaza cu solutie semimolara de bicarbonat de Na in doza de 2 mEq/kg/zi;
•  hipoglicemia - administrarea imediat dupa nastere, a solutiei de glucoza 10% cate 60 ml/kg in perfuzie. Daca in 24 ore nu s-a corectat glicemia dupa administrarea de glucoza, se indica administrarea de glucagon 0,5-2 mg/zi;
•  in edem cerebral - se administreaza manitol cate lg/kg (10 ml din solutia 10% in perfuzie endovenoasa lenta) si eventual sedare cu diazepam;
•  policitemia necesita transfuzii de plasma, cand hematocritul depaseste valoarea de 65%;
•  alimentatia - se folosesc aceleasi principii ca la prematur dar are o mai buna toleranta digestiva. Necesarul de glucide este de 18-24 g/kg/zi. Reflexul de supt si de deglutitie este prezent.