Factorul reumatoid

Factorul reumatoid a fost descoperit pentru prima dată în urmă cu aproximativ 70 de ani la pacienții cu artrită reumatoidă, o boală inflamatorie articulară, cu etiologie necunoscută și patogenie autoimună. Ulterior, aceștia au fost evidențiați și în alte boli autoimune și non-autoimune, chiar și la persoanele sănătoase.

Identificarea factorului reumatoid are importanță în diferențierea diverselor afecțiuni articulare, precum artrita reumatoidă sau sindromul Sjogren care au în general cele mai crescute titruri serice. [1]

Ce este factorul reumatoid?

Factorul reumatoid este un autoanticorp produs de sistemul imunitar împotriva fragmentul Fc al imunoglobulinei G (IgG) cu care formează complexe imune în circulație sau în lichidul sinovial. Ulterior, aceste complexe formate vor determina activarea sistemului complement cu intensificarea procesului inflamator autoimun și distrugerea structurilor proprii, ca de exemplu cartilajul articular. Există mai multe izotipuri ale factorului reumatoid: IgM, IgA și IgG care sunt detectate în special la pacienții cu artrită reumatoidă (52%), dar și la pacienții cu alte boli (5%). [1][2]

Factorul reumatoid în artrita reumatoidă

În artrita reumatoidă sistemul imun predispus genetic și în prezența factorilor de mediu își va pierde toleranța față de structurile proprii și va forma anticorpi de tipul ACPA (anticorpi anti-proteine citrulinate) și FR (factor reumatoid) care de cele mai multe ori preced debutul manifest[rilor clinice cu mai mulți ani. Trebuie înțeles faptul că acești anticorpi nu sunt implicați în inițierea artritei reumatoide, ci doar amplifică și întrețin procesul inflamator prin formarea de complexe imune, ulterior activare de complement și recrutare de celule inflamatorii la nivel sinovial cu invadarea și distrugerea cartilajului articular. [2]

La majoritatea pacienților cu artrită reumatoidă factorul reumatoid este negativ în primul an de boală, urmând să se pozitiveze odată cu agravarea simptomatologiei. Titrurile cresc semnificativ după 6-12 luni de la debut și se corelează cu activitatea bolii.

Factorul reumatoid este sintetizat în special la nivelul sinovialei articulare, prin stimularea și activarea excesivă a celulelor B. În general sunt de tip IgM, iar cele care pun cele mai mari probleme sunt imunoglobulinele de tip IgG sau IgA care se asociază cu eroziuni severe și manifestări extraarticulare importante. [1]

Nivelele serice ale factorului reumatoid sunt crescute la mai bine de 70% din cazurile cu artrită reumatoidă, iar prezența lui definește artrita reumatoidă seropozitivă. Atunci când lipsește, vorbim despre artrită reumatoidă seronegativă. Diferența dintre cele două forme este legată de severitatea mai mare, cu artrită erozivă severă și impotență funcțională importantă în cazul artritei reumatoide seropozitive. De asemenea, asociază un risc mai mare de apariție a manifestărilor extraarticulare cum ar fi: afectarea pulmonară, cardiacă, oculară, nodulii reumatoizi, vasculita, sindromul Felty (neutropenie şi splenomegalie asociate cu poliartrita reumatoidă), serozitele şi sindromul Sjogren secundar. Așadar, factorul reumatoid poate avea semnificație prognostică, titrurile mari serice indicând o formă severă de boală și cu mortalitate crescută prin apariția complicațiilor cardio-vasculare, infecțioase sau pulmonare. [2]

Cu toate acestea, detectarea factorul reumatoid nu se folosește pentru monitorizarea activității bolii și a răspunsului la tratament, chiar dacă s-a demonstrat o corelație între scăderea progresivă a nivelurilor de factor reumatoid și activitatea clinică sub tratament. [1][4]

Rolul factorului reumatoid în diagnosticul artritei reumatoide

De cele mai multe ori factorul reumatoid este corelat cu artrita reumatoidă în contextul unor titruri serice foarte mari ce pot fi detectate în sânge. Dar, detectarea lor nu este suficientă pentru stabilirea diagnosticului. Motiv pentru care, în practica medicală se recomandă decelarea atât a FR cât și a anticorpilor ACPA, deoarece combinația lor îmbunătățește precizia diagnosticului, ACPA având o sensibilitate mult mai mare pentru artita reumatoidă. Ambele investigații imunologice se încadrează în criteriile de clasificare a artritei reumatoide încă din 1987, ajutând la diagnosticarea și diferențierea bolii. Totodată, un rol important îi este atribuit anamnezei, istoricului și examenului clinic amănunțit. Decelarea factorului reumatoid în lipsa manifestărilor clinice și paraclinice este nespecifică, el putând să apară și în alte boli, precum: [1][3]

• Boli autoimune: crioglobulinemie mixtă de tip II (40-100%), sindrom Sjogren (75-90%), boală mixtă de țesut conjunctiv (50-60%), lupus eritematos sistemic (15-35%), artrită psoriazică, sclerodermie, artrită juvenilă, polidermatomiozită, vasculite sistemice si de hipersensibilizare;
• Boli pulmonare: azbestoză, silicoză, sarcoidoză, fibroză interstițială idiopatică;
• Ciroză biliară primitivă;
• Afecțiuni maligne: leucemii și limfoame cu celule B, neoplasm de colon;
• Tranzitoriu în infecții, posibil cu potențial protector:

- bacteriene: endocardită bacteriană subacută, bruceloză, tuberculoză, sifilis, mononucleoză infecțioasă;
- parazitare: trichinela, plasmodium, tripanosoma;
- virale: oreion, rubeolă, gripă, hepatită cronică activă cu virus B și C (40-50%). [1]

• Tranzitoriu după unele vaccinuri;
• Macroglobulinemia Waldenstrom - rar poate da rezultate eronate.

Nu se știe sigur cum aceste afecțiuni conduc la producerea de factor reumatoid. Se presupune că stimularea cronică, repetitivă a sistemului imunitar în prezența factorilor de mediu favorizanți, la un pacient susceptibil se poate produce un status inflamator cronic. [2][4]

Factorul reumatoid la persoanele sănătoase

• 5% la persoanele tinere, similar la cele două sexe;
• 20% la vârstnicii peste 60 de ani și la rudele pacienților cu artrită reumatoidă.

La aceste grupuri titrurile factorului reumatoid sunt scăzute sau moderate, iar atunci când cresc au risc de apariție pentru artrita reumatoidă. [1]

Recomandări pentru determinarea factorului reumatoid

• diagnosticul diferențial și prognosticul afecțiunilor inflamatorii articulare (poliartrite), în special pentru artrita reumatoidă;
• test screening util în cazul în care se suspicionează crioglobulinemia mixtă tip II și sindromul Sjogren;
• monitorizarea pacienților cu sindrom Sjogren, întrucât absența factorului reumatoid care anterior a fost decelat ca find pozitiv este sugestiv pentru evoluția sau complicația bolii cu un limfom. [2]

Metode de detectare a factorului reumatoid

• - test de aglutinare a particulelor de latex (testul latex) și a hematilor de oaie acoperite cu Ig umane (testul clasic Waaler-Rose);
• metoda RIA (Radio Immuno Assay);
• metoda ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay);
• nefelometrie laser (tehnică turbidimetrică);

Interpretarea rezultatelor

Titrurile crescute ale factorului reumatoid sunt specifice pentru artrita reumatoidă, având o sensibilitate de 60-70% și o specificitate de 50-90%. Cu toate acestea, prezența lui, chiar și în titruri mari, nu pune diagnosticul în lipsa manifestărilor clinice și paraclince caracteristice.

De asemenea, absenţa factorului reumatoid nu exclude diagnosticul de artrită reumatoidă, mai ales dacă s-a efectuat o singură determinare.

Metodele analitice uzuale sunt limitate la detecţia factorului reumatoid de tip IgM, în timp ce cei de tip IgG sau IgA sunt detectaţi numai parţial. Există doar un număr mic de pacienţi cu artrită reumatoidă care au factor reumatoid de tip IgG sau IgA fără factor reumatoid de tip IgM. De asemenea, în multe cazuri, titruri crescute de factor reumatoid IgG sau IgA se asociază cu progresia leziunilor erozive, iar manifestările extraarticulare se consideră că sunt asociate în primul rând cu factor reumatoid de tip IgA. [2][4]

Concluzie

Producerea de factori reumatoizi este secundară răspunsului imunitar la inflamație în cazul unor pacienți susceptibili, prin activare exagerată a celulelor B. S-a demonstrat că factorul reumatoid nu este specific pentru artrita reumatoidă, el putând să apară și în alte boli, chiar și la persoanele sănătoase. Ceea ce trebuie reținut este că titrurile înalte ale factorului reumatoid indică o boală mai severă și persistentă, de cele mai multe ori reprezentată de artrita reumatoidă. [1]

Nu orice pacient cu artită sau artralgie are nevoie de detectarea serologică a factorului reumatoid. Acet test trebuie făcut la indicația strictă a medicului, după efectuarea atentă a unei anamneze și a unui examen clinic care să sugereze o posibilă boală autoimună.