Fototerapia cu ultraviolete

PUVAterapia - UVA si psroraleni

Terapia prin ultraviolete sau fototerapia UV este o forma de tratament pentru anumite conditii cutanate (incluzind conditiile atopice ale pielii si vitiligo). Consta din expunerea la ultravioletele A (foarte similare cu cele produse de soare) si este eliberata printr-o lampa fluorescenta conceputa special pentru a emite UV cu aceasta frecventa. UVA este denumirea data radiatiei electromagnetice cu lungime de unda de la 320-400nm.
PUVA este un tratament prin expunere la ultraviolete A si administrare sistemica de psroralen, indicata in eczema, psoriasis, boala grefa -contra -gazda, vitiligo, sclerodermii. Terapia de lunga durata fiind asociata cu cresterea riscului de cancer de piele.

Psoralenii

Psoralenii sunt agenti chimici fotosensibilizanti descoperiti in plante. Acestia sunt cunoscuti inca din Egiptul antic dar au fost disponibili intr-o forma sintetizata chimic abia din 1970. Psoralenii sunt administrati sistemic sau pot fi aplicati direct pe piele. Acestia permit folosirea unor doze relativ mici de UVA. Cind sunt combinati cu expunerea la UVA in terapia PUVA, sunt inalt eficienti pentru ameliorarea simptomelor de psoriasis. Similar tratamentelor cu lumina UVB, motivul ramine neclar, desi cercetatorii sugereaza ca ar avea efecte asupra raspunsului imun cutanat si a ratei de regenerare a pielii.
Alegerea unei doze adecvate pentru PUVA este similara procedurii urmate cu UVB. Medicul poate alege o doza in functie de tipul de piele al pacientului. Frecvent, totusi o zona mica a pielii pacientului va fi expusa la UVA dupa ingestia de psoralen. Doza de UVA care produce roseate la 72 de ore mai tirziu, denumita doza fototoxica minima, devine doza de inceput a terapiei. Unii pacienti acuza greata si prurit dupa ingestia de compusi psoralenici. Pentru acestia terapia cu baie PUVA poate fi o optiune buna. Unii pacienti pot prezenta leziuni cutanate prin expunere la UV si risc crescut de cancer, in aceeasi maniera cum expunerea indelungata la UV solare poate determina cancer de piele.

Modul de administrare a psoralenilor:
Psoralenii pot fi administrati oral prin tablete luate cu doua ore inainte de expunerea la lumina UVA. Doza depinde de inaltimea, greutatea pacientului. Tabletele trebuie administrate dupa ce pacientul a luat o masa usoara. Este importanta protectia ochilor deoarece tabletele sensibilizeaza pielea si ochii pina la 24 de ore. Pentru a preveni riscul de a dezvolta cataracta sau keratita se vor purta ochelari speciali toata ziua. Pacientul trebuie sa evite pentru 24 de ore expunerea la soare si lampi fluorescente. Protectia nu este necesara pentru lumina filtrate de ferestrele locuintei, a calculatoarelor, luminii becurilor sau a televizoarelor.
Administrarea topica este folosita pentru a trata zonele mici de piele. Se vor aplica psoralenii sub forma de solutie, gel. Medicul va decide care mod de administrare este indicat pentru pacient. Absorbtia cremei in piele necesita 15 minute inainte de expunerea la UVA.
Pacientul se poate imbaia intr-o solutie de psoralen pentru 15 minute inainte de expunere la UVA. Solutia este indepartata de pe pielea pacientului dupa sedinta de fototerapie spalind pielea cu un sapun special.

Psoraleni -mecanism de actiune:
Psoralenii interactioneaza cu UV in epiderm formind fragmente fotosensibile ale AND. Activitatea maxima este la lungimea de unda de 325 nm avind ca efecte:
- incetinirea proliferarii keratinocitelor
- supresia reactiei cutanate imune
- afecteaza melanocitele, fibroblastele si celulele endoteliale.
Principalele efecte ale PUVA asupra pielii normale sunt inflamatia (fototoxicitatea) si melanogeneza (bronzarea). Inflamatia atinge maximul la 48 de ore dupa expunere si se mentine zile pina la luni. Afecteaza epidermul si dermul.

Efecte adverse de scurta durata:
Roseata: principalul risc pentru terapia PUVA este arsura solara, mai ales pentru persoanele cu piele alba. Roseata apare in functie de doza de PUVA. Arsura solara poate varia de la roseate pina la durere si formare de flictene.
Uscaciunea pielii: este o alta problema a fototerapiei. Pacientul poate imbunatati aspectul si conditia pielii aplicind de doua ori pe zi o crema emolienta.
Pruritul: poate fi determinat de PUVA mai ales in primele doua saptamini de terapie. Emolientele si antihistaminicele pot fi necesare pentru a fi tratat.
Eruptiile veziculare cu Herpes virus simplex: pacientii care au mai avut eruptii herpetice in antecedente pot prezenta reactivarea infectiei virale. Se va aplica crema cu protectie solara dupa fiecare sedinta pe buze pentru a preveni eruptiile.
Foliculita: formarea de mici pustule foliculare sau roseate perifoliculara minora, fara disconfort pentru pacient pot apare. Se vor aplica crèma emolienta invers sensului de crestere a firului de par pentru a ameliora conditia.
Greata: administrarea de tablete cu psoraleni poate cauza senzatie de greata la unii pacienti. Este recomandata administrarea acestora dupa ingerarea unor alimente usor digerabile.
Efectele adverse de lunga durata:
Fotoimbatrinirea: expunerea frecventa la UV poate determina modificari de fotoimbatrinire ale pielii, cum sunt lentiginoza si ridurile.
Cancerul cutanat: sedintele nenumarate (peste 200) cresc riscul de cancer cutanat. Pacientii vor fi educati asupra supravegherii modificarilor sugestive de carcinogeneza ale pielii.
Keratozele actinice: acestea sunt macule scuamoase fine, precanceroase dar care detectate la timp pot fi tratate usor.
Exista o limita a expunerilor la UV pe perioada vietii.

Indicatiile PUVA:

Psoriazisul:
Este o boala cutanata ereditara frecventa in populatie, care poate varia considerabil ca extindere si severitate. Fototerapia sau alte tratamente incercate nu sunt curative, fiind doar paliative. PUVA este rezervata de obicei pacientilor in virsta sau pentru cei a caror psoriasis este sever sau nu raspunde adecvat la forme de tratament mai conventionale, de exemplu formele de boala cu placi extinse si cu scuame groase pe trunchi sau membre. La aproximativ 90% dintre pacienti PUVA amelioreaza simptomele si poate chiar controla boala atita timp cit terapia este continuata (desi este rar recomandat). Tratamentul zonelor corpului ascunse expunerii la soare (scalp si flexurile corpului) pot sa nu raspunda satisfacator la PUVA.
Initial majoritatea pacientilor se prezinta la tratament de 2-3 ori pe saptamina. Primele expuneri vor fi scurte, sub 5 minute. Durata expunerii este gradat crescuta, in functie de raspunsul symptomatic al pacientului, pina la maxim 30 de minute pe sedinta. Putini pacienti necesita expuneri atit de lungi, cei mai multi fiind controlati prin sedinte scurte. Cei mai multi pacienti se vor ameliora dupa 12-24 de sedinte. In acest stadiu tratamentul poate fi redus la o sedinta pe saptamina sau mai putin. Chiar si fara tratament, pielea poate ramine curate pentru citeva luni. Totusi, tardiv psoriazisul se poate reactiva. Putinele cazuri care par a fi rezistente la terapia PUVA pot fi ajutate prin combinarea PUVA cu alte tratamente (creme sau tablete).

Eczema si dermatitele:
PUVA este ocazional folosita pentru cazurile severe de dermatita. Frecventa si dozajul sedintelor este similar cu cel folosit in psoriasis. Totusi, o cura de fototerapie prelungita poate fi necesara decit cele folosite in psoriasis.

Micozis fungoides:
Pentru aceasta forma rara de limfom cutanat cu celule T, PUVA este administrata de doua ori pe saptamina la inceput, folosind expuneri de scurta durata fata de psoriasis. Cind pielea este curata tratamentul se administreaza mai rar. Daca PUVA este intrerupta, uneori conditia revine.

Vitiligo:
Pacientii cu vitiligo au zone cu piele complet lipsita de pigment. PUVA poate readuce o anumita repigmentare, mai ales in vitiligo al fetei si la pacientii cu pielea mai inchisa la culoare. Rezultatele in alte zone ale corpului sunt mai putin incurajatoare. Tratamentul se administreaza de doua ori pe saptamna pentru 2 ani. Repigmentarea completa nu poate fi garantata iar recaderea este posibila.