Fototerapia cu ultraviolete

Fotofereza extracorporeala

Este o terapie imunomodulatoare prin leucofereza aprobata pentru tratamentul limfomului cutanat cu celule T din 1988. Cunoscuta si drept fotochimioterapia extracorporeala, fotofereza produce remisiunea bolii si ameliorarea supravietuirii pentru acesti pacienti. Terapia s-a dovedit utila si in tratarea altor conditii mediate de celulele T, incluzind boala grefa-contra-gazda cronica si rejectul transplantului solid de organ, scleroza sistemica si artrita reumatoida (inca in cercetare pentru ultimele doua).

Procedura:
Fotofereza extracorporeala este efectuata folosind un sistem tehnic emitator de UVA si unul de purificare a singelui tratat cu psoralen. Presupune o cale de acces sanguine si are trei stadii: leucafereza, fotoactivarea si reinfuzia. Procesul necesita 3-4 ore pentru a fi complet.
Singele pacientului este trecut prin 3 cicluri de leucafereza sau 6 cicluri, in functie de hematocritul si greutatea acestuia. La sfirsitul fiecarui ciclu, celulele rosii si plasma sunt reintroduse in circulatie. Leucocitele colectate sunt amestecate cu heparina, sare si 8-metoxipsoralen care se intercaleaza in AND-ul limfocitelor dupa expunerea la UVA si le face mai succeptibile la apoptoza cind sunt expuse la radiatia UVA. Amestecul este trecut printr-o membrana speciala si intr-o caseta inconjurata de becuri UVA pentru 180 minute, rezultind o expunere totala de 2 J/cm2 pe limfocit. Amestecul tratat este reintrodus in venele pacientului.

Mecanismul de actiune:
In ultimii 20 de ani, cercetarile efectuate au explorat mecanismul de actiune ale fotoferezei extracorporeale. Combinatia de 8-metoxipsoralen si radiatii UVA determina apoptoza (moartea) preferentiala a limfocitelor T activate, tintind celulele T patologice din limfomul cu celule T sau din alte conditii mediate de celulele T. Totusi, dat fiind tratarii unui procent mic de limfocite, se pare ca acesta nu este singur mecanism implicat.
Alte studii sugereaza ca fotofereza extracorporeala induce si diferentierea monocitelor in celule dendritice capabile de fagocitoza si procesarea antigenelor celulelor patologice T. Cind aceste celule dendritice activate sunt reinfuzate in circulatia sistemica, pot cauza un raspuns imun limfocite citotoxice-limfocite T.

Reactii adverse ale fotoforezei extracorporale:
Fotofereza extracorporeala este o procedura bine tolerata. Poate apare o hipotensiune tranzitorie la unii pacienti in timpul fazei de colectare a tratamentului, dar aceasta este asimptomatica si se remite la reinfuzia produselor de singe. Ocazional, este necesara infuzia de solutie salina pentru a mentine presiunea sanguina, iar pacientii cu terapie antihipertensiva vor intrerupe aceste medicamente pina dupa terminarea procedurii.
La 2-12 ore de la procedura, unii pacienti acuza febra moderata, accentuarea pruritului si a rosetii. La toti pacientii tratati nu s-au raportat infectii oportuniste, imunosupresie sau neoplazie asociate cu fotofereza extracorporeala. Desi 8-metoxipsoralenul este indepartat rapid din singe, nivelele ocular nu au fost masurate. Riscul de cataracta este minim daca pacientul isi protejeaza ochii folosind ochelari speciali de soare in ziua procedurii.
Terapiile UVB si PUVA pot determina bronzarea pielii, foto-onicoliza, melanonichie si bule de frictiune. Fotoimbatrinirea este un efect secundar de lunga durata, incluzind lentiginoza PUVA. Fotocarcinogeneza este dependenta de doza. Organele genitale ale barbatul trebuie protejate in timpul fiecarei sedinte de tratament datorita sensibilitatii particulare a dezvoltarii de carcinoame celulare scuamoase. Cresterea incidentei melanoamelor dupa terapia UV este controversata.

Indicatiile fotoforezei extracorporale:
Limfomul cutanat cu celule T:
Aceasta este denumirea unui grup de tulburari imunoproliferative cauzate de derivate clonale, cu localizarea cutanata a celulelor maligne T. Cea mai comuna forma a acestor tulburari este micozis fungoides si variantele sale leucemice, sindromul Sezary.

Rejectul de allogrefa:
Studiile indica eficienta acestei terapii si in tratarea rejectului acut sau cronic cardiac, pulmonar, hepatic si renal. Astfel rejectul acut de allogrefa se trateaza 2 zile consecutive, saptaminal pentru primele 2 saptamini si apoi alternativ saptaminal pina la rezolvare. Imunosupresia trebuie continuata.

Bolile autoimmune:
Fotofereza extracorporeala a fost explorata si ca terapie pentru o varietate de boli autoimmune, incluzind scleroza sistemica, diabet zaharat tip 1, pemfigus vulgar, epidermoliza buloasa cistigata, dermatita atopica si boala inflamatorie intestinala. Citeva cazuri sugereaza eficacitatea in lupusul sistemic eritematos, morfee si scleromixedem.