Glaucomul indus medicamentos

Glaucomul cuprinde un grup de boli care au in comun un nerv optic patologic caracteristic si un cimp vizual alterat alaturi de presiune intraoculara crescuta - factorul de risc principal. Aceasta presiune depinde de echilibrul dintre formarea si drenajul umorii apoase. Glaucomul poate fi clasificat in patru grupe principale; in unghi deschis, in unghi inchis, secundar si constitutional. Primele doua se refera la patofiziologia bolii.

Glaucomul indus medicamentos este o forma de glaucom secundar indus de medicamentele topice si sistemice. Cele mai frecvent implicati sunt corticosteoizii. Citeva alte medicamente precum antidepresivele, anticoagulantele, antagonistii adrenergici, medicamentele cu grupare sulf si antiepilepticele au fost raportate a produce glaucom acut in unghi inchis, mai ales la cei predispusi. Glaucomul bilateral acut este extrem de rar.

Patofiziologie si factori de risc

Exista citeva medicamente cu potentialul de a determina cresterea presiunii intraoculare, fenomen care poate interveni fie prin mecanism in unghi deschis sau in unghi inchis. Glaucomul secundar steroizilor este o forma de glaucom cu unghi deschis asociat de obicei cu folosirea topica a steroizilor, dar se poate dezvolta si la steroizii inhalati, orali, intravenosi, perioculari sau intravitros. Medicatia prescrisa pentru o varietate de conditii sistemice (depresii, alergii, boala Parkinson) poate produce dilatare pupilara si precipita un atac acut de glaucoma in unghi inchis la ochii anatomic predispusi care au unghiuri inguste.

Glaucomul cu unghi deschis

Cresterea presiunii intraoculare indusa medicamentos este mai frecventa printr-un mecanism in unghi deschis. Corticosteroizii sunt o clasa de medicamente care pot produce aceasta crestere de presiune prin acest mecanism. Nu toti pacientii care iau corticosteroizi vor dezvolta presiune ridicata. Factorii de risc cuprind glaucomul preexistent, istoric familial de glaucom, miopia mare, diabetul zaharat si istoric de boala a tesutului conjunctiv - artrita reumatoida.
In plus, numarul de persoane care raspund prin cresterea presiunii intraoculare variaza odata cu ruta de administrare. Tot mai multe persoane raspund in urma corticosteroizilor aplicati topic sau injectati intravitreal. Pentru a diminua frecventa, incidenta cresterii presiunii intraoculare este mai mica in cazul administrarii intravenoase, parenterale si inhalate. Pacientii cu terapie corticosteroida cronica pot ramine nediagnosticati suferind in timp leziuni glaucomatoase ale nervului optic.
Presiunea intraoculara creste de obicei in citeva saptamini de la inceperea terapiei. In cele mai multe cazuri aceasta scade spontan in citeva saptamini de la oprirea tratamentului. In cazuri mai rare, aceasta ramine ridicata. In plus, exista pacienti a caror conditii patologice necesita continuarea corticosteroizilor in ciuda presiunii ridicat. Acesti pacienti sunt tratati identic cu cei cu glaucom cu unghi deschis.

Glaucomul cu unghi inchis

Majoritatea categoriilor de medicamente care accepta glaucomul drept contraindicatie sau efect advers sunt acuzate a induce glaucom cu unghi inchis. Aceste medicamente vor determina un atac doar la cei cu unghiuri foarte inchise. Clasele de medicamente cu potentialul de a induce acest tip de glaucom sunt picaturile topice simpatomimetice sau anticolinergice, antidepresivele triciclice, inhibitorii monoamine oxidaza, antihistaminicele, medicamentele antiparkinson, antipsihoticele si antispasmoliticele.
Medicamentele care contin sulf pot induce glaucom in unghi inchis prin alt mecanism implicind rotatia anterioara a corpului ciliar. Tipic, unghiul de inchidere este bilateral si apare la primele doze de medicamente cu sulfonamide. Pacientii cu unghi ingust sau larg sunt potential susceptibili la aceasta reactie rara si idiosincrazica.

Semne si simptome

Incidenta acestor cazuri este necunoscuta deoarece majoritatea pacientilor nu-si fac un control oftalmologic. Acesti pacienti pot fi descoperiti in timpul unui examen de rutina oftalmologic, in timpul terapiei cu steroizi sau glaucomul poate progresa pina in punctul cind determina simptome vizuale. Pacientii care iau picaturi topice steroidiene sunt de obicei urmariti de catre un oftalmolog.
Riscul de a dezvolta glaucomul este legat de potenta si frecventa administrarii medicamentului. Persoanele cu glaucom preexistent au un potential mai mare de a dezvolta conditia. Studiile efectuate arata ca aproximativ o treime din ochii normali si peste 90% din pacientii cu glaucoma in unghi deschis raspund prin cresterea cu peste 6 mm Hg a presiunii intraoculare dupa un regim terapeutic de 4 saptamini cu dexametazona topica 0,1%. Dupa o injectie intravitreala cu triamcinolone, 50% dintre ochii nonglaucomatosi vor avea o crestere a presiunii, care poate persista pina la 6 luni dupa injectie.
Simptomele in glaucomul indus steroidian sunt putine, datorita cresterii gradate a presiunii.

Rolul agentilor psihotropici:
Din agentii antipsihotropi de pe piata, doar perphenazina si fluphenazina au fost raportate a determina glaucom. In ambele cazuri au fost atacuri de glaucom in unghi inchis. Aceste episoade sunt considerate a exprima efectul anticolinergic al acestor agenti asupra ochiului.

Rolul agentilor antidepresivi:
Amitriptilina si imipramina s-au dovedit a produce atacuri de glaucom in unghi inchis. Dintre medicamentele nontriciclice, fluoxetine si mianserina au fost documentate a fi asociate cu atacurile de glaucom in unghi inchis.

Rolul agentilor modulatori ai starii afective:
Aceasta este o clasa diferita de agenti incluzind sedative cum este diazepamul, morfina, barbituricele si stimulantele: cafeina, teofilina, amfetamina. Diazepamul a fost acuzat a determina glaucom in unghi inchis.

Tratament

In cazul picaturilor steroidiene, folosirea unui steroid cu potenta mica cum este forma fosfat a prednisolonului si a dexametazonei, rimexolunul, loteprednol etabonate, fluorometholone sau medrisone trebuie luata in considerare. Aceste medicamente cu potenta scazuta au un risc mai mic de a creste presiunea intraoculara, totusi nefiind atit de eficiente precum antiinflamatoarele. Diclofenacul sau ketorolacul sunt alte alternative care nu prezinta riscul de a creste presiunea, dar nu au nici suficienta activitate antiinflamatoare pentru a trata conditia patologica a pacientului.

In cazul in care presiunea intraoculara nu se normalizeaza dupa incetarea steroizilor sau la pacientii la care medicatia corticosteroidiana trebuie continuata, se vor folosi medicamente antiglaucom standard.
Daca etiologia este datorata medicamentelor cu sulf, presiunea intraoculara crescuta se va rezolva dupa oprirea medicatiei. Totusi, cazurile severe pot sa nu raspunda metodei simple de a intrerupe medicamentele, acestea pot raspunde administrarii intravenoase de Solu-Medrol si manitol.

Cind terapia medicala este ineficienta in scaderea presiunii intraoculare sau pacientul este intolerant la terapia medicala se indica terapia chirurgicala. La pacientii cu unghi deschis si in absenta inflamatiei oculare, trabeculoplastia cu laser argon poate fi incercata pentru a scadea presiunea. La pacientii la care terapia medicala si cea laser au esuat, tehnica chirurgicala este garantata. De obicei, trabeculotomia cu sau fara antimetaboliti intraoperatori, este principala procedura. In cazul ochilor cu neovascularizatie activa sau inflamatie, un implant pentru drenajul glaucomului poate fi utilizat ca procedura primara.