Hemoragia intracerebrala

Hemoragia intracerebrala sau stroke-ul hemoragic reprezinta aproximativ 15% din totalitatea accidentelor vasculare cerebrale (AVC) si determina o mortalitate de aproximativ 25% in primele 24 de ore de la debut.

Hemoragia cerebrala primara are o frecventa si mai mare in România, mergand spre circa 30%. AVC sunt mai frecvente la barbati decat la femei pana la varsta de 75 de ani. Dupa aceasta varsta femeile sunt mai afectate. La toate varstele, mai multe femei decat barbati decedeaza din cauza AVC. Afro-americanii si japonezii au o incidenta mai mare de AVC hemoragice decât alte rase.

Cauze

Hemoragia intracerebrala are un mecanism preponderent hipertensiv (la mai mult de 2/3 din cazuri), iar in alte situatii se constata malformatiile vasculare, discraziile sangvine, boala de vase mici, angiopatia amiloidica cerebrala sau cauze neidentificate. In seriile de pacienti mai recent studiate s-au mentionat mai des discraziile sangvine si folosirea anticoagulantelor (mai ales la pacientii aflati sub tratament anticoagulant cronic si la cei tratati prin fibrinoliza pentru IMA sau AVC ischemic acut).

Malformatiile vasculare apar indeosebi la copii si tineri intre 15 si 40 de ani si se suspecteaza in localizarea mai periferica a hemoragiei.

Pentru accidentul vascular cerebral hemoragic s-au gasit urmatorii factori de risc:

• hipertensiunea arteriala
• varsta
• sexul
• rasa
• consumarea de cocaina si alte droguri
• consumul de alcool
• administrarea cronica de anticoagulante
• alterarea tolerantei la glucoza
• fumatul, obezitatea
• inactivitatea fizica
• mortalitatea familiala prin AVC.

Hemoragia intracerebrala hipertensiva

Hipertensiunea arteriala este cea mai frecventa cauza in declansarea hemoragiei cerebrale. Reprezinta cauza a 70-80% dintre hemoragiile cerebrale.

Cele mai frecvente localizari sunt la nivelul ganglionilor bazali, cerebel si punte. Sangerarea poate fi in cantitate mica, autolimitandu-se, sau poate fi in cantitate mai mare producand efect de masa si hipertensiune intracraniana amenintatoare pentru viata.

Daca este interesat si sistemul ventricular (de obicei ventriculul IV) acesta este un semn de gravitate.

Daca hemoragia este in cantitate mica si nu necesita interventie chirurgicala, atunci cheagul se lizeaza cu timpul, intr-un interval de 1-6 luni.

Cele mai multe hemoragii cerebrale hipertensive se instaleaza in 30-60 minute pana la 24-48 ore (cele survenite in urma tratamentelor cu anticoagulante).

Manifestari clinice

Simptomatologia clinica foarte polimorfa a fost si mai este inca intens studiata in vederea unui diagnostic clinic precoce si corect, pentru a alege in timp util metoda terapeutica.

Simptomele caracteristice pentru hemoragia cerebrala sunt cefaleea, ametelile, varsaturile, imposibilitatea de a efectua mersul si ortostatismul.

Debutul simptomelor este de obicei brusc. In ordinea frecventei se intalnesc:

• greturi si varsaturi la peste 90% din cazuri
• cefaleea apare cu sediul diferit bioccipital, bifrontal, generalizata sau ipsilateral
• vertijul apare numai la jumatate din cazuri, fiind asociat cu nesiguranta in mers si statiune
• coma la debut este relativ rar intalnita, se intalneste de obicei la 15% din cazuri
• se asociaza la inceput cu dizartria caracteristica, ataxia de tip cerebelos si mai rar disfagia si sughitul

O serie de simptome premonitorii pot anunta ictusul:

• cefalee cervico-nucala perseverenta
• senzatie de slabiciune in special la nivelul membrelor inferioare
• ameteli
• senzatie de rau
• varsaturi
• neregularitati ale pulsului
• tulburari respiratorii

Tabloul clinic odata instalat poate oscila intre doi poli extremi: unele cazuri usoare pot evolua asimptomatic sau cu simptome minime cum ar fi ameteli usoare si discrete, stari de obnubilare.

O parte evolueaza la polul marii graviati cu intrarea rapida in stare de coma si desfasurarea fulminanta a simptomelor, ducand rapid la exitus. Hemoragia cerebrala masiva duce rapid la inundarea ventricolului IV, cu toate consecintele de extrema gravitate ce decurg din aceasta.

Semnele de localizare

Hemoragia intracerebrala la nivelul ganglionilor bazali determina:

• deviatia conjugata a ochilor catre hematom
• afazia (daca este interesat emisferul dominant)
• pe partea opusa hemoragiei hemipareza, pierderea sensibilitatii, hemianopsie controlaterala.

In cazul interesarii cerebelului se intalnesc:

• varsaturi
• ataxie cerebeloasa
• deviatia conjugata a ochilor spre partea hematomului
• tardiv obnubilare
• stupor
• chiar coma.

Trebuie avuta in vedere particularitatea hemoragiei cerebeloase care evolueaza adesea grav. Datorita pozitiei cerebelului si a vecinatatii acestuia cu trunchiul cerebral, interventia chirurgicala trebuie facuta de urgenta in hemoragiile intracerebrae mari. Daca nu, riscul de herniere a amigdalelor cerebeloase creste cu fiecare ora atat datorita hematomului care mareste volumul cerebelului, cat si datorita edemului care survine. Daca se intarzie interventia chirurgicala in astfel de cazuri, prognosticul este foarte prost.

Debutul hemoragiei la nivelul puntii se caracterizeaza prin:

• intrarea brutala in starea de coma
• pupile mici, reactive
• deviatia conjugata a ochilor de partea leziunii
• respiratie ataxica.

Investigatii de laborator

In cazul prezumtiei unui accident vascular cerebral, primul lucru este sa determinam daca AVC este ischemic sau hemoragic. Aceasta distinctie este critica deoarece medicamentele administrate pentru AVC ischemic pot fi amenintatoare de viata daca AVC este hemoragic.

Examenele neuroimagistice in general si CT in special ne ajuta la stabilirea acestui diagnostic diferential.

In caz de hemoragie cerebrala, primul si cel mai important test care trebuie efectuat este tomografia computerizata.

Examenul CT detecteaza si complicatii importante ale hemoragiei cerebrale, cum ar fi: efectul de masa, hidrocefalia, edemul cerebral perilezional. Pentru detectarea unui anevrism sau a unei malformatii arterio – venoase se efectueaza CT cu contrast intravenos. Desi CT a devenit destul de performant, este posibil ca anumite leziuni structurale sa nu poata fii evidentiate: hemoragiile cerebrale mici, punctiforme, hematoamele izodense cu parenchimul din jur sau disparitia fluxului cerebral datorita mortii cerebrale.

Alte investigatii: IRM, angiografia cerebrala, examene electrofiziologice clasice - ECG, glicemia, electrolitii, ureea si creatinina serica si urinara, osmolaritatea, CPK, hemoleucograma, explorarea echilibrului fluido-coagulant, VSH, VDRL.

Tratamentul hemoragiei cerebrale

Asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii

Primele masuri constau in verificarea permeabilitatii cailor aeriene superioare: verificarea cavitatii bucale, indepartarea corpilor straini sau a protezelor dentare mobile. De asemenea va fi evitata hiperventilatia, deoarece PCO2 < 28mm Hg determina vasoconstrictie excesiva si exacerbeaza ischemia.

Monitorizarea tensiunii arteriale:

Tensiunea arteriala crescuta poate provoca extinderea hematomului prin continuarea sangerarii. De aceea este foarte importanta monitorizarea TA. Societatea Americana de Stroke recomanda mentinerea unei perfuzii arteriale medii de ≤ 130 mmHg la pacientii cu hemoragie intracerebrala si istoric de hipertensiune arteriala.

Societatea Americana de Cardiologie (AHA) recomanda un tratament cu antihipertensive intravenoase pentru pacientii cu TA medie ≥ 130 mmHg, pana la o valoare a TA medii de aproximativ 90 mmHg. Cele mai utilizate hipotensoare sunt:

• Labetololul (antagonis α 1, β 1, β 2), 10 mg in bolus i.v. in 10 minute, pana la doza maxima de 80 mg
• Esmolol (antagonist β 1), 0,5 mg/Kg in bolus, apoi 50 – 300 μg/Kg/min.

Hipertensiunea intracraniana

HIC poate cauza hernierea amigdalelor cerebeloase si secundar ischemie prin compresiunea vaselor cerebrale. Tratamentul HIC severe este critica pentru un prognostic bun.

In cazul pacientilor cu stupor sau coma care prezinta semne acute de herniere sunt:

• capul ridicat la 300
• administrarea de Manitol 20% 1-1,5 g/Kg (ritm rapid)
• hiperventilatie cu mentinerea PCO2 = 28 – 32 mmHg

Terapia hemostatica

Pot fi utilizate:

• rFVIIa = factor VII activat recombinat (NOVOSEVEN), 20-80 mg/Kg
• acid aminocaproic

In cazul pacientilor la care hemoragia a intervenit pe fondul consumului cronic de anticoagulante, se poate administra:

• concentrat de complex protrombinic
• concentrat de factori II, VII, IX, X

Pozitionarea pacientului

Pacientul se pozitioneaza cu capul la 300 fata de planul patului pentru scaderea presiunii intracraniene si reducerea riscului de pneumonie de ventilatie in cazul utilizarii ventilatiei mecanice.

Hidratarea

Se administreaza solutii izotone: ser fiziologic 0,9% 1 ml/Kg/ora. Serul fiziologic de 0,45% si serul glucozat nu se administreaza deoarece pot exacerba edemul cerebral. In general solutiile glucozate pot agrava leziunile cerebrale.

Terapia anticonvulsivanta

Crizele convulsive precoce se trateaza cu Lorazepam (0,05-0,1 mg/Kg), urmate de doze de incarcare administrate i.v. cu Fenitoin 15-20 mg/Kg sau acid valproic 15-45 mg/Kg. Se vor monitoriza EEG toti pacientii comatosi si se va trata eventualul status epileptic cu Midazolam incepand cu doze de 0,2 mg/Kg/ora.

Tratamentul antitermic

Temperatura mai mare de 38°C trebuie combatuta rapid la toti pacientii, deoarece in acest caz se pot exacerba leziunile neuronale. Se pot utiliza:

• antitermice medicamentoase ca paracetamol
• sisteme de racire de suprafata

Nutritia

La pacientii in stare critica se initiaza alimentatia enterala in primele 48 de ore.

Profilaxia trombozei venoase profunde

Se recomanda administrarea de mici doze de heparina (500U x2) subcutanat.

Managementul presiunii intracerebrale

• decompresia chirurgicala.

Daca hemoragia este suficient de mica incat sa nu determine decat simptome minime, interventia chirurgicala nu este necesara. Daca sangerarea este masiva si starea pacientului se inrautateste rapid, este necesara interventia chirurgicala pentru indepartarea hematomului si scaderea presiunii intracraniene.

• optimizarea presiunii de perfuzie cerebrala

Daca PPC scade sub 70 mmHg se administreaza vasopresoare ca Dopamina 5-30 μg/Kg/min sau fenilefrina 2-10 μg/Kg/min.
Daca PPC > 120 mmHg se administreaza labetolol sau nicardipina i.v.

Tratamentul chirurgical

Hematoamele cerebrale cu un diametru mai mare de 3 cm beneficiaza de tratament chirurgical de urgenta. Cele cu diametru intre 1-3 cm sunt urmarite cu atentie, iar daca apar semne de afectare a constientei se intervine chirurgical.

Ingrijirea ulterioara a pacientului

Este foarte importanta ingrijirea ulterioara a pacientului care a suferit o hemoragie intracerebrala.

Se vor lua urmatoarele masuri:

• monitorizarea tulburarilor respiratorii si ventilatia adecvata pentru prevenirea aspiratiei, infectiilor si hipercapniei – inlaturarea protezelor dentare, sonda oro-faringiana de marime potrivita, aspirarea secretiilor bucale si nazofaringiene sau endotraheale
• monitorizarea si tratamentul corect al variatiilor tensionale
• verificarea frecventa a statusului neurologic
• monitorizarea continua a statusului cardio-vascular
• aportul nutritiv se face in primele zile pe cale intravenoasa, apoi se poate adapta o sonda nazo-gastrica in situatia in care pacientul este comatos
• anumiti pacienti pot necesita monitorizarea PIC
• se mentine igiena corporala, se intoarce bolnavul la fiecare 3-4 ore, se previn escarele de decubit
• pentru evitarea tulburarilor urologice se recomanda cateter cu trei cai, din care una cu irigatie continua cu acid acetic 0,25% pentru acidifierea urinii si evitarea litiazei vezicale, dar care se va clampa pentru 3-4 ore pentru asigurarea unei bune tonicitati vezicale
• la pacientii in stare de coma, leziunile oculare se vor preveni prin instilarea de metilceluloza, 1-2 picaturi in fiecare ochi
• pentru starea de agitatie se recomanda Lorazepam 1-2 mg/12 ore sau se poate da Haloperidol 1-5 mg/12 ore intramuscular