Hemoroizii interni — tratamentele, în funcție de gradul lor

Ce sunt hemoroizii interni și de ce contează gradul

Hemoroizii sunt structuri vasculare normale ale canalului anal — plexuri de vene și țesut conjunctiv care ajută la continența fecalelor. Devin patologici când se măresc, prolapsează sau sângerează. Hemoroizii interni se formează deasupra liniei dințate (dentate) a canalului anal, acolo unde mucoasa rectală nu are receptori de durere — de aceea, în formele necomplicate, nu dor. Sângerarea (sânge roșu aprins pe hârtie sau în vasul de toaletă) și senzația de prolaps sunt simptomele dominante.^[1]

Clasificarea Goligher, adoptată universal, împarte hemoroizii interni în patru grade în funcție de comportamentul la efort și posibilitatea de reducere:^[2]

• Gradul I: hemoroizii proemină în lumenul canalului anal la efort, dar nu prolapsează în afara anusului. Sângerează adesea.
• Gradul II: prolapsează la defecație, dar se reduc spontan (reintră singuri după scaun).
• Gradul III: prolapsează la defecație sau la efort și necesită reducere manuală (pacientul îi împinge cu degetul).
• Gradul IV: prolaps permanent, ireductibil sau cu risc de strangulare.

Această graduare nu este academică — ea dictează direct tratamentul ales. Un grad I se tratează prin proceduri injectabile în cabinet; un grad IV necesită, de regulă, operație. Orice salt de decizie (operație la grad I sau injecție la grad IV) reprezintă o eroare de conduită terapeutică.

Tratamentul conservator: baza pentru orice grad

Indiferent de grad, tratamentul de primă linie include măsuri care reduc presiunea în plexurile hemoroidale și ameliorează simptomele. Nu vindecă hemoroizii existenți, dar previn agravarea și pregătesc pacientul pentru proceduri.^[1]

Măsuri igieno-dietetice

• Fibre alimentare și hidratare: scopul este un scaun moale, format, care nu necesită efort. Se recomandă 25-35 g fibre/zi (leguminoase, fructe, tărâțe de ovăz) și minimum 1,5-2 litri de apă. Suplimentele de psyllium reduc sângerarea la 50% din pacienți în studii controlate.
• Băile de șezut: apă caldă (40°C) timp de 10-15 minute, de 2-3 ori pe zi, relaxează sfincterul anal și reduc edemul. Nu au efect curativ, dar ameliorează disconfortul semnificativ.
• Evitarea efortului prelungit la toaletă: timpul petrecut pe toaletă nu trebuie să depășească 5 minute — presiunea crescută prelungită este un factor major de agravare.
• Unguente și supozitoare topice: preparatele cu hidrocortizon sau lidocaină reduc pruritul și senzația de arsură, dar nu tratează cauza. Se folosesc pe termen scurt (max. 7-10 zile pentru corticosteroizi).

Dacă după 4-6 săptămâni de tratament conservator simptomele persistă sau se agravează, se trece la proceduri ambulatorii sau chirurgicale, în funcție de grad.

Scleroterapia — pentru gradul I și pacienții cu risc

Scleroterapia (injecția sclerozantă) este cea mai veche procedură pentru hemoroizi interni, cu utilizare documentată din secolul XIX. Constă în injectarea unei soluții sclerozante (cel mai frecvent fenol 5% în ulei de migdale sau sulfat de tetradecil) în submucoasa deasupra hemoroidului, la nivelul piciorului vascular. Substanța provoacă fibroză locală, obliterează vasele și fixează mucoasa de planurile profunde, prevenind prolapsul.^[2]

Procedura durează 2-5 minute, nu necesită anestezie (injecția este deasupra liniei dințate, acolo unde nu există receptori de durere), se face în cabinet și pacientul pleacă imediat. Poate fi repetată la 4-6 săptămâni.

Indicații și eficiență

• Hemoroizi interni gradul I cu sângerare persistentă
• Hemoroizi interni gradul II mici sau cu sângerare predominantă (fără prolaps semnificativ)
• Pacienți sub tratament anticoagulant sau antiagregant — scleroterapia are risc de sângerare postprocedurală mai mic decât ligatura elastică
• Pacienți la care ligatura este contraindicată (fibroză perianală anterioară, boli inflamatorii intestinale active)

Eficiență: controlează sângerarea la 70-80% din cazurile de grad I-II pe termen scurt; recurența la 5 ani este mai frecventă decât după ligatură elastică. Un studiu recent (2024) publicat în Journal of Clinical Medicine a arătat că scleroterapia endoscopică asistată de capă (cap-assisted endoscopic sclerotherapy) îmbunătățește vizualizarea și precizia injecției, cu rate de succes superioare față de scleroterapia standard pentru hemoroizii interni de grad I-II.^[3]

Complicații posibile: durere la injectare dacă este prea aproape de linia dințată, bacteriemie tranzitorie (profilaxie antibiotică la pacienți valvulari), abces perirectal rar (<0,1%).

Ligatura elastică — procedura de referință pentru gradele II și III

Ligatura elastică (rubber band ligation, RBL) este procedura ambulatorie cu cea mai bună rată de succes pe termen lung pentru hemoroizii interni de grad II și III. Tehnica, introdusă de Barron în 1963, constă în plasarea unui inel de cauciuc la baza hemoroidului, deasupra liniei dințate. Inelul strangulează pediculul vascular — hemoroidul se necrozează și cade în 5-10 zile, lăsând o cicatrice care fixează mucoasa.^[2]

Se poate face cu anoscop și aparat de ligatură mecanică sau aspirativă. Per ședință se ligaturează 1-3 hemoroizi (maxim 2-3 pentru a evita durerea); dacă sunt mai mulți, se planifică sesiuni succesive la 4-6 săptămâni. Procedura durează 5-10 minute, nu necesită anestezie, iar pacientul poate pleca singur acasă.

Eficiență și contraindicații

Eficiență: Rata de succes la 1 an este de 80-90% pentru simptomele de tip sângerare și prolaps. Pe termen lung (5 ani), rata de recurență este de 25-35%, mai mică decât după scleroterapie, dar mai mare decât după hemoroidectomie. Avantajul față de chirurgie: durere minimă postprocedurală și revenire imediată la activitate.^[2]

Ce simte pacientul după: senzație de presiune și disconfort în primele 24-48 de ore (tratate cu antialgice simple — paracetamol, AINS), o ușoară sângerare la căderea escherei (zilele 7-10) — normală și autolimitată. O sângerare abundentă sau durere severă impune consult urgent.

Contraindicații:

• Tratament anticoagulant sau antiagregant (risc de sângerare la căderea inelului — se discută individualizat cu medicul care prescrie anticoagulantul)
• Imunosupresie severă (risc de sepsis perirectal — complicație rară dar gravă)
• Boli inflamatorii intestinale active (boala Crohn perianală — risc de fistulă)
• Hemoroizi externi asociați semnificativi (nu pot fi tratați prin ligatură — necesită chirurgie)

Complicații: durere (3-5% din cazuri, dacă inelul este prea jos față de linia dințată), sângerare tardivă (1-2%), foarte rar — sepsis perirectal (<0,5%), o urgență medicală care se manifestă prin durere severă, febră și retenție urinară la câteva zile după procedură.

Proceduri intermediare: DG-HAL, THD și hemoroidoplastia laser

Între ligatura elastică și hemoroidectomia clasică există o categorie de tehnici mai puțin invazive, indicate în special la gradul III și la pacienți care refuză chirurgia tradițională sau au contraindicații pentru aceasta.

DG-HAL / THD (dezarticularea hemoroidală ghidată Doppler)

Tehnica implică un anoscop cu sondă Doppler integrată care localizează ramurile arteriale terminale ale arterei rectale superioare. Acestea sunt ligate (sutură absorbabilă) pentru a reduce fluxul de sânge spre hemoroizi. Dacă există prolaps, se adaugă mucopexia — plicaturarea mucoasei prolabate (rectopexia hemoroidală).^[2]

Avantajul principal este durerea postoperatorie semnificativ mai mică față de hemoroidectomia excizională. Dezavantajul: rata de recurență la 5 ani este mai mare. Un studiu din 2023, publicat în Lasers in Medical Science, a comparat dezarticularea hemoroidală laser cu tehnicile clasice și a confirmat că dezarticularea reduce fluxul eficient, dar rata de recurență a prolapsului la grad III rămâne superioară față de hemoroidectomie la monitorizare de 3 ani.^[4]

Hemoroidoplastia laser (LHP)

O fibră laser (de obicei diodă 1470 nm) este introdusă în interiorul hemoroidului și coagulează țesutul de la interior spre exterior, reducând volumul plexului vascular. Nu excizează tisular — hemoroidul se resoarbe progresiv în 4-6 săptămâni. O revizuire sistematică din 2026 publicată în American Surgeon a comparat hemoroidoplastia laser cu hemoroidectomia excizională și a concluzionat că laserul oferă o recuperare mai rapidă și mai puțină durere imediată, dar hemoroidectomia clasică prezintă o durabilitate superioară pe termen lung — compromisul între recuperare și durabilitate este real și trebuie discutat cu pacientul.^[5]

Hemoroidectomia — standardul de aur pentru formele severe

Hemoroidectomia excizională rămâne tratamentul cu cea mai mică rată de recurență pe termen lung și singura opțiune cu eficiență dovedită consistentă pentru gradul IV și pentru gradul III refractar la proceduri ambulatorii.^[1]

Tehnici și recuperare

Există două tehnici principale:

• Milligan-Morgan (deschisă): excizarea hemoroizilor cu lăsarea plăgilor deschise (cicatrizare secundară). Mai frecventă în Europa.
• Ferguson (închisă): excizare cu suturarea plăgilor. Mai frecventă în SUA. Recuperare ușor mai rapidă, risc similar de complicații.

Se efectuează sub anestezie generală, spinală sau locală cu sedare, de obicei în spitalizare de o zi. Un bloc de nerv pudendal administrat intraoperator reduce semnificativ consumul de analgezice postoperatorii — o meta-analiză din 2023 publicată în Frontiers in Medicine pe baza a 6 studii RCT a arătat că blocul pudendal scade necesarul de opioide postoperatorii cu 40-50% și reduce durata spitalizării.^[6]

Recuperarea după hemoroidectomie este mai dificilă decât după proceduri ambulatorii:

• Durerea postoperatorie este semnificativă în primele 7-14 zile — necesită analgezice regulate (paracetamol + AINS + uneori opioide pe termen scurt)
• Băi de șezut de 3 ori pe zi, înainte și după scaun
• Dieta bogată în fibre din prima zi, laxative ușoare pentru a evita constipația
• Revenirea la activitate normală la 2-4 săptămâni în medie; la muncă sedentară, la 7-10 zile
• Cicatrizarea completă: 4-8 săptămâni

Complicații posibile: retenție urinară acută (10-20%, mai frecventă la bărbați), sângerare postoperatorie (2-5%), stenoza anală tardivă dacă s-a excizat excesiv (1-2%), foarte rar — incontinența la gaze sau materii fecale (0,5%, mai ales dacă sfincterul intern a fost lezat). Un coloproctolog cu experiență reduce semnificativ riscul acestor complicații.

Hemoroidopexia cu stapler (Longo) — o alternativă care rezecă un inel de mucoasă deasupra hemoroizilor, reducând prolapsul și fluxul arterial. Are durere postoperatorie mai mică decât hemoroidectomia clasică, dar rata de recurență a prolapsului la grad III-IV este mai mare. Nu mai este tehnica de primă alegere în ghidurile actuale din cauza complicațiilor specifice rare dar grave (perforație, fistulă rectovaginală).^[2]

Ghid practic: ce tratament se potrivește fiecărui grad

Tabelul de mai jos sintetizează abordarea standard, cu mențiunea că decizia finală aparține medicului specialist, care ia în calcul și factorii individuali (vârstă, comorbidități, anticoagulare, preferința pacientului):^[1][2]

• Gradul I: tratament conservator (fibre + hidratare + topice) → dacă sângerarea persistă: scleroterapie. Ligatura elastică este o alternativă validă chiar și la grad I refractar.
• Gradul II: ligatura elastică — procedura de elecție, cu rata de succes 80-90%. Scleroterapia — alternativă la pacienți anticoagulați sau cu hemoroizi mici. Tratament conservator ca adjuvant obligatoriu.
• Gradul III: ligatura elastică — prima opțiune pentru forme ușor-moderate; dacă eșuează sau hemoroizii sunt mari → DG-HAL/THD sau hemoroidectomie. Hemoroidoplastia laser — opțiune intermediară cu recuperare mai ușoară.
• Gradul IV: hemoroidectomie excizională — tratamentul de elecție. Tehnicile ambulatorii nu controlează prolapsul ireductibil. Excepție: pacienți cu risc chirurgical înalt — abordare paliativă conservatoare.

Factori speciali care influențează alegerea tratamentului

Anticoagulante și antiagregante: ligatura elastică are risc de sângerare tardivă de 1-2% în populația generală, dar acest risc crește la pacienții sub anticoagulare. Dacă nu se poate întrerupe anticoagulantul, scleroterapia este alternativa preferată. Decizia de întrerupere temporară a anticoagulării se ia împreună cu cardiologul sau hematologul.

Sarcina: hemoroizii apar sau se agravează frecvent în trimestrul III și după naștere. Măsurile conservative sunt obligatorii în sarcină; scleroterapia și ligatura se evită. Majoritatea cazurilor se ameliorează spontan la 6-8 săptămâni postpartum — dacă nu, se reevaluează.

Boala inflamatorie intestinală: la pacienții cu boala Crohn, orice procedură perianală (inclusiv ligatura) are risc de vindecare deficitară și fistulă. Tratamentul chirurgical se amână pe cât posibil și se coordonează cu gastroenterologul.

Mai mulți hemoroizi concomitent: dacă toți trei hemoroizii principali (anterior stâng, posterior drept, anterior drept) sunt simptomatici, ligatura se face în sesiuni separate (câte 1-2 per ședință) pentru a evita durerea și edemul intens. Hemoroidectomia poate trata toți trei dintr-o singură intervenție.

O revizuire narativă din 2025 publicată în Pharmacy evidențiază că abordarea farmacologică (tonice venoase — diosmina, hesperidina, troxerutina) are un rol adjuvant dovedit: reduce edemul și frecvența episoadelor de sângerare, mai ales în perioadele de exacerbare, dar nu înlocuiește tratamentul procedural la gradele II-IV.^[7]

Când să mergi urgent la medic

Hemoroizii sunt o cauză frecventă de sângerare rectală, dar nu singura. Orice sângerare rectală la o persoană de peste 45 de ani sau cu antecedente familiale de cancer colorectal necesită colonoscopie pentru excluderea cauzelor maligne — chiar dacă aspectul sângerării pare tipic hemoroidal. Nu amâna această investigație pe motiv că „ai hemoroizi vechi".^[1]

Mergi de urgență la medic dacă:

• Durere anală severă, bruscă, însoțită de febră și stare generală alterată (semne de sepsis perirectal sau tromboza hemoroidului intern)
• Sângerare rectală abundentă (nu urme pe hârtie, ci sânge care curge)
• Prolaps ireductibil dureros (hemoroid de grad IV cu risc de strangulare — urgență chirurgicală)
• Durere severă la 3-5 zile după o ligatură elastică (posibil sepsis — urgență rară, dar gravă)

În afara urgențelor, consultul de proctologie se recomandă ori de câte ori simptomele nu se ameliorează în 4-6 săptămâni de tratament conservator sau revin după o procedură ambulatorie.

Concluzii

Hemoroizii interni nu se tratează uniform — gradul dictează opțiunea. La gradul I, scleroterapia sau tratamentul conservator sunt suficiente în majoritatea cazurilor. Gradul II și III ușor răspund bine la ligatura elastică, procedura ambulatorie cu cel mai bun echilibru eficiență-recuperare. Gradul III refractar și gradul IV rămân în teritoriul chirurgical, unde hemoroidectomia excizională oferă cea mai mică recurență pe termen lung, cu prețul unei recuperări mai dificile. Tehnicile noi (laser, DG-HAL) nu înlocuiesc chirurgia clasică în formele severe — reduc durerea postoperatorie, dar nu durabilitatea. Tratamentul conservator (fibre, hidratare, igiena defecației) nu vindecă, dar previne agravarea și este adjuvant obligatoriu indiferent de tratamentul ales.