Hipoglicemia la nou-născut

Hipoglicemia la nou-născut

Hipoglicemia la nou-născut

Glucoza este principala sursă de energie pentru făt È™i nou-născut. FuncÈ›ionarea creierului acestuia depinde aproape în totalitate de glucoză È™i până la 90% din cantitatea totală de glucoză este folosită de creier.

Hipoglicemia neonatală este definită de un nivel plasmatic al glucozei sub 30mg/dL (1, 65 mmol/L) în primele 24 de ore de viață È™i sub 45 mg/dL (2, 5 mmol/L) după acest interval de timp.

IncidenÈ›a hipoglicemiei neonatale este între 1, 3 È™i 3 nou-născuÈ›i la 1000 de naÈ™teri.

Hipoglicemia neonatală este cea mai frecventă afecÈ›iune metabolică a nou-născuÈ›ilor. Mecanismele de reglare ale concentraÈ›iei de glucoză sunt încetinite la naÈ™tere. Acesta este motivul pentru susceptibilitatea nou-năcutului la hipoglicemie atunci când creÈ™te necesarul de glucoză sau când rezervele endogene sau exogene de glucoză sunt limitate. (1), (2)

Cauze și factori de risc

Înainte de naÈ™tere, copilul primeÈ™te glucoză de la mamă prin intermediul placentei. După naÈ™tere, nou-născutul primeÈ™te glucoză prin laptele matern sau prin intermediul formulei de lapte utilizate ori o produce hepatic.

Etiologia hipoglicemiei neonatale include:

 

Posibile cauze ale hipoglicemiei neonatale sunt :

Lipsa substratului necesar, care apare în următoarele situaÅ£ii:

  • retard de creÈ™tere intrauterină;
  • intoleranÈ›a la fructoză;
  • glicogenoza hepatică;
  • prematuritate;
  • post prelungit fără administrarea de glucoză intravenos.


Hiperinsulinemia, care apare în următoarele situaÅ£ii:

  • la nou-năcuÈ›ii mamelor diabetice;
  • eritroblastoză fetală;
  • sindrom Beckwith-Wiedemann (copii macrosomi, defecte ale peretelui abdominal, macroglosie, visceromegalie È™i hipoglicemie);
  • hiperplazie de celule insulare pancreatice;
  • cateter arterial ombilical înalt;
  • exsangvinotransfuzie;
  • administrarea de agenÈ›i tocolitici beta-mimetici mamei;
  • oprirea bruscă a perfuziei cu glucoză.


Alte afecțiuni endocrine care pot determina hipoglicemie neonatală sunt:


Utilizarea crescută a glucozei în condiÅ£ii de:

  • frig;
  • sepsis;
  • efort respirator crescut;
  • asfixie perinatală.


Alte cauze de hipoglicemie neontală sunt:

  • policitemia;
  • malformaÈ›iile cardiace congenitale;
  • anomalii ale sistemului nervos central.


Factorii care predispun la hipoglicemie tranzitorie sunt de obicei legaÈ›i de condiÈ›ii sau evenimente din timpul naÈ™terii, de exemplu, sunt la risc copiii mamelor care au primit dextroză intravenos È™i ai celor care au primit agenÈ›i hipoglicemianÈ›i pe parcursul sarcinii. Copiii mamelor diabetice secretă de obicei mai multă insulină pentru a se acomoda la niveluri crescute ale glicemiei în viaÈ›a prenatală.

Nou-născuÈ›ii prematuri È™i cei mici pentru vârsta gestaÈ›ională au rezerve mai mici de glicogen È™i grăsimi față de nou-născuÈ›ii la termen. Asfixia la naÈ™tere È™i stresul perinatal cresc riscul hiperinsulinismului în perioada perinatală din cauza utilizării metabolismului anaerob pentru a menÈ›ine concentraÈ›ia sangvină de glucoză.

AfecÈ›iunile congenitale ca sindromul Beckwith-Wiedemann, sindromul Turner sau sindromul Costello au fost corelate cu hiperinsulininemia È™i respectiv cu hipoglicemia. AceÈ™ti pacienÈ›i pot avea hipoglicemie de lungă durată (de la câteva zile la câteva săptămâni). (2), (3), (4), (5)

Anatomie și fiziologie

ConcentraÈ›ii sangvine scăzute ale glucozei (chiar până la 30mg/dL) sunt frecvente la nou-născuÈ›ii sănătoÈ™i în primele 2 ore de viață. Această perioadă este considerată ca fiind o etapă normală în adaptarea la viaÈ›a postnatală. Majoritatea nou-născuÈ›ilor compensează această hipoglicemie „fiziologică” prin utilizarea corpilor cetonici sintetizaÈ›i din grăsime.

Hipoglicemia neonatală cu semnificaÈ›ie clinică reflectă un dezechilibru între aportul de glucoză È™i utilizarea acesteia. (6)

Semne și simptome

Semnele È™i simptomele hipoglicemiei neonatale, atunci când sunt prezente, sunt nespecifice. Acestea pot fi împărÈ›ite în neurogene (rezultate din percepÈ›ia modificărilor fiziologice determinate de descărcările sistemului nervos simpatic determinate de hipoglicemie) È™i neuroglicopenice (rezultate din afectarea cerebrală cauzată de lipsa glucozei).

În cazul nou-născuÈ›ilor, semnele neurogene includ:


Semnele neuroglicopenice
sunt:

  • letargie;
  • iritabilitate;
  • dificultăți de hrănire;
  • cianoza;
  • tahipnee;
  • episoade de apnee;
  • È›ipăt slab sau È›ipăt ascuÈ›it;
  • slăbiciune musculară;
  • plafonarea privirii;
  • buze crăpate;
  • crize convulsive.


Aceste semne și simptome se suprapun cu simptomele de sepsis sau alte afecțiuni. De aceea, se recomandă screening-ul bebelușilor la risc pentru hipoglicemie.

Prima testare a glicemiei ar trebui să fie realizată în primele 2 ore de viață. (7)

 

Diagnostic

Diagnosticul clinic

În primele 2 zile de viață, nou-născuÈ›ii cu hipoglicemie pot fi asimptomatici sau pot avea simptome de severitate mai mică sau mai mare, până la afectarea sistemului nervos central sau la nivel cardio-pulmonar.


Vor fi evaluați nou-născuții la risc:

  • cu greutate mai mare de 4 kg sau mai mică de 2 kg;
  • mari pentru vârsta gestaÈ›ională (situaÈ›i deasupra percentilei 90) sau nou-născuÈ›ii mici pentru vârsta gestaÈ›ională (situaÈ›i sub percentila 10) È™i nou-născuÈ›ii cu restricÈ›ie de creÈ™tere intrauterină;
  • nou-născuÈ›ii mamelor dependente de insulină/cu diabet gestaÈ›ional;
  • vârsta gestaÈ›ională sub 37 săptămâni;
  • se suspectează sepsis, mame la care se suspectează corioamniotita;
  • simptome sugestive de hipoglicemie: tremor, tahipnee, hipotonie, dificultăți de hrănire, apnee, instabilitatea temperaturii, convulsii, letargie;
  • hipoxie perinatală, hepatomegalie, defecte de linie mediană, microcefalie, gigantism, macroglosie, hemihipetrofie;
  • cei ale căror mame au primit tratament cu terbutalina, beta-blocanÈ›i, antidiabetice orale. (1)

Diagnosticul paraclinic

Diagnosticul paraclinic al hipoglicemiei se bazează pe dozarea glicemiei prin:

  • teste rapide, care au un grad destul de mare de variabilitate (în special la valori mici ale glicemiei) fără a oferi un rezultat suficient de exact;
  • dozarea glucozei plasmatice în cadrul unul laborator.


Nu este pozibilă definirea unei valori exacte a glicemiei care să fie adaptată tuturor scenariilor posibile. Hipoglicemia clinică este definită ca fiind acea concentrație a glucozei suficient de scăzută pentru a determina simptome și/sau semne de afectare neurologică centrală.

Pentru nou-născuÈ›ii la risc, la care nu se suspectează o afecÈ›iune hipoglicemiantă congenitală, scopul tratamentului este de a menÈ›ine concentraÈ›ia de glucoză >50mg/dL în primele 48 de ore de viață, iar pentru nou-născuÈ›ii la care se suspectează o afecÈ›iune hipoglicemiantă congenitală scopul tratamentului este de a menÈ›ine concentraÈ›ia plasmatică a glucozei >70mg/dL. (7)

Diagnosticul diferential poate fi făcut cu:

  • hiperinsulinism;
  • boala cu stocare de glicogen tip 1;
  • È™oc septic;
  • sindrom de hipervâscozitate (20% dintre nou-născuÈ›ii cu hematocrit de 65% prezintă hipoglicemie);
  • hipoglicemia indusă medicamentos - de insulină, antidiabetice orale sau toxine – rară la sugari È™i practic inexistentă la nou-născuÈ›i;
  • consumul matern de alcool, propanolol sau salicilaÈ›i poate inhiba gluconeogeneza la mamă È™i făt, determinând hipoglicemie neonatală;
  • defecte ale transportorilor de glucoză (de exemplu GLUT-1);
  • hipopituitarism;
  • deficitul de cortisol;
  • deficit izolat de hormon de creÈ™tere. (8)


Tratament

Pentru managementul hipoglicemiei neonatale există mai multe opÈ›iuni de tratament. Alegerea corectă a resurselor poate fi dificilă în contextul în care diagnosticul cauzei subiacente hipoglicemiei poate dura săptămâni. Pe parcursul perioadei de diagnosticare este important ca perioadele de hipoglicemie să fie reduse la minim pentru a preveni potenÈ›ialele efecte adverse neurologice.

Hiperinsulinismul este principala cauză de hipoglicemie tranzitorie, persistentă sau permanentă, motiv pentru care administrarea Dextrozei cu scopul normalizării glicemiei este cea mai indicată abordare iniÈ›ială. 

Glucagonul, secretat endogen de celulele pancreatice α în condiÈ›ii de hipoglicemie poate fi administrat exogen, injectabil. Administrarea de Glucagon s-a dovedit eficientă în unitățile de terapie intensivă neonatală, în special la nou-născuÈ›ii la termen È™i prematuri care nu prezintă hipeinsulinism. Cu toate acestea, administrarea de Glucagon exogen este marcată de efecte adverse, ca hiponatremia severă.

Administrarea glucocorticoizilor în tratamentul acut al hipoglicemiei este controversată, iar datele care să susÈ›ină adminstrarea lor se rezumă la prezentări de caz izolate.

Diazoxidul este un derivat de benzothiazină care funcÈ›ionează ca deschizător al unor canale pentru potasiu prezente la nivelul celulelor β pancreatice, inhibând secreÈ›ia de insulină. Cel mai frecvent efect advers al administrării de Diazoxid este hipertrichoza (creÈ™terea anormală de păr pe față).

Octeotridul este utilizat la pacienÈ›ii care nu răspund la administrarea de Diazoxid. Un alt medicament care poate fi utilizat în cazul eÈ™ecului tratamentului cu Diazoxid este Nifedipina, dar există puÈ›ine prezentări de caz publicate în acest sens.

În cazul in care terapia medicamentoasă eÈ™uează poate fi abordat tratamentul chirurgical constând în pancreatectomie totală sau subtotală. (1), (5)


Cum va evolua boala

Conform ghidurilor actuale, până la 30% dintre nou-născuÈ›i sunt consideraÈ›i ca fiind la risc pentru a dezvolta hipoglicemie neonatală, 15% sunt diagnosticaÈ›i cu hipoglicemie neonatală È™i aproximativ 10% necesită monitorizare È™i tratament într-o unitate de terapie intensivă neonatală.

Posibile sechele ale hipoglicemiei sunt:

  • afectare neurologică până la retard;
  • convulsii recurente;
  • întârzieri în dezvoltare;
  • tulburări de personalitate;
  • afecÈ›iuni cardio-vasculare;
  • hiperinsulinismul congenital – nu există remisie completă, dar severitatea acestuia se poate diminua în timp.

 

În cazul pacienÈ›ilor care suferă de hiperinsulinism congenital, managementul pe termen lung poate include dietă, evitarea perioadelor de post prelungit, încurajarea activității fizice È™i monitorizare pe termen lung.


Un studiu publicat în The New England Journal of Medicine (McKinlay. et al) în octombrie 2015 a investigat relaÈ›ia dintre durata, frecvenÈ›a si severitatea hipoglicemiei în perioada neonatală È™i dezvoltarea neuropsihică a acestor copii în jurul vârstei de doi ani. Acest studiu a concluzionat că expunerea la concentraÈ›ii scăzute ale glicemiei în perioada neonatală nu a fost asociată cu afectarea dezvoltării la vârsta de 2 ani. În schimb, s-a observat că expunerea la niveluri crescute ale glicemiei după tratamentul hipoglicemiei poate fi asociată cu afectare neurosenzorială. (1), (10)

Important de reținut

  • Semnele È™i simptomele hipoglicemiei neonatale sunt nespecifice.
  • Hipoglicemia neonatală este cea mai frecventă afecÈ›iune metabolică a nou-născuÈ›ilor.
  • ConcentraÈ›ii sangvine scăzute ale glucozei sunt frecvente la nou-născuÈ›ii sănătoÈ™i în primele 2 ore de viață.
  • Diagnosticul paraclinic al hipoglicemiei se bazează pe dozarea glicemiei.
  • Sechelele neurologice includ retard mintal, convulsii, întârzieri în dezvoltare È™i tulburări de personalitate.
  • Alegerea corectă a tratamentului poate fi dificilă.

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
  • Nu e normal la nou-născut
  • Criza de hipoglicemie la diabetici - primul ajutor
  • Evaluarea nou-născutului
  • Forumul ROmedic - întrebări È™i răspunsuri medicale:
    Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
      intră pe forum